tag:blogger.com,1999:blog-53480308065055746052024-03-08T19:32:44.753+07:00Lifelong LearningTulisan apapun yang semoga masih bisa di-recycle, diambil baiknya dan dibuang buruknya :)Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.comBlogger46125tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-80459706424776010862011-06-11T14:54:00.002+07:002011-06-11T14:54:59.467+07:00Skor Apgar<!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--"/> <m:smallFrac m:val="off"/> <m:dispDef/> <m:lMargin m:val="0"/> <m:rMargin m:val="0"/> <m:defJc m:val="centerGroup"/> <m:wrapIndent m:val="1440"/> <m:intLim m:val="subSup"/> <m:naryLim m:val="undOvr"/> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
table.MsoTableGrid
{mso-style-name:"Table Grid";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-priority:59;
mso-style-unhide:no;
border:solid black 1.0pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-border-insideh:.5pt solid black;
mso-border-insideh-themecolor:text1;
mso-border-insidev:.5pt solid black;
mso-border-insidev-themecolor:text1;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> <br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1;"></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Skor Apgar merupakan kriteria klinis untuk menentukan keadaan bayi baru lahir. Kriteria ini berguna karena berhubungan erat dengan perubahan keseimbangan asam-basa pada bayi. Di samping itu dapat pula memberikan gambaran beratnya perubahan kardiovaskular yang ditemukan. Penilaian secara Apgar ini juga mempunyai hubungan yang bermakna dengan mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Cara ini dianggap paling ideal dan telah banyak digunakan dimana-mana. Patokan klinis yang dinilai ialah: (1) menghitung frekuensi jantung, (2) melihat usaha bernafas, (3) menilai tonus otot, (4) menilai refleks rangsangan, (5) memperhatikan warna kulit. Setiap kriteria diberi angka tertentu, dan biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Skor Apgar satu menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor Apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal</span> (Hassan dan Alatas, 1985).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Tabel Skor Apgar (Hassan dan Alatas, 1985)</div><table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184;"><tbody>
<tr style="height: 23.65pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;"> <td style="border: solid black 1.0pt; height: 23.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" width="140"> <div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Tanda</b></div></td> <td style="border-left: none; border: solid black 1.0pt; height: 23.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" width="104"> <div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">0</b></div></td> <td style="border-left: none; border: solid black 1.0pt; height: 23.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" width="198"> <div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">1</b></div></td> <td style="border-left: none; border: solid black 1.0pt; height: 23.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" width="196"> <div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">2</b></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;"> <td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Frekuensi jantung</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" valign="top" width="104"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tidak ada</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" valign="top" width="198"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><100/menit</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" valign="top" width="196"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">>100/menit</div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;"> <td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Usaha bernafas</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" valign="top" width="104"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tidak ada</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" valign="top" width="198"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Lambat, tidak teratur</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" valign="top" width="196"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Menangis kuat</div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;"> <td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tonus otot</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" valign="top" width="104"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Lumpuh </div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" valign="top" width="198"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Ekstremitas fleksi sedikit</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" valign="top" width="196"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Gerakan aktif</div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;"> <td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Refleks</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" valign="top" width="104"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tidak ada</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" valign="top" width="198"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Gerakan sedikit</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" valign="top" width="196"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Menangis</div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5; mso-yfti-lastrow: yes;"> <td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 104.65pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Warna </div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 77.95pt;" valign="top" width="104"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Biru/pucat</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 148.85pt;" valign="top" width="198"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tubuh kemerahan, ekstremitas biru</div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 147.35pt;" valign="top" width="196"> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">Tubuh dan ekstremitas kemerahan</div></td> </tr>
</tbody></table><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;">Pada bayi dengan asfiksia berat, untuk mempersingkat waktu, penilaian dilakukan secara cepat dengan (1) menghitung frekuensi jantung dengan cara meraba xifisternum atau a. umbilicalis dan menentukan apakah jumlahnya lebih atau kurang dari 100/menit, (2) menilai tonus otot apakah baik/buruk, (3) melihat warna kulit (Hassan dan Alatas, 1985).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam (Hassan dan Alatas, 1985).:</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>‘Vigorous baby’. Skor Apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>‘Mild-moderate asphyxia’ (asfiksia sedang). Skor Apgar 4-6. Pada pemeriksaan fisis akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>(a) Asfiksia berat. Skor Apgar 0-3. Pada pemeriksaan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>fisis ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify;">(b) Asfiksia berat dengan henti jantung. Henti jantung ialah keadaan (1) bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, (2) bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisis lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">diambil dari:</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Hassan R., Alatas H. 1985. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak</i>. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. pp: 1076-7</div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-25505785356197853652011-05-10T20:34:00.000+07:002011-05-10T20:34:44.629+07:00Kedaruratan Medik: Syok Anafilaktik<!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--"/> <m:smallFrac m:val="off"/> <m:dispDef/> <m:lMargin m:val="0"/> <m:rMargin m:val="0"/> <m:defJc m:val="centerGroup"/> <m:wrapIndent m:val="1440"/> <m:intLim m:val="subSup"/> <m:naryLim m:val="undOvr"/> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-left:17.85pt;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
text-align:justify;
text-indent:-17.85pt;
line-height:150%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
table.LightShading1
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-tstyle-rowband-size:1;
mso-tstyle-colband-size:1;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
border-top:solid black 1.0pt;
mso-border-top-themecolor:text1;
border-left:none;
border-bottom:solid black 1.0pt;
mso-border-bottom-themecolor:text1;
border-right:none;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";
mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
color:black;
mso-themecolor:text1;
mso-themeshade:191;}
table.LightShading1FirstRow
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:first-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-top-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
line-height:normal;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShading1LastRow
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:last-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-top-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
line-height:normal;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShading1FirstCol
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:first-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShading1LastCol
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:last-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShading1OddColumn
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:odd-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-shading:silver;
mso-tstyle-shading-themecolor:text1;
mso-tstyle-shading-themetint:63;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;}
table.LightShading1OddRow
{mso-style-name:"Light Shading1";
mso-table-condition:odd-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-shading:silver;
mso-tstyle-shading-themecolor:text1;
mso-tstyle-shading-themetint:63;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;}
table.LightShading
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-tstyle-rowband-size:1;
mso-tstyle-colband-size:1;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
border-top:solid black 1.0pt;
mso-border-top-themecolor:text1;
border-left:none;
border-bottom:solid black 1.0pt;
mso-border-bottom-themecolor:text1;
border-right:none;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-left:17.85pt;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
text-align:justify;
text-indent:-17.85pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
color:black;
mso-themecolor:text1;
mso-themeshade:191;}
table.LightShadingFirstRow
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:first-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-top-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
line-height:normal;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShadingLastRow
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:last-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-top-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black;
mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-bottom:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
line-height:normal;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShadingFirstCol
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:first-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShadingLastCol
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:last-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-ansi-font-weight:bold;
mso-bidi-font-weight:bold;}
table.LightShadingOddColumn
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:odd-column;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-shading:silver;
mso-tstyle-shading-themecolor:text1;
mso-tstyle-shading-themetint:63;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;}
table.LightShadingOddRow
{mso-style-name:"Light Shading";
mso-table-condition:odd-row;
mso-style-priority:60;
mso-style-unhide:no;
mso-tstyle-shading:silver;
mso-tstyle-shading-themecolor:text1;
mso-tstyle-shading-themetint:63;
mso-tstyle-border-left:cell-none;
mso-tstyle-border-right:cell-none;
mso-tstyle-border-insideh:cell-none;
mso-tstyle-border-insidev:cell-none;}
</style> <![endif]--> <br />
<div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">KEDARURATAN MEDIK: SYOK ANAFILAKTIK</span></b></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">SKENARIO</span></b></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Skenario I</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"> : </span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Nyeri Tenggorokan, Pingsan?</span></b></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Seorang laki-laki umur 20 th datang ke praktek dokter umum, untuk berobat radang tenggorokan.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Riwayat Penyakit Sekarang:</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">5 hari sebelum periksa penderita merasakan nyeri tenggorokan. Penderita minum obat antiflu tablet dan tablet hisap beli dari apotik tanpa resep, nyeri tenggorokannya tidak berkurang.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kemudian datang ke praktek dokter umum, didiagnosa radang tenggorokan akut, mendapat terapi <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>antibiotik injeksi, golongan penicillin yang dilakukan oleh perawat atas perintah dokter yang memeriksa.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">10 menit kemudian penderita mengeluh mual, kemudian muntah, sesak nafas, keringat dingin, kemudian jatuh pingsan.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Hasil pemeriksaan sementara:</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l11 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kesadaran sopor</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l11 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Nafas sesak, RR: 32 - 36x/ menit, cepat dan dangkal, suara nafas ngorok</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l11 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Tekanan darah 60 mmHg palpasi</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l11 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Nadi 140x/menit, kecil, keringat dingin.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: -.75pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Resusitasi Gawat Daruratnya:</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Penderita segera ditelentangkan, posisi syok, jalan nafas dibebaskan dengan chin lift, nafas masih spontan. Diberikan injeksi adrenalin 0,3 mg/subcutan, sambil di observasi bagaimana respon hemodinamiknya. Setelah 5 menit diberikan injeksi adrenalin k2-2 dengan dosis 0,5 mg/intramuskuler.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l2 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-family: Symbol; font-size: 10.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-bidi-font-size: 11.0pt; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Penderita tampak diam, tidak ada reaksi dengan tepukan maupun rangsang nyeri. Dokter menentukan penderita mengalami henti nafas dan henti jantung, siap dilakukan Resusitasi jantung paru otak. Sambil menghubungi UGD terdekat.</span></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">TINJAUAN PUSTAKA</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"></span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level2 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">SYOK</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Definisi</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 49.65pt; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel (Purwadianto dan Sampurna, 2000).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 49.65pt; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Klasifikasi</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Secara klinis, syok dibagi atas dua golongan besar (Purwadianto dan Sampurna, 2000):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 1.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Syok Hipovolemik, yaitu syok dengan volume plasma berkurang.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level3 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kehilangan plasama keluar tubuh, yaitu perdarahan gastroenteritis, renal (diabetes melitus,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>diabetes insipidus), kulit (luka bakar, keringat berlebihan). </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level3 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kehilangan cairan didalam ruang tubuh, yaitu patah tulang panggul atau iga, asites, ileus obstruktif, hemotoraaks, hemoperitoneum.</span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 1.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Syok Normovolemik, yaitu syok dengan volume plasma normal.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level4 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kardiogenik (koroner/non koroner), yaitu infark jantung, payah jantung, aritmi.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level4 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Obstruksi aliran darah, yaitu emboli paru<i style="mso-bidi-font-style: normal;">, tension pneumothorax</i>, tamponade jantung, aneurisma aorta <i style="mso-bidi-font-style: normal;">dissecans</i>, intrakardiak (milksoma <i style="mso-bidi-font-style: normal;">ball-valve thrombus</i>).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level4 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Neurogenik, yaitu trauma/nyeri hebat (dislokasi sendi panggul, diatasi serviks uteri yang terlampau cepat, tarikan pada funikulus spermatikus, kandung empedu atau kardia lambung), obat-obatan (anestetik, barbiturat, fenotiazin), hipotensi ortostatik, lesi sumsum tulang.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level4 lfo2; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Lain-lain, seperti infeksi/sepsis (syok septik), anafilaktik, kegagalan endokrin (miksedema, Addison), anoksi. </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Gejala dan Tanda</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Secara umum didapatkan gambaran kegagalan perfusi jaringan yang terjadi melalui<br />
salah satu mekanisme dibawah ini </span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">(Purwadianto dan Sampurna, 2000)</span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l10 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Berkurangnya volume sirkulasi (syok hipovolemik). </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l10 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Kegagalan daya pompa jantung (syok kardiogenik). </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l10 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Perubahan resistensi pembuluh darah perifer - penurunan tonus vasomotor (syok anafilaktik, neurogenik dan kegagalan endokrin) atau peninggalan resistensi (syok septik, obstruksi aliran darah).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Gejala yang tampak pada keadaan syok pada berbagai sistem organ </span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">(Purwadianto dan Sampurna, 2000):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Sistem jantung dan pembuluh darah:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Hipotensi, sitolik < 90 mm Hg atau turun ≥ 30 mHg dari semula. </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Takikardi, denyut nadi > 100/menit, kecil, lemah/tak teraba.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Penurunan aliran darah koroner </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Penurunan aliran darah kulit, sianotik, dingin dan basah; pengisian kapiler yang lambat.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Sistem saluran napas:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Hiperventilasi akibat anoksi jaringan, penurunan venous serta peninggian <i style="mso-bidi-font-style: normal;">physiological dead space</i> dalam paru.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Sistem saraf pusat:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Akibat hipoksi terjadi peninggian permeabilitas kapiler yang menyebabkan edema serebri dengan gejala penurunan kesadaran.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Sistem saluran kemih:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Oliguri (diuresis <30 ml/jam), dapat berlanjut mejadi anuri, uremi akibat payah ginjal akut.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Perubahan biokimiawi; terutama pada syok yang lama dan berat.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Asidosis metabolik akibat anoksi jaringan dan gangguan fungsi ginjal.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Hiponatremi dan hiperkalemi .</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Hiperglikemi.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span class="notranslate"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan empat stadium syok; pembagian ini terutama berlaku untuk syok hipovelemik dan berhubungan dengan jumlah plasma yang hilang </span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">(Purwadianto dan Sampurna, 2000):</span></div><div align="center"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="LightShading1" style="background: none repeat scroll 0% 0% white; border-collapse: collapse; border: medium none; margin-left: 21.35pt; width: 513px;"><tbody>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: -1;"> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 105.05pt;" valign="top" width="140"> <div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 5; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Stadium</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 102.6pt;" valign="top" width="137"> <div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 1; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Plasma yang hilang</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 177.0pt;" valign="top" width="236"> <div align="center" class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 1; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Gejala</span></b></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 0;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 105.05pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; mso-yfti-cnfc: 68; text-indent: -14.15pt;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Presyok</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(compensated)</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 102.6pt;" valign="top" width="137"> <div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">10-15%</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">± 750 ml</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 177.0pt;" valign="top" width="236"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Pusing, takikardi ringan, sistolik 90-100 mmHg</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 105.05pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; mso-yfti-cnfc: 4; text-indent: -14.15pt;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Ringan</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(compensated)</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 102.6pt;" valign="top" width="137"> <div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">20-25%</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">1000-1200 ml</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 177.0pt;" valign="top" width="236"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Gelisah, keringat dingin, haus, dieresis berkurang, takikardi >100/menit, sistolik 80-90 mmHg</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 105.05pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; mso-yfti-cnfc: 68; text-indent: -14.15pt;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Sedang<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(reversibel)</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 102.6pt;" valign="top" width="137"> <div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">30-35%</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">1500-1750 ml</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 177.0pt;" valign="top" width="236"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Gelisah, pucat, dingin, oliguri, takikardi >100/menit, sistolik 70-80 mmHg</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3; mso-yfti-lastrow: yes;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 105.05pt;" valign="top" width="140"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 17.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level2 lfo1; mso-yfti-cnfc: 4; text-indent: -14.15pt;"><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Berat </span></b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(ireversibel)</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 102.6pt;" valign="top" width="137"> <div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">35-50%</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">1750-2250 ml</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 177.0pt;" valign="top" width="236"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 1.7pt; mso-add-space: auto;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Pucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah, takikardi/tak teraba lagi, sistolik 0-40 mmHg</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level2 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">B.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">SYOK ANAFILAKTIK</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Anafilaksis merupakan bentuk terberat dari reaksi obat, yang dapat berupa reaksi anafilaktik dan reaksi anafilaktoid. Reaksi anafilaktik adalah gejala yang timbul melalui reaksi alergen dan antibodi. Sedangkan reaksi anafilaktoid tidak melalui reaksi imunologik, namun karena gejala dan pengobatannya tidak dapat dibedakan, maka reaksi anafilaktoid juga disebut sebagai anafilaksis (Rengganis et al., 2007).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi klinik dari anafilaksis yang ditandai dengan adanya hipotensi yang nyata dan kolaps sirkulasi darah. Anafilaksis yang berat dapat pula terjadi tanpa hipotensi, dimana obstruksi saluran napas menjadi gejala utamanya. Kematian karena anafilaksis sebesar dua pertiganya disebabkan oleh obstruksi saluran napas (terutama pada usia muda) dan sisanya oleh kolaps kardiovaskular (terutama usia lanjut) (Rengganis et al., 2007).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Ciri khas anafilaksis yang pertama adalah gejala yang timbul beberapa detik hingga beberapa menit setelah terpajan alergen atau faktor pencetus non alergen seperti zat kimia, obat, atau kegiatan jasmani. Ciri kedua, anafilaksis merupakan reaksi sistemik sehingga melibatkan multiorgan yang gejalanya timbul serentak atau hampir serentak (Rengganis et al., 2007).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Syok anafilaktik biasanya terjadi setelah penyuntikan serum atau obat terhadap penderita yang sensitif; selain tanda-tanda syok terdapat juga spasme bronkioli yang menyebabkan asfiksi dan sianosis. Juga sering didahului dengan rasa nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria dan edema wajah, dan mual-mual </span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">(Purwadianto dan Sampurna, 2000).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Mekanisme dan Penyebab Anafilaksis Karena Obat</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Melalui mekanisme IgE dan non IgE, serta berbagai penyebab selain obat, seperti makanan, kegiatan jasmani, sengatan tawon, faktor fisis seperti udara panas, air dingin, bahkan sebagian tidak diketahui. Mekanisme dan obat pencetus anafilaksis <span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(Rengganis et al., 2007)</span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Anafilaktik (melalui IgE)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Antibiotik (penisilin, sefalosporin)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Enzim (kemopapain, tripsin)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">Protein manusia (insulin, vasopressin, serum)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Anafilaktoid (tidak melalui IgE)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Zat penglepas histamine secara langsung</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 63.8pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Obat (opiat, vankomisin, kurare)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 63.8pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 63.8pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Obat lain (dekstran, fluoresens)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Aktivasi komplemen</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 67.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Protein manusia (immunoglobulin dan produk darah lainnya)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 67.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Bahan dialisis</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Modulasi metabolisme asam arachidonat</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 67.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Asan asetilsalisilat</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 67.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Antiinflamasi nonsteroid</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Manifestasi Klinis Alergi Obat</b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Manifestasi klinis alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi imunologis Gell dan Coombs (tipe I sampai dengan IV) (Djauzi et al., 2007):</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Tipe I (Hipersensitivitas Tipe Cepat)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Manifestasi klinis yang terjadi merupakan efek mediator kimia akibat reaksi antigen dengan IgE yang telah terbentuk, yang menyebabkan kontraksi otot polos, meningkatnya permeabilitas kapiler, serta hipersekresi kelenjar mukus. 1) Kejang bronkus gejalanya berupa sesak, kadang disertai juga kejang laring. Bila disertai edema laring menjadi keadaan gawat karena pasien tidak dapat atau sulit bernapas, 2) Urtikaria, 3) Angiodema, 4) Pingsan dan hipotensi. Renjatan anafilaktik dapat terjadi beberapa menit setelah suntikan seperti penisilin (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Manifestasi klinis renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Reaksi mengenai beberapa organ dan bersifat membahayakan, dengan penyebab yang tersering adalah penisilin (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Pada tipe I ini terjadi beberapa fase, yaitu: a) Fase sensitisasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE. b) Fase aktivasi, yang terjadi karena paparan ulang antigen spesifik. Akibat aktivasi ini sel mast/basofil mengeluarkan kandungan yang berbentuk granul yang dapat menimbulkan reaksi. c) Fase efektor, yaitu fase terjadinya respon imun yang kompleks akibat penglepasan mediator (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Tipe II</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Reaksi hipersensitivitas tipe II atau reaksi sitotoksik terjadi akibat pembentukan IgM/IgG oleh pajanan antigen, yang kemudian dapat mengaktifkan sel-sel yang memiliki reseptornya (FcgR). Ikatan antigen-antibodi juga dapat mengaktivasi komplemen melalui reseptor komplemen (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Manifestasi klinis reaksi tipe II umumnya berupa kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, dan granulositopenia. Nefritis interstisial dapat juga merupakan reaksi alergi tipe ini (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Tipe III</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Reaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi bilaa kompleks ini mengendap pada jaringan. Antibodi yang berperan adalah IgM dan IgG. Kompleks ini mengaktifkan pertahanan tubuh dengan penglepasan komplemen (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Manifestasi klinis reaksi tipe III dapat berupa: 1) Urtikaria, angiodema, eritema, makulopapula, eritema multiforme, dan lain-lain. Gejala tersebut sering disertai dengan pruritus. 2) Demam, 3) Kelainan sendi, artralgia, dan efusi sendi, 4) Limfadenopati, 5) Lain-lain (Djauzi et al., 2007):</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Kejang perut, mual</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Neuritis optik</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Glomerulonefritis</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Sindrom lupus eritematosus sistemik</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Gejala vaskulitis lain</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Gejala timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala dapat timbul dalam 1-5 hari (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Tipe IV</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Reaksi tipe IV atau disebut Delayed Type Hypersensitivity (DTH) juga dikenal sebagai Cell Mediated Immunity (reaksi imun seluler). Pada reaksi ini tidak ada peranan antibodi, yang berperan adalah respon sel T yang telah disensitisasi oleh antigen tertentu (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Berbagai jenis DTH (Delayed Type Hypersensitivity): 1) Cutaneous Basophil Hypersensitivity, 2) Hipersensitivitas kontak, 3) Reaksi tuberculin, 4) Reaksi granuloma (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-tab-count: 2;"> </span>Manifestasi klinis reaksi tipe IV dapat berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk, infiltrate paru, dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksi ini yaitu nitrofurantoin, Nefritis interstisial, ensefalomyelitis, dan hepatitis juga dapat merupakan manifestasi reaksi obat. Kadang gejala baru timbul bertahun-tahun setelah sensitisasi. Contohnya pemakaian obat topikal. Bila pasien telah sensitif, gejala dapat timbul 18-24 jam setelah obat dioleskan (Djauzi et al., 2007).</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Diagnosis</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang timbul, dapat ringan seperti pruritus, urtikaria, sampai gagal napas atau syok anafilaktik yang mematikan. Terkadang gejala anafilaksis yang berat seperti syok atau gagal napas dapat langsung muncul tanpa tanda-tanda awal </span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">(Rengganis et al., 2007).</span><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Gejala dan tanda anafilaksis berdasarkan organ sasaran dikelompokkan sebagai berikut (Rengganis et al., 2007):</span></div><div align="center"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="LightShading" style="background: none repeat scroll 0% 0% white; border-collapse: collapse; border: medium none; margin-left: 25.5pt; width: 558px;"><tbody>
<tr style="height: 27.5pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: -1;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid black 1.0pt; height: 27.5pt; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor: text1; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" width="151"> <div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 5; text-align: center;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Sistem</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid black 1.0pt; height: 27.5pt; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor: text1; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" width="406"> <div align="center" class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 1; text-align: center;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Gejala dan Tanda</span></b></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 0;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Umum</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-bidi-font-weight: bold; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Prodromal</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Lesu, lemah, rasa tak enak, rasa tak enak di dada dan perut, rasa gatal di hidung dan palatum.</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Pernapasan</span></b></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-bidi-font-weight: bold; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Hidung</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-bidi-font-weight: bold; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Laring</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-bidi-font-weight: bold; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Lidah</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-bidi-font-weight: bold; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Bronkus</span></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Hidung gatal, bersin, dan tersumbat.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Edema</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Batuk, sesak, mengi, spasme</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Kardiovaskuler</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardi, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG: gelombang T datar, terbalik, atau tanda-tanda infark miokard.</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Gastrointestinal </span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi.</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Kulit</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Urtika, angiodema, di bibir, muka, atau ekstremitas.</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 4; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Mata</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Gatal, lakrimasi</span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6; mso-yfti-lastrow: yes;"> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 4.0cm;" valign="top" width="151"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 68; text-align: justify;"><b><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Susunan saraf pusat</span></b></div></td> <td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border: none; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 304.75pt;" valign="top" width="406"> <div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; mso-yfti-cnfc: 64; text-align: justify;"><span style="color: black; mso-themecolor: text1; mso-themeshade: 191;">Gelisah, kejang</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Penatalaksanaan</span></b><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"> </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Hentikan kontak dengan alergen.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Perhatikan tanda vital dan jalan napas; bila perlu dilakukan resusitasi dan pemberian oksigen.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Epinefrin 1/1000, 0,5-1 ml subkutan/intramuscular, daapat diulang 5-10 menit kemudian.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">-<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Dapat diberikan pula antihistamin berupa difenhidramin 10-20 mg intravena, kortikosteroid berupa hidrokortison<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>100-250 mg intravena lambat (dalam 30 detik), dan aminofilin 250-500 mg intravena lambat, bila spasme bronkioli nyata (Purwadianto dan Sampurna, 2000).</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 32.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level2 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">C.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">PENISILIN</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Penisilin merupakan antibiotik golongan betalaktam, dengan mekanisme menghambat sintesis mukopeptida yang diperlukan untuk pembentukan dinding sel bakteri. Beberapa penisilin akan berkurang aktivitas antimikrobanya dalam suasana asam sehingga penisilin kelompok ini harus diberikan secara parenteral (Istiantoro dan Gan, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Efek Samping</span></b></div><div class="MsoNormal" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Reaksi alergi merupakan bentuk efek samping tersering yang dijumpai pada golongan penisilin G khususnya merupakan salah satu obat yang tersering menimbulkan reaksi alergi. Terjadinya reaksi alergi didahului oleh adanya sensitisasi. Namun mereka yang belum pernah diobati dengan penisilin dapat juga mengalami reaksi alergi. Dalam hal ini diduga sensitisasi terjadi akibat pencemaran lingkungan oleh penisilin (misalnya makanan asal hewan atau jamur) (Istiantoro dan Gan, 2007).</span><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level2 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">D.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";">xx</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Tahoma; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: -35.3pt;">Djauzi S., Sundaru H., Mahdi D., Sukmana N. 2007. Alergi Obat. <span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Dalam</span>: <span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span lang="IN" style="mso-bidi-font-family: "Times New Roman";"> </span><span style="mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">Pp: 251-4</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-indent: -35.3pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Istiantoro Y.H. dan Gan V.H.S. 2007. Penisilin, Sefalosporin dan Antibiotik Betalaktam Lainnya. Dalam Gunawan S.G. Farmakologi dan Terapi Ed.5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. </span>P<span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">p: 664; 670-1</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: -35.3pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Purwadianto A., Sampurna B. 2000. Kedaruratan Medik Edisi Revisi. Jakarta: Bina Aksara. </span>P<span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">p: 47-9; 56-7</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: -35.3pt;"><span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN;">Rengganis I., Sundaru H., Sukmana N., Mahdi D. 2007. Renjatan Anafilaktik. Dalam</span>: <span lang="IN" style="mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span lang="IN" style="mso-bidi-font-family: "Times New Roman";"> </span><span style="mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">Pp: 190-2</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;"><br />
</div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-71084324280619931312011-04-20T19:07:00.001+07:002011-04-20T19:09:44.104+07:00Cedera Kepala Traumatik<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Berdasarkan patologinya, cedera kepala diklasifikasikan menjadi cedera kepala primer, kerusakan otak sekunder, edema serebral perifokal generalisata, dan pergeseran otak (brain shift)-herniasi batang otak (Satyanegara, 2010).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Cedera kepala primer dapat berupa (Satyanegara, 2010):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Fraktur linier, depresi, basis kranii, kebocoran likuor.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Cedera fokal berupa kontusi kup atau konterkup,hematom epidural, subdural, atau intraserebral.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Cedera difus berupa konkusi ringan atau klasik atau berupa cedera aksonal difusa yang ringan, moderat, hingga berat.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Trauma tembak.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">Sedangkan kerusakan otak sekunder, dapat berupa (Satyanegara, 2010):</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Gangguan sistemik: akibat hipoksia-hipotensi, gangguan metabolisme energi, dan kegagalan otoregulasi.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Hematom traumatika: epidural, subdural (akut dan kronis), atau intraserebral.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Cedera kepala traumatik dikategorikan menjadi beberapa derajat, yaitu ringan (80%), sedang (10%), atau berat (10%), tergantung dari tingkat disfungsi neurologis pada saat penilaian. Penentuan dengan <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Glasgow Coma Scale</i> (GCS) sangat penting dilakukan sesegera mungkin, dan dilakukan secara beberapa kali. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Loss of consciousness</i> (LOC) merupakan indikator penting dari cedera kepala traumatik. Klasifikasi cedera kepala traumatik berdasarkan GCS (Marion, 2002):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Cedera Kepala Ringan </div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Skor GCS 13-15.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Periode LOC singkat.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Prognosis sangat baik.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tingkat mortalitas <1%.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Cedera Kepala Sedang</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Skor GCS 9-12.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Biasanya dalam keadaan bingung dan terdapat defisit neurologis fokal; dapat mengikuti perintah sederhana.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Prognosis baik.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tingkat mortalitas <5%.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Cedera Kepala Berat</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Biasanya skor GCS <8</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tidak dapat mengikuti perintah.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tingkat mortalitas hingga saat ini >40%.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Pasien yang bertahan memiliki kecacatan yang signifikan.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 72.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Meningkatnya tekanan intra kranial merupakan penyebab umum dari kematian dan kecacatan neurologis.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;"><u>Mekanisme Trauma Kepala</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Secara garis besar mekanisme trauma kepala dapat dikelompokkan menjadi dua tipe, yaitu beban static (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">static loading</i>) dan beban dinamik (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">dynamic loading</i>). Beban static timbul perlahan, dengan tekanan yang mengenai kepala secara bertahap. Hal ini dapat terjadi bila kepala mengalami gencetan atau efek tekanan yang lambat dan berlangsung dalam periode waktu yang lebih dari 200 mili detik. Dengan kekuatan yang cukup besar dapat mengakibatkan retakan tulang (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">egg-shell fracture</i>), fraktur multiple atau kominutif dari tengkorak atau dasar tulang tengkorak. Gangguan kesadaran atau deficit neurologis biasanya masih tidak ada, kecuali jika deformasi tengkorak hebat yang mengakibatkan kompresi dan distorsi jaringan otak (Satyanegara, 2010).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Mekanisme yang lebih umum terjadi adalah beban dinamik (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">dynamic loading</i>) yang berlangsung dalam waktu yang lebih singkat (<200 mili detik). Beban dinamik ini dibagi menjadi dua jenis yaitu beban guncangan (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">impulsive loading</i>) dan beban benturan (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">impact loading</i>). Beban guncangan (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">impulsive loading</i>) terjadi bila kepala mengalami kombinasi antara percepatan-perlambatan (aselerasi-deselerasi) secara mendadak, kepala yang diam tiba-tiba digerakkan mendadak, atau sebaliknya, tanpa mengalami benturan. Hal ini dapat terjadi misalnya pukulan pada dada yang mengakibatkan guncangan kepala yang hebat, dimana hal ini tidak ada benturan pada tengkorak. Sedangkan beban benturan (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">impact loading</i>) lebih sering terjadi, biasanya merupakan kombinasi dari kekuatan beban kontak (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">contact forces</i>) dan kekuatan beban lanjut (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">inertial forces</i>). Respon kepala terhadap beban-beban ini tergantung dari obyek yang membentur kepala. Jika kepala tidak bergerak wantu kena benturan, efek yang terjadi sangat minimal. Namun jika energi benturan dihantarkan ke kepala sebesar tenaga kontak selanjutnya menimbulkan efek gabungan yang dikenal sebagai fenomena kontak (Satyanegara, 2010)</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Fenomena kontak adalah suatu kelompok peristiwa mekanis yang timbul di dekat namun terpisah dari titik benturan. Fenomena ini tergantung dari ukuran alat pembentur dan arah tenaga pada titik benturan (dalam hal ini ditentukan oleh massa, permukaan, kecepatan, dan densitas obyek). Selanjutnya, energi benturan dihantarkan pada kepala. Obyek yang lebih besar dari lima sentimeter persegi mengakibatkan deformitas lokal tengkorak, yang bila melebihi toleransi akan terjadi fraktur. Sedangkan penetrasi, perforasi, atau fraktur depress lokal kebanyakan disebabkan oleh obyek dengan permukaan yang luasnya kurang dari lima sentimeter persegi (Satyanegara, 2010).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Penatalaksanaan Cedera Kepala Traumatik Berat</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Pada manajemen perawatan intensif pada pasien dengan cedera kepala traumatik berat (GCS <8), tujuan utamanya adalah mencegah cedera kepala sekunder dengan membatasi iskemia serebral fokal dan meningkatkan perfusi serebral. Hal ini dapat tercapai dengan baik dengan mengawasi parameter fisiologis secara kontinu dan penggunaan terapi yang tepat untuk menurunkan tekanan intra kranial (TIK) (Marion, 2002).</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Monitoring pasien dengan cedera kepala traumatik berat</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tekanan darah arterial</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Denyut jantung, <i style="mso-bidi-font-style: normal;">electrocardiogram </i>(ECG), suhu, dan oksimetri denyut.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Monitoring tekanan vena sentral atau kateter arteri pulmonalis jika volume status pasien masih dipertanyakan.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Monitoring TIK</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Keseimbangan cairan (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">intake</i> dan <i style="mso-bidi-font-style: normal;">output</i>)</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">f.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tes gas darah arterial setiap 4 sampai 6 jam; elektrolit dan osmolalitas serum (jika menerima mannitol) setiap 6 jam; hematokrit, PT, PTT, platelets setiap jam.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">g.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Saturasi O<sub>2</sub> vena jugularis.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tujuan terapi</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Rata-rata tekanan darah arterial dari 90 hingga 110 mmHg pada orang dewasa.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Saturasi O2 (arterial) 100%</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>TIK <20 mmHg</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>CPP >60-70 mmHg</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>PaCO<sub>2</sub> = 35 ± 2 mmHg</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">f.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Hematokrit = 32 ± 2 %</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">g.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Tekanan vena sentral = 8 hingga 14 cm H<sub>2</sub>O</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">h.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Hindari cairan intravena yang mengandung dextrose untuk 24 jam pertama</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">i.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Mempertahankan saturasi O<sub>2</sub> vena jugularis >50% atau isi O<sub>2</sub> 4-6%</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">j.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Memastikan PT, PTT, dan hitung trombosit normal</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">k.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Merpertahankan suhu normal</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Penanganan TIK yang meningkat</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Peningkatan hasil dapat diharapkan jika TIK tetap terjaga <20 mmHg. Alat pengontrol TIK yang dianjurkan adalah kateter ventriculostomy yang dihubungkan dengan alat ukur. Sistem ini relatif tidak mahal, akurat, dan memungkinkan drainase CSF ketika pengaturan atau pengontrolan TIK diperlukan.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Kateter substansia alba juga akurat dan dapat dipergunakan dengan lebih mudah, namun lebih mahal dan tidak dapat digunakan untuk drainase CSF.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Drainase CSF kontinu tidak dianjurkan karena dinding ventrikuler dapat kolaps disekeliling kateter dan menutup salurannya.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Satu kali pengulangan pemeriksaan CT scan kepala sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah pemeriksaan CT scan pertama untuk mengetahui adanya <i style="mso-bidi-font-style: normal;">delayed posttraumatic hematoma</i>, dan suatu pemeriksaan CT scan juga dilakukan jika terjadi peningkatan TIK yang mendadak atau jika terdapat perburukan pemeriksaan neurologis.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Ketika menggunakan barbiturat, penekanan dari kontraktilitas miokard dapat diminimalisir dengan mempertahankan volume intravaskuler yang normal-tinggi. Pada semua pasien yang menerima terapi barbiturate (untuk TIK yang meningkat), <i style="mso-bidi-font-style: normal;">cardiac output</i> dan <i style="mso-bidi-font-style: normal;">cardiac preload </i>sebaiknya diukur secara teratur. </div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">f.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Hindari hipovolemia dan hiperosmolalitas jika menggunakan manitol. Osmolalitas sebaiknya dipertahankan <310 hingga 320 mOsm.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Profilaksis antikonvulsan</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Terapi antikonvulsan jangka panjang tidak dianjurkan pada pasien dengan cedera kepala traumatik. Anjuran yang ada saat ini adalah penggunaan fenitoin dalam 7 hari pertama setelah cedera pada pasien yang mempunyai risiko tinggi kejang pasca-trauma. Faktor risiko ini termasuk memar kortikal, hematoma subdural, luka tusuk kepala, hematoma epidural, fraktur kranium yang tertekan masuk, hematoma intraserebral, dan kejang dalam 24 jam setelah cedera.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Mulai suplementasi nutrisi dalam 48 jam setelah cedera</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Tujuan yang ingin dicapai adalah 25-30 kcal/kg/hari dengan cara enteral atau dengan parenteral. Cara enteral lebih baik dilakukan daripada parenteral.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; mso-list: l8 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Prognosis </div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Hasil penanganan cedera kepala traumatik berat sangat terkait dengan skor GCS awal, ukuran dan reaktivitas pupil, usia, TIK (tekanan >20 mmHg atau ketidakmampuan menurunkan TIK yang meningkat), massa intracranial, hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg), dan saturasi O<sub>2</sub> vena jugularis <50%.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span>Fasilitas rehabilitasi cedera kepala sangat berpengaruh dalam hasil penanganan pasien. Segera setelah pasien stabil secara medis dan neurologis, sebaiknya segera dirujuk ke pusat rehabilitasi.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Daftar Pustaka</span></b></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-add-space: auto; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Marion D.W. 2002. Head Injury dalam <i style="mso-bidi-font-style: normal;">The Trauma Manual 2<sup>nd</sup> Ed</i>. Lippincott Williams and Wilkins. Pp: 133-6</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Satyanegara. 2010. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Ilmu Bedah Saraf Ed.IV</i>. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Pp: 191-2; 198</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><br />
</div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-28961893251142195412011-03-26T21:27:00.001+07:002011-03-26T21:44:23.133+07:00Geriatri: Inkontinensia<m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> <w:UseFELayout/> </w:Compatibility> <w:DoNotOptimizeForBrowser/> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
mso-bidi-font-size:10.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Batasan inkontinensia adalah pengeluaran urin (atau feses) tanpa disadari, dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan atau sosial (Kane dkk., 1989 dalam Pranarka, 2000).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Inkontinensia Urin</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Fisiologi dan patofisiologi diuresis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Proses berkemih berlangsung dibawah control dan koordinasi sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi di daerah sakrum. Sensasi pertama ingin berkemih timbul saat volume kandung kemih atau vesica urinaria (VU) mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas VU normal bervariasi sekitar 300-600 ml (Pranarka, 2000). Bila proses berkemih terjadi, otot-otot detrusor VU berkontraksi, diikuti relaksasi dari sfingter dan uretra. Tekanan dari otot detrusor meningkat melebihi tahanan dari muara uretra dan urin akan memancar keluar (Van der Cammen dkk, Reuben dkk dalam Pranarka, 2000). Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah control volunter dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra internal berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh korteks otak (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Proses berkemih diatur oleh pusat refleks kemih di daerah sakrum. Jaras aferen lewat persarafan somatik dan otonom membawa informasi tentang isi VU ke medulla spinalis sesuai pengisian VU (Pranarka, 2000). Ketika VU mulai terisi urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medulla spinalis ke pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglia basal dan cerebellum) menyebabkan VU relaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk berkemih. Ketika pengisian VU berlanjut, rasa penggembungan VU disadari, dan pusat kortikal (pada lobus frontalis) bekerja menghambat pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi kemampuan menunda pengeluaran urin (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang dari korteks disalurkan melalui medulla spinalis dan saraf pelvis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi. Kontraksi otot detrusor tidak hanya tergantung pada inervasi kolinergik, namun juga mengandung reseptor prostaglandin. Karena itu, <i>prostaglandin-inhibiting drugs</i> dapat mengganggu kontraksi detrusor. Kontraksi VU juga <i>calcium-channel dependent</i>, karena itu <i>calcium-channel blockers</i> dapat mengganggu kontraksi VU. Interferensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan pengurangan kontraktilitas otot (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Aktivitas adrenergik-alfa menyebabkan sfingter uretra berkontraksi. Karena itu, pengobatan dengan agonis adrenergik-alfa (pseudoefedrin) dapat memperkuat kontraksi sfingter, sedangkan zat <i>alpha-blocking</i> dapat mengganggu penutupan sfingter. Inervasi adrenergik-beta merelaksasi sfingter uretra. Karena itu zat <i>beta-adrenergic blocking</i> (propanolol) dapat mengganggu dengan menyebabkan relaksasi uretra dan melepaskan aktifitas kontraktil <i>adrenergic-alpha</i> (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Mekanisme sfingter berkemih memerlukan angulasi yang tepat antara uretra dan VU. Fungsi sfingter uretra normal juga tergantung pada posisi yang tepat dari uretra sehingga dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen secara efektif ditransmisikan ke uretra. Bila uretra di posisi yang tepat, urin tidak akan pada saat terdapat tekanan atau batuk yang meningkatkan tekanan intra-abdomen (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh berbagai refleks pada pusat berkemih. Pada fase pengisian, terjadi peningkatan aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan penutupan leher VU, relaksasi dinding VU, serta penghambatan aktivitas parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatik pada otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatis dan somatik menurun, sedangkan parasimpatis meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan pembukaan leher VU. Proses refleks ini dipengaruhi oleh sistem saraf yang lebih tinggi yaitu batang otak, korteks serebri dan serebelum. Peranan korteks serebri adalah menghambat, sedangkan batak otak dan supra spinal memfalisitasi (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Proses menua dan inkontinensia urin</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Usia lanjut bukan sebagai penyebab inkontinensia urin, namun prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring dengan peningkatan usia karena semakin banyak munculnya faktor risiko (Setiati dan Pramantara, 2007). Faktor-faktor risiko yang mendukung terjadinya inkontinensia terkait dengan pertambahan usia adalah (Pranarka, 2000):</span></div><ul><li><span lang="IN"><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span><span lang="IN">Mobilitas sistem yang lebih terbatas karena menurunnya pancaindera, kemunduran sistem lokomosi.</span></li>
<li><span lang="IN"><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span><span lang="IN">Kondisi-kondisi medik yang patologik dan berhubungan dengan pengaturan urin misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif.</span></li>
</ul><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Etiologi inkontinensia urin</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Penyebab inkontinensia urin dibedakan menjadi (Pranarka, 2000):</span></div><ol><li><span lang="IN"><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span><span lang="IN">Kelainan urologik; misalnya radang, batu, tumor, divertikel.</span></li>
<li><span lang="IN"><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span><span lang="IN">Kelainan neurologik; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-lain.</span></li>
<li><span lang="IN"><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span><span lang="IN">Lain-lain; misalnya hambatan motilitas, situasi tempat berkemih yang tidak memadai/jauh, dan sebagainya.</span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Menurut onsetnya, inkontinensia dibagi menjadi (Kane, Reuben dalam Pranarka, 2000):</span></div><ol><li><span lang="IN"><b>Inkontinensia akut</b>, biasanya reversibel, terkait dengan sakit yang sedang diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan (iatrogenik). Inkontinensia akan membaik bila penyakit akut yang diderita sembuh atau jika obat-obatan dihentikan.</span></li>
<li><span lang="IN"><b>Inkontinensia persisten/kronik/menetap</b>, tidak terkait penyakit akut atau obat-obatan. Inkontinensia ini berlangsung lama.</span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><u><span lang="IN">Inkontinensia urin akut</span></u></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Penyebab inkontinensia akut disingkat dengan akronim DRIP, yang merupakan kependekan dari (Kane dkk. dalam Pranarka, 2000):</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">D <span> </span>: Delirium</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">R <span> </span>: Retriksi, mobilitas, retensi</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">I <span> </span>: Infeksi, inflamasi, impaksi feses</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">P <span> </span>: Pharmacy (obat-obatan), poliuri</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Golongan obat yang menjadi penyebab inkontinensia urin akut termasuk diantaranya adalah obat-obatan hipnotik-sedatif, diuretik, anti-kolinergik, agonis dan antagonis alfa-adrenergik, dan <i>calcium channel blockers</i>. Inkontinensia urin akut terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi urin akibat hipertrofi prostat. Skibala dapat mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal VU, yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor involunter (Setiati dan Pramantara, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><u><span lang="IN">Inkontinensia urin persisten</span></u></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Inkontinensia persisten dibagi menjadi beberapa tipe, masing-masing dapat terjadi pada satu penderita secara bersamaan. Inkontinensia persisten dibagi menjadi 4 tipe, yaitu (Pranarka, 2000):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> 1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Tipe stress</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Keluarnya urin diluar pengaturan berkemih, biasanya dalam jumlah sedikit, akibat peningkatan tekanan intra-abdominal. Hal ini terjadi karena terdapat kelemahan jaringan sekitar muara VU dan uretra. Sering pada wanita, jarang pada pria karena predisposisi hilangnya pengaruh estrogen dan sering melahirkan disertai tindakan pembedahan.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> 2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Tipe urgensi</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya jumlah banyak, tidak mampu menunda berkemih begitu sensasi penuhnya VU diterima oleh pusat berkemih. Terdapat gangguan pengaturan rangsang dan instabilitas dari otot detrusor VU. Inkontinensia tipe ini didapatkan pada gangguan SSP misalnya stroke, demensia, sindrom Parkinson, dan kerusakan medulla spinalis.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> 3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Tipe luapan (<i>overflow</i>)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Ditandai dengan kebocoran/keluarnya urin, biasanya jumlah sedikit, karena desakan mekanik akibat VU yang sudah sangat teregang. Penyebab umum inkontinensia tipe ini antara lain:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 63.8pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Sumbatan akibat hipertrofi prostat, atau adanya cystocele dan penyempitan jalan keluar urin.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 63.8pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Gangguan kontraksi VU akibat gangguan persarafan misalnya pada diabetes mellitus.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> 4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Tipe fungsional</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Keluarnya urin secara dini, akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih karena gangguan fisik atau kognitif maupun bermacam hambatan situasi/lingkungan yang lain, sebelum siap untuk berkemih. Faktor psikologik seperti marah, depresi juga dapat menyebabkan inkontinensia tipe ini.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Terapi</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Pengelolaan inkontinensia pada penderita lanjut usia, secara garis besar dapat dikerjakan sebagai berikut:</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Program rehabilitasi antara lain</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Melatih respons VU agar baik lagi</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Melatih perilaku berkemih</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Latihan otot-otot dasar panggul</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-left: 49.65pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Modifikasi tempat untuk berkemih (urinal, komodo)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Kateterisasi, baik secara berkala (<i>intermitten</i>) atau menetap (<i>indwelling</i>)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Obat-obatan, antara lain untuk relaksasi VU, estrogen</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Pembedahan, misalnya untuk mengangkat penyebab sumbatan atau keadaan patologik lain, pembuatan sfingter artefisiil dan lain-lain</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span> e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="IN">Lain-lain, misalnya penyesuaian lingkungan yang mendukung untuk kemudahan berkemih, penggunaan pakaian dalam dan bahan-bahan penyerap khusus untuk mengurangi dampak inkontinensia.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Inkontinensia </span></b><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Alvi</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pengaturan defekasi normal</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Defekasi merupakan proses fisiologis yang melibatkan (Pranarka, 2000):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> -<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Koordinasi SSP dan perifer serta sistem refleks</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> -<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Kontraksi yang baik dari otot-otot polos dan seran lintang yang terlibat</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> -<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Kesadaran dan kemampuan untuk mencapai tempat buang air besar</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Hal penting untuk mekanisme pengaturan buang air besar, yang bertugas mempertahankan penutupan yang baik dari saluran anus, yaitu (Brocklehurst, 1987 dalam Pranarka, 2000):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Sudut ano-rektal, yang dipertahankan pada posisi paling ideal, dibawah 100° oleh posisi otot-otot pubo-rektal.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Sfingter anus eksterna yang melindungi terutama terhadap kenaikan mendadak dari tekanan intra- abdominal, misalnya batuk, bersin, olahraga, dan sebagainya.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Bentuk anus sendiri yang seakan menguncup berbentuk katup, dengan otot-otot serta lipatam-lipatan mukosa yang saling mendukung.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Gambaran klinis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Klinis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan (Pranarka, 2000):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Feses yang cair atau belum berbentuk, sering bahkan selalu keluar merembes.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Keluarnya feses yang sudah berbentuk, sekali atau dua kali per hari, dipakaian atau ditempat tidur.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam inkontinensia alvi ini dapat mengarahkan pada penyebab yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Jenis-jenis inkontinensia alvi dan pengelolaannya</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Berdasarkan etiologinya, inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4 kelompok (Pranarka, 2000):</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Inkontinensia alvi akibat konstipasi</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Konstipasi bila berlangsung lama menyebabkan sumbatan/impaksi dari massa feses yang keras (skibala). Skibala akan menyumbat lubang bawah anus dan menyebabkan perubahan besar sudut ano-rektal. Kemampuan sensor menumpul, tidak dapat membedakan antara flatus, cairan atau feses. Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar. Skibala juga mengiritasi mukosa rectum, kemudian terjadi produksi cairan dan mukus, yang keluar melalui sela-sela dari feses yang impaksi, yang menyebabkan inkontinensia alvi.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Langkah pertama penatalaksanaan adalah pemberian diit tinggi serat dengan cairan yang cukup dan meningkatkan aktivitas/mobilitas. Saat yang teratur untuk buang air besar dengan menyesuaikan dengan refleks gaster-kolon yang timbul beberapa menit setelah selesai makan harus dimanfaatkan, dengan mengatur posisi buang air besar pada waktu tersebut. Tempat buang air besar yang tenang dan pribadi juga akan mendukung.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Inkontinensia alvi simtomatik</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Dapat merupakan penampilan klinis dari berbagai kelainan patologik yang dapat menyebabkan diare. Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain gastroenteritis, diverticulitis, proktitis, kolitis-iskemik, kolitis ulseratif, karsinoma kolon/rectum. Penyebab lain misalnya kelainan metabolik, contohnya diabetes mellitus, kelainan endokrin, seperti tirotoksikosis, kerusakan sfingter anus sebagai komplikasi operasi haemorrhoid yang kurang berhasil, dan prolapsis rekti.</div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Pengobatan inkontinensia alvi simtomatik adalah terhadap kelainan penyebabnya, dan bila tidak dapat diobati dengan cara tersebut, maka diusahakan terkontrol dengan obat-obatan yang menyebabkan konstipasi.</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Inkontinensia alvi neurogenik</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Terjadi akibat gangguan fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi regangan/distensi rectum. Distensi rectum, akan diikuti relaksasi sfingter interna. Pada orang dewasa normal, tidak terjadi kontraksi intrinsik dari rectum karena ada hambatan/inhibisi dari pusat di korteks serebri. Bila buang air besar tidak memungkinkan, hal ini tetap ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi rectum dan sfingter eksternanya. Pada lanjut usia, kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat terganggu bahkan hilang.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Karakteristik tipe ini tampak pada penderita dengan infark serebri multiple, atau penderita demensia. Gambaran klinisnya ditemukan satu-dua potong feses yang sudah terbentuk di tempat tidur, dan biasanya setelah minum panas atau makan.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Pengelolaan inkontinensia alvi neurogenik, dengan menyiapkan penderita pada suatu komodo (<i>commode</i>), duduk santai dengan ditutup kain sebatas lutut, kemudian diberi minuman hangat, relaks, dan dijaga ketenangannya sampai feses keluar.</div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span><span> 4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Inkontinensia alvi akibat hilangnya refleks anal</div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Terjadi akibat hilangnya refleks anal, disertai kelemahan otot-otot seran lintang. Pada tipe ini, terjadi pengurangan unit-unit yang berfungsi motorik pada otot-otot daerahh sfingter dan pubo-rektal. Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal, berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya tonus anus. Hal ini berakibat inkontinensia alvi pada peningkatan tekanan intra-abdomen<span> </span>dan prolaps dari rectum. Pengelolaan tipe ini sebaiknya diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Daftar Pustaka</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Pranarka K. 2000. Inkontinensia dalam Darmojo R.B. dan Martono H.H. <i>Buku Ajar Geriatri Ed.2</i>. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Setiati S. dan Pramantara I.D.P. 2007. Inkontinensia Urin dan Kandung Kemih Hiperaktif dalam <span lang="IN">Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata K M., Setiati S. <i>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed</i></span><i>.</i><i><span lang="IN">IV</span></i><span lang="IN">. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. hal: </span>1392-9</div></m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-33207537942532356732011-03-09T18:54:00.000+07:002011-03-09T18:54:20.768+07:00Kepada Adik-Adik Tingkat --> baca ini ya :)<!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> </w:Compatibility> <w:BrowserLevel>MicrosoftInternetExplorer4</w:BrowserLevel> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";
mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Kepada adik-adik tingkat FKU*S, <span> </span>~<i>wah saya sudah tua ya, huhu</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Dari awal, niat saya mengisi blog ini dengan laporan dan resume tutorial adalah sebagai salah satu REFERENSI TAMBAHAN. Referensi tambahan, sifatnya <i>adjuvant </i>atau komplementer, bukan <i>alternative </i>atau pengganti. Maksudnya, referensi ini bukan menjadi bahan tutorial yang utama. Referensi utama yang harus selalu dipegang adalah TEXTBOOK. Textbook punya gambaran yang jauh lebih luas daripada gambaran saya sendiri, walaupun setelah melalui tahapan diskusi tutorial dengan teman-teman kelompok tutorial.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Saya harap, referensi laporan yang saya buat alakadarnya ini tidak dijadikan bahan utama untuk belajar tutorial, karena sifatnya hanya sebagai tambahan saja. Bayangkan, apabila kesepuluh orang dalam kelompok tutorial hanya mempunyai satu bahan yang sama. Bagaimana diskusinya akan berjalan? Maka dari itu, saya menyertakan daftar pustakanya, agar adik-adik dapat mencari sendiri bahan selengkapnya dari<i> textbook</i> tersebut. Lebih baik lagi bila adik-adik membaca lebih banyak <i>textbook</i> lainnya yang terkait selain <i>textbook </i>yang saya kutip.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Pembahasan, juga bersifat lumayan subyektif. Hanya berdasarkan rangkuman diskusi tutorial satu kelompok. Padahal, patofisiologi itu kan bisa punya banyak mekanisme. Jadi, kalau bisa dapat banyak mekanisme dari berbagai sumber, carilah sebanyak-banyaknya. Agar konsepnya bisa berkembang dan tidak hanya berputar-putar di satu tempat.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila tulisan-tulisan saya ini berefek kurang baik, tidak mendidik, maupun efek-efek buruk lainnya. Sungguh, saya tidak pernah mempunyai maksud seperti itu.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Demikian adik-adik, semoga bermanfaat. Mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Terima kasih. <span> </span>:))</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">SEMANGAT YA!!! <span> </span>:))</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">-Agatha Dinar</div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com9tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-50823022519877592532011-01-20T14:18:00.000+07:002011-01-20T14:18:57.668+07:00Apergillus sp.<!--[if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:RelyOnVML/> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" Name="Hyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> <div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">BAB I</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">PENDAHULUAN</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Aspergillus </span></i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">merupakan kapang saprofit yang sering dijumpai di tanah, air, dan tumbuhan yang membusuk. Lebih dari 200 spesies <i>Aspergillus</i> telah diidentifikasi, dan <i>Aspergillus fumigatus</i> merupakan penyebab infeksi pada manusia yang terbanyak dimana lebih dari 90% menyebabkan invasive dan non-invasif aspergillosis. <i>Aspergillus flavus</i> menyebabkan invasive aspergillosis sebanyak 10% sedangkan <i>Aspergillus niger</i> dan <i>Aspergillus terreus</i> sebanyak 2% (Lubis, 2008).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Aspergillosis kutaneus termasuk salah satu manifestasi dari infeksi jamur <i>Aspergillus</i>. Aspergillosis kutaneus ini merupakan manifestasi disseminated aspergillosis yang jarang, dijumpai pada 5-10% pasien. Aspergillosis kutaneus dapat diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Aspergilosis kutaneus primer merujuk pada kasus yang mengikuti inokulasi langsung, sedangkan aspergilosis kutaneus sekunder merupakan hasil dari infeksi hematogen. Penampakan lesi dapat bervariasi, namun biasanya digambarkan eritematosa hingga keunguan, edematosa, indurasi plak yang kemudian berkembang menjadi ulserasi nekrotik (Chiu, 2010; Lubis, 2008; Annaissie et.al, 2009).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Aspergillosis kutaneus primer umumnya disebabkan oleh <i>Aspergillus flavus </i>sedangkan <i>Aspergillus niger</i> dan <i>Aspergillus ustus</i> dari hasil pemeriksaan kultur dilaporkan juga dapat menjadi penyebab aspergillosis kutaneus primer (Lubis, 2008).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Lesi utama aspergillosis dapat berbentuk macula, papul, nodul, ataupun plak sedangkan bentuk pustule ataupun lesi yang disertai dengan purulen discharge sering dijumpai pada neonatus cutaneous aspergillosis. Sedangkan pada aspergillosis kutaneus sekunder, awalnya berupa papul atau plak eritematosa atau violaceous, indurated, soliter atau multiple. Lesi biasanya nyeri tetapi dapat juga asimtomatik. Manifestasi ini mengalami perubahan secara cepat menjadi pustule, vesikel yang hemoragik dan selanjutnya akan terbentuk krusta yang tertutup keropeng hitam (Lubis, 2008).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><br />
</div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">BAB II</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">TINJAUAN PUSTAKA</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Spesies</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Aspergilosis kutaneus umumnya disebabkan oleh <i>Aspergillus fumigatus</i> dan <i>Aspergillus flavus</i>, sementara jarang dilaporkan infeksi kutaneus oleh <i>Apergillus terreus</i> (Chiu, 2010). <i>Aspergillus fumigatus</i> sejauh ini tetap menjadi penyebab tersering aspergilosis invasive (IA) (Diba et.al, 2007).</span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan Penunjang</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan Mikroskopis Langsung</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Bahan yang dapat digunakan adalah sputum, bronchial washing, aspirasi tracheal dari pasien dengan penyakit paru dan biopi jaringan dari pasien disseminated. Sebelum pemeriksaan dilakukan, spesimen diberi KOH 10% dan tinta Parker kemudian diberi pewarnaan gram, khusus untuk biopsy jaringann diberi pewarnaan khusus untuk jamur yaitu Gomori methenamine silver atau Periodic acid-Schiff. Dari hasil pemeriksan dijumpai adanya cabang dichotomus dan hypha bersepta (Lubis, 2008).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan Kultur</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Spesimen berasal dari sputum, bronchial washing dan aspirasi tracheal, kemudian diinokulasi pada agar Saboroud dextrose. Koloni tumbuh cepat, dapat berwarna putih, kuning, kuning kecoklatam, coklat kehitaman atau hijau (Lubis, 2008).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Tes Kulit</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Tes kulit menggunakan antigen aspergillus hanya berhasil untuk mendiagnosis alergen aspergillosis (Lubis, 2008).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan Serologis</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan berupa immunodiffusion (ID), indirect haemaglutination dan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Pada pasien invasive aspergilosis, ditemukan titer yang tinggi dari antigen galactomannan, yang merupakan komponen utama dari dinding sel aspergillus (Lubis, 2008).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Diagnostik Molekuler</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 42.55pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Dengan PCR, mendeteksi DNA aspergillus dalam darah, serum dan cairan bronchoalveolar lavage. Metode pemeriksaan Nucleic acid sequence-based amplificatiob (NASBA) assay juga telah mengalam perkembangan, digunakan untuk mendeteksi dan mengidentifikasi genus aspergillus dengan RNA sequences yang spesifik dari spesimen darah (Lubis, 2008).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan dan Identifikasi</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Tes molekuler dan imunologi menghasilkan diagnosis yang lebih baik dan lebih cepat untuk aspergilosis, tetapi pemeriksaan mikroskopis dan kultur tetap menjadi pemeriksaan yang paling umum dan sangat diperlukan. Identifikasi umum dari spesies aspergillus didasarkan pada karakteristik morfologi dari koloni dan pemeriksaan mikroskopis (Diba et al, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Metode mikroskopis seperti pengecatan gram dan histopatologi konvensional memberikan bukti keberadaan Aspergillus sp pada jaringan. Blankofor atau Calcofluor dicampurkan dengan 10%-20% potassium hidroklorida (KOH), memberi warna dinding sel jamur dan meningkatkan kemungkinan ditemukannya jamur (McClenny, 2005).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Untuk melihat apakah ada infeksi jamur perlu dibuat preparat langsung dari kerokan kulit, rambut, atau kuku. Sediaan dituangi larutan KOH 10-40% dengan maksud melarutkan keratin kulit atau kuku sehingga akan tinggal kelompok hifa. Sesudah 15 menit atau sesudah dipanasi di atas api kecil, jangan sampai menguap, dilihat di bawah mikroskop, dimulai dengan pembesaran 10 kali (Siregar, 2004).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Adanya elemen jamur tampak berupa benang-benang bersifat kontur ganda. Selain itu, tampak juga bintik spora berupa bola kecil sebesar 1-3</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">µ</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">. Bahan-bahan yang diperlukan untuk diperiksa didapat dari (Siregar, 2004):</span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Kulit</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Bahan diambil dan dipilih dari bagian lesi yang aktif, yaitu daerah pinggir. Terlebih dahulu dibersihkan dengan alcohol 70%, lalu dikerok dengan scalpel sehingga memperoleh skuama yang cukup. Letakkan di atas gelas obyek, lalu dituangi dengan KOH 10%.</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Rambut</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Rambut yang dipilih adalah rambut yang terputus-putus atau rambut yang warnanya tak mengilat lagi, tuangi KOH 20%, lihat adanya infeksi endo atau ektotrik.</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Kuku</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Bahan yang diambil adalah masa detritus dari bagian bawah kuku yang<span> </span>sudah rusak atau dari bahan kukunya sendiri, selanjutnya dituangi dengan KOH 20-40% dan dilihat di bawah mikroskop, dicari hifa atau spora.</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Dengan preparat langsung ini, sebenarnya diagnosis suatu dermatomikosis sudah dapat ditegakkan. Penentuan etiologi spesies diperlukan untuk keperluan penentuan prognosis, kemajuan terapi dan epidemiologis (Siregar, 2004).</span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>D.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Morfologi Mikroskopis <i>Aspergillus</i> sp.</span></b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">A. fumigatus</span></i><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></i></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Hifa selebar 2,5-8 µm, bersepta, hyalin, bercabang seperti pohon atau kipas. Bentuknya sedikit menyerupai hifa kelompok zygomycetes. Kepala konidia uniseriate, kolumner, konidia seperti rantai, terlepas atau menyebar. Konidia tunggal atau berpasangan dapat menyerupai sel khamir (McClenny, 2005).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">A. niger</span></i><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></i></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Gambaran hifa seperti <i>A. fumigatus</i>. Kepala konidia biseriate, tersusun radier, seperti rantai, terlepas atau menyebar. Konidia tunggal atau berpasangan dapat menyerupai sel khamir (McClenny, 2005).</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i><i><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">A. terreus</span></i><i><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></i></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 39.3pt; text-align: justify;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Gambaran hifa seperti <i>A. fumigatus</i>. Kecil, bulat, konidia hyalin menempel pada hifa vegetative (McClenny, 2005).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 0.5pt;"><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 0.5pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 0.5pt;"><br />
</div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"> </span><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">BAB II</span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">I</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">PEMBAHASAN</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span><i>Aspergillus </i>sp., yang termasuk kelompok fungus kapang, merupakan parasit yang dapat menyebabkan penyakit aspergillosis. Spesies yang paling banyak menyebabkan penyakit dan paling berbahaya adalah <i>Aspergillus fumigatus</i>. Akan tetapi, sebagai pada aspergillosis kutaneus, <i>Aspergillus flavus</i> merupakan spesies yang terbanyak menyebabkan penyakit tersebut.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Diagnosis aspergillosis dapat juga ditegakkan melalui pemeriksaan molekuler seperti serologi, antibodia atau antigen, tetapi diagnosis yang hampir pasti dan sangat penting untuk dilakukan adalah diagnosis mikroskopis melalui sediaan langsung atau kultur.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Untuk pemeriksaan mikroskopis langsung, sediaan yang diperiksa dapat berasal dari kerokan kulit atau potongan kuku. Setelah dilarutkan dalam larutan Kalium Hidroksida (KOH) untuk melisiskan membran epitel serta melarutkan protein dan lipid dalam sel fungus.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pada pemeriksaan mikroskopis langsung, apabila terdapat infeksi <i>Aspergillus</i> sp. pada jaringan yang diperiksa, maka akan terdapat gambaran cabang dichotomus dan hypha yang bersepta. </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Secara umum, gambaran morfologi Aspergillus sp. hampir sama, hanya terdapat sedikit perbedaan. Hifa selebar 2,5-8 µm, bersepta, hyalin, bercabang seperti pohon atau kipas. Bentuknya sedikit menyerupai hifa kelompok zygomycetes. Pada <i>A. fumigatus</i>, kepala konidia uniseriate, kolumner, konidia seperti rantai, terlepas atau menyebar. Konidia tunggal atau berpasangan dapat menyerupai sel khamir. Pada <i>A. niger</i>, gambaran hampir sama, tetapi kepala konidia <i>A. niger</i> berupa biseriate. Pada <i>A. terreus</i>, gambaran hampir sama, tetapi terdapat konidia berhyalin yang kecil dan berbentuk bulat.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"> </span><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">BAB I</span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">V</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">PENUTUP</span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Simpulan</span></b><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></b></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Diagnosis dari aspergillosis kutaneus yang paling mudah dilaksanakan dan paling penting adalah dengan ditemukannya hifa dan konidia pada pemeriksaan mikroskopis langsung melalui sediaan dari spesimen kulit atau kuku.</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Saran</span></b><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></b></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>Sebaiknya apabila terdapat dugaan aspergillosis kutaneus, segera dilakukan pemeriksaan mikroskopis langsung.</span><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 0.5pt;"><br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><br />
</div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"> </span><b><span lang="IN" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 14pt; line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Annaissie, E.J. McGinnis, M.R. Pfaller, M.A. 2009. <i>Clinical Mycology Second Edition</i>. Churchill Livingstone Elsevier.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Chiu, Annie. 2010. <i>Aspergillosis</i>. </span><a href="http://emedicine.medscape.com/article/1092247-overview%2020%20November%202010"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">http://emedicine.medscape.com/article/1092247-overview 20 November 2010</span></a><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Diba, K. Kordbacheh P. Mirhendi SH. Rezaie, S. Mahmoudi, M. 2007. Identification of Aspergillus Species Using Morphological Characteristics dalam </span><i><span style="color: #231f20; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Pak J Med Sci 2007 Vol. 23 No. 6</span></i><span style="color: #231f20; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span></span><a href="http://www.pjms.com.pk/issues/octdec207/pdf/aspergillus.pdf"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">http://www.pjms.com.pk/issues/octdec207/pdf/aspergillus.pdf</span></a><span style="color: #231f20; font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Lubis, R.D. 2008. Aspergilosis. </span><a href="http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf</span></a><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span> </span>20 November 2010.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">McClenny, N. 2005. </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Laboratory detection and identification of Aspergillus species by microscopic observation and culture: the traditional approach dalam <i><span style="color: black;">Medical Mycology Supplement</span></i><span style="color: black;"> 1 2005, 43, S125_</span><span style="color: white;">/</span><span style="color: black;">S128 </span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify;"><a href="http://www.aspergillus.org.uk/secure/articles/pdfs/16110804.pdf"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">http://www.aspergillus.org.uk/secure/articles/pdfs/16110804.pdf</span></a><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12pt; line-height: 150%;">Siregar, R.S. 2004. <i>Penyakit Jamur Kulit Edisi 2</i>. Jakarta: EGC.</span></div></m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-41379876127847140242010-11-28T11:32:00.004+07:002010-11-28T11:42:50.161+07:00Endokarditis Infektif<m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="background-color: #cccccc;"><b>Sebuah <i>Differential Diagnosis </i>yang seriiing sekali muncul di HOUSE, MD ~ "<i>Bacterial Endocarditis</i>"</b></div><br />
<b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;"></span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Definisi<span style="background-color: #cccccc;"></span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Endokarditis dibagi menjadi dua, yaitu endokarditis infektif dan endokarditis non infektif. Endokarditis infektif (EI) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi mikroba pada endokardium jantung atau pada endotel pembuluh darah besar, yang ditandai oleh adanya vegetasi. Sedangkan endokarditis non infektif disebabkan oleh faktor thrombosis yang disertai dengan vegetasi. Endokarditis non infektif biasanya sering didapatkan pada pasien stadium akhir penyakit keganasan. (Hersunarti, 2003; Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Infeksi biasanya terjadi pada katup jantung, namun dapat juga terjadi pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium mural (Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Klasifikasi</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;">Berdasarkan gambaran klinisnya, dibedakan menjadi 2 yaitu (Hersunarti, 2003):</div><ol style="font-family: Verdana,sans-serif;"><li><span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"></span>Endokarditis bacterial subakut, timbul dalam beberapa minggu atau bulan, disebabkan oleh bakteri yang kurang ganas seperti <i>Streptococcus viridans</i>.</li>
<li><span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"></span>Endokarditis bacterial akut, timbul dalam beberapa hari sampai minggu, tanda klinis lebih berat. Sering disebabkan oleh bakteri yang ganas seperti <i>Staphylococcus aureus</i>.</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;">Berdasarkan jenis katup dan patogenesis terjadinya infeksi, endokarditis juga dibedakan menjadi tiga yaitu (Hersunarti, 2003):</div><ol style="font-family: Verdana,sans-serif;"><li><span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"></span><i>Native valve endocarditis</i>, pada katup jantung alami.</li>
<li><span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"></span><i>Prosthetic valve endocarditis</i>, pada katup jantung buatan.</li>
<li><span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"></span>Endokarditis pada penyalahguna narkoba intravena (<i>intravenous drug abuse</i>)</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Etiologi</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Walaupun banyak spesies bakteri dan fungi kadang dapat menyebabkan endokarditis, hanya sedikit spesies bakteri yang menjadi penyebab dari sebagian besar kasus endokarditis. Berbagai jenis bakteri yang berbeda menimbulkan gejala klinis yang sedikit bervariasi pada endokarditis. Hal ini dikarenakan jalur masuk masing-masing bakteri juga berbeda. Rongga mulut, kulit, dan saluran pernapasan atas adalah jalur masuk primer bagi Streptococcus viridans, Staphylococcus, dan organisme HACEK (<i>Haemophyllus,</i> <i>Actinobacillus</i>, <i>Cardiobacterium</i>, <i>Eikenella</i>, dan <i>Kingella</i>) yang menyebabkan <i>native valve endocarditis</i> yang didapatkan dari lingkungan. <i>Streptococcus bovis</i> berasal dari saluran cerna, dan entreroccus memasuki aliran darah lewat traktus urogenital. <i>Native valve endocarditis</i> nosokomial merupakan akibat bakteremia dari infeksi kateter intravascular, luka nosokomial dan infeksi traktus urinarius, serta prosedur invasif kronis seperti hemodialisis. Pada bakteremia <i>Staphylococcus aureus</i> akibat kateter, 6-25% mengalami komplikasi menjadi endokarditis (Fauci et al., 2008).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Endokarditis katup buatan yang muncul dalam 2 bulan setelah pembedahan katup umumnya merupakan akibat dari kontaminasi intraoperatif dari katup buatannya atau komplikasi bakteremia postoperatif. Infeksi nosokomial terlihat dari bakteri primer yang menjadi penyebabnya: Staphylococcus koagulase-negatif (CoNS), <i>Staphylococcus aureus</i>, basil gram negative fakultatif, diphteroid, dan fungi. Jika lebih dari 12 bulan setelah pembedahan muncul endokarditis, maka jalur masuk dan mikroba penyebabnya sama dengan endokarditis katup asli yang infeksinya didapat dari lingkungan. Jika timbul antara 2-12 bulan, sering disebabkan karena infeksi nosokomial yang onsetnya lambat. Kurang lebih sebanyak 85% dari strain CoNS yang menyebabkan endokarditis katup buatan dalam 12 bulan setelah pembedahan resisten terhadap methicillin; angka resistensi methicilline turun menjadi 25% diantara strain CoNS yang timbul lebih dari satu tahun setelah pembedahan katup (Fauci et al., 2008).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Endokarditis yang terjadi pada pemakai narkoba intravena, khususnya pada infeksi katup tricuspid, umumnya disebabkan oleh <i>S. aureus</i>, yang banyak diantaranya resisten terhadap methicillin. Infeksi jantung sebelah kiri pada pecandu narkoba disebabkan oleh etiologi yang lebih bervariasi dan melibatkan katup yang abnormal, yang seringkali telah rusak akibat endokarditis yang telah terjadi sebelumnya. Sebagian kasus tersebut disebabkan oleh <i>Pseudomonas aeruginosa</i> dan <i>Candida</i>, dan jarang disebabkan oleh <i>Bacillus, Lactobacillus</i>, dan <i>Corynebacterium</i>. Endokarditis akibat berbagai macam mikroba lebih umum terjadi pada pecandu narkoba intravena daripada pasien yang yang tidak menyalahgunakan obat intravena (Fauci et al., 2008).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Sebanyak 5% hingga 15% pasien endokarditis mempunyai kultur darah negatif; pada sepertiga hingga setengah kasus, kultur negatif karena telah diberikan antibiotik. Sisanya, pasien terinfeksi oleh organisme selektif, seperti <i>Granulocatella, Abiotrophia</i>, organisme HACEK, dan <i>Bartonella</i>. Beberapa organisme selektif tersebut juga menyebabkan hal serupa pada epidemiologi khusus (misalnya <i>Coxiella burnetti</i> di Eropa, <i>Brucella</i> di Timur Tengah). <i>Tropheryma whipplei</i> menyebabkan kultur negatif, dan bentuk endokarditis yang lambat serta tidak umum (Fauci et al., 2008).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Epidemiologi dan Faktor Predisposisi</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> EI lebih sering terjadi pada pria. Sekitar 36-75% pasien EI katup asli mempunyai faktor predisposisi: penyakit jantung reumatik, penyakit jantung congenital, prolaps katup mitral, katup yang floppy pada sindroma Marfan, tindakan bedah gigi atau orofaring yang baru, tindakan atau pembedahan pada traktus urogenital atau saluran pernapasan, luka bakar, hemodialisis, penggunaan kateter vena sentral, pemberian nutrisi parenteral yang lama, penyakit jantung degeneratif, hipertrofi septal asimetrik, atau penyalahguna narkoba intravena (PNIV). Sekitar 7-25% kasus melibatkan katup prostetik. Faktor predisposisi tidak teridentifikasi pada sekitar 25-47% pasien (Alwi, 2007; Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Patogenesis</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Mikrotrombi steril menempel pada endokardium yang rusak, diduga menjadi nodus primer untuk adhesi bakteri. Faktor hemodinamik (stress mekanik) dan proses imunologis berperan penting dalam kerusakan endokard. Selanjutnya, kerusakan endotel menyebabkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit, sehingga terbentuk lesi <i>nonbacterial thrombotic endocardial</i> (NBTE). Jika terjadi infeksi mikrorganisme yang masuk sirkulasi, maka endokarditis nonbakterial akan menjadi EI. Setelah bakteri melekat pada plak thrombus-trombosit, bakteri kemudian berproliferasi lokal dengan penyebaran hematogen (Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Patologi Endokarditis</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Patologi katup asli dapat lokal (kardiak) mencakup valvular dan perivalvular atau distal (non kardiak) karena perlekatan vegetasi septic dengan emboli, infeksi metastatic dan septicemia. Vegetasi biasanya melekat pada aspek atrial katup atrioventrikular dan sisi ventricular katup semilunar, predominan pada garis penutupan katup (Alwi, 2007). Pada katup prostetik, lokasi infeksi adalah perivalvular dan komplikasi yang biasa adalah periprosthetic leaks dan dehiscence, abses cincin dan fistula, disrupsi system konduksi dan perikarditis purulenta. Pada katup bioprotese, elemen yang bergerak berasal dari jaringan, mungkin menjadi lokasi infeksi dan perforasi katup serta vegetasi (Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b>Patofisiologi </b>(Alwi, 2007)</span></div><ul style="font-family: Verdana,sans-serif;"><li><span style="font-size: small;">Efek destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak mengakibatkan kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke perivalvular.</span></li>
<li><span style="font-size: small;">Vegetasi fragmen septic yang terlepas mengakibatkan tromboemboli (pada sisi kanan atau kiri), mulai dari emboli paru sampai emboli otak.</span></li>
<li><span style="font-size: small;">Vegetasi melepas bakteri terus menerus kedalam sirkulasi, mengakibatkan gejala konstitusional seperti demam, malaise, tidak nafsu makan, penurunan berat badan dan sebagainya.</span></li>
<li><span style="font-size: small;">Respon antibody humoral dan seluler terhadap infeksi dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-antibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan.</span></li>
</ul><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b>Gejala Klinis</b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><u>Endokarditis subakut</u></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Setelah 2 minggu inkubasi, keluhan seperti infeksi umum (panas tidak terlalu tinggi, sakit kepala, nafsu makan kurang, lemas, berat badan turun). Timbulnya gejala komplikasi seperti gagal jantung, gejala emboli pada organ, misalnya gejala neurologis, sakit dada, sakit perut kiri atas, hematuria, tanda iskemia di ekstremitas, dan sebagainya (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Endokarditis akut</u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Gejala timbul lebih berat dalam waktu singkat. Pasien kelihatan sakit, biasanya anemis, kurus dan pucat. Panas tidak spesifik merupakan gejala paling umum. Ditemukan bising jantung, tetapi jika tidak ada bising belum tentu endokarditis negatif. Tanda karena kelainan vaskuler seperti petekie, <i>splinter haemorrhage </i>(bercak kemerahan dibawah kulit), <i>osler node</i> (nodulus kemerahan, menonjol dan sakit pada kulit tangan atau kaki terutama pada ujung jari) dan <i>janeway lesions</i> (bercak kemerahan pada tangan atau kaki). Tanda pada mata berupa petekie konjungtiva, perdarahan retina, kebutaan, tanda endoftalmitis, panoftalmitis. Jari tabuh, splenomegali. Semua tanda yang disebutkan diatas tidak selalu ada pada penderita endokarditis (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Elektrokardiogram dan gambaran radiologis tergantung kelainan dasar jantung. Gangguan konduksi menunjukkan kemungkinan terjadinya abses atau endokarditis. Bila ada gagal jantung akan ditemukan pembesaran jantung dan tanda terdengar di paru (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Diagnosis</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Investigasi diagnosis harus dilakukan jika pasien demam disertai satu atau lebih gejala kardinal; ada predisposisi lesi jantung atau pola lingkungan, bakteremia, fenomena emboli dan bukti proses endokard aktif, serta pasien dengan katup prostetik (Alwi, 2007). Diagnosis ditegakkan dari riwayat penyakit adanya panas pada penderita dengan lesi jantung, ditunjang pemeriksaan fisik dan laboratorium yang mendukung, dan diperkuat dengan terlihatnya vegetasi pada pemeriksaan ekokardiografi (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada anamnesis, keluhan tersering yang muncul adalah demam, kemudian keluhan lainnya yang muncul seperti menggigil, sesak napas, batuk, nyeri dada, mual, muntah, penurunan berat badan dan nyeri otot atau sendi (Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada pemeriksaan fisik yang cukup penting adalah ditemukannya murmur pada katup yang terlibat. Murmur yang khas adalah blowing holosistolik pada garis sternal kiri bawah dan terdengar lebih jelas saat inspirasi. Tanda EI pada pemeriksaan fisik yang lain adalah tanda-tanda kelainan pada kulit yang telah disebutkan diatas (Alwi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan hemoglobin rendah, lekositosis, laju endap darah (LED) meningkat, analisis urin menunjukkan hematuria dengan proteinuria. Pemeriksaan kultur darah untuk kuman baik aerob maupun anaerob (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Komplikasi</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Komplikasi dapat berupa gagal jantung (tersering, 55%), emboli, gejala-gejala neurologis (dapat berupa stroke, kejang-kejang, gejala-gejala psikiatri, dan sebagainya) dan aneurisma mikotik (bila ada kerusakan dinding pembuluh darah karena proses peradangan). Aneurisma mikotik paling sering terjadi pada aorta, pembuluh darah daerah abdomen, pembuluh darah daerah ekstremitas dan pembuluh darah pada otak (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Penatalaksanaan</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Prinsip dasarnya adalah membasmi kuman penyebab secepat mungkin, tindakan operasi pada saat yang tepat bila diperlukan, dan mengobati komplikasi yang terjadi (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Pada endokarditis bacterial subakut kondisi stabil, pemberian antibiotika sebaiknya menunggu hasil kultur tes resistensi. Bila kondisinya tidak stabil, atau pada endokarditis akut, perlu pemberian antibiotika secepat mungkin sesuai dengan standar antibiotika secara empiris, sesuai dengan gambaran klinisnya (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Pencegahan</b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"> Pemberian profilaksin antibiotika diberikan secara empiric pada pencabutan gigi atau pembedahan, untuk mencegah bakteremia pada pasien dengan lesi jantung, disesuaikan dengan kondisi pasien (Hersunarti, 2003).</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
<br />
</div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<div class="MsoNormal" style="background-color: white; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Daftar Pustaka</span></b></span></u></div></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;">Alwi, Idrus. 2007. Endokarditis dalam <span lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid </i></span><i>III</i><i><span lang="IN"> Edisi IV</span></i><span lang="IN">. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;">Fauci, A.S. Braunwald, E. Kasper, D.L. Hauser, S.L. Longo, D.L. 2008. <i><span style="font-style: normal;">Harrison's</span></i><i>: Principles of Internal<wbr></wbr> Medicine 17th Ed</i>. USA: The McGraw-Hill Companies. </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.25pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-family: Verdana,sans-serif;">Hersunarti, N.B. 2003. Endokarditis dalam Rilantono, Lily Ismudiati. Baraas, Faisal. Karo, Santoso Karo. Roebiono, Poppy Surwianti. <i>Buku Ajar Kardiologi</i>. Jakarta: FKUI.</span></div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-17241581532466172182010-11-11T19:15:00.000+07:002010-11-11T19:15:06.011+07:00Kulit: Dermatitis Atopik<!--[if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:RelyOnVML/> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> <w:UseFELayout/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
table.MsoTableGrid
{mso-style-name:"Table Grid";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-priority:59;
mso-style-unhide:no;
border:solid black 1.0pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-border-insideh:.5pt solid black;
mso-border-insideh-themecolor:text1;
mso-border-insidev:.5pt solid black;
mso-border-insidev-themecolor:text1;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> <div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 18pt; line-height: 150%;">SKENARIO 1: Gatal Kambuh-Kambuhan</span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">DD : Dermatitis Atopik, Urtikaria</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PENDAHULUAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Atopi ialah kelainan dengan dasar genetik yang ditandai oleh kecenderungan individu untuk membentuk antibodi berupa imunoglobulin E (IgE) spesifik bila berhadapan dengan alergen yang umum dijumpai, serta kecenderungan untuk mendapatkan penyakit-penyakit asma, rhinitis alergika dan DA, serta beberapa bentuk urtikaria. Istilah atopi berasal dari kata </span><i><span lang="IN">atopos </span></i><span lang="IN">(</span><i><span lang="IN">out of place</span></i><i><span lang="IN">) </span></i><span lang="IN">(Ardhie, 2004).</span><span lang="IN" style="color: black;"></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="color: black;">Dermatitis atopik (D.A.) adalah peradangan kulit kronik dan residif dan disertai gatal, yang terkait dengan peningkatan kadar IgE dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Berbagai penelitian menyatakan bahwa prevalensi D.A. makin meningkat sehingga merupakan masalah kesehatan besar (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Skenario </span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span><i>Seorang anak laki-laki, usia 12 tahun datang diantar ibunya ke puskesmas dengan keluhan gatal sejak 2 minggu yang lalu. Gatal dirasakan di daerah lipat siku dan lipat lutut. Di daerah tersebut terdapat bercak-bercak kemerahan, keluhan ini bersifat kambuh-kambuhan sejak usia 1 tahun. Setiap kali kambuh diperiksakan ke dokter dan sembuh setelah diberi obat. Selain gatal-gatal penderita juga menderita asma yang mulai muncul pada usia 6 tahun. Ibunya mempunyai riwayat sering bersin pagi hari atau bila cuaca dingin.</i></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><i><span lang="IN"><span> </span>Pada pemeriksaan fisik didapatkan bercak eritematosa, papul dan plakat yang disertai dengan erosi di daerah kedua lipat siku dan kedua lipat lutut. Oleh dokter diberikan kortikosteroid topikal dan antihistamin oral. Pasien dianjurkan berkonsultasi dengan dokter spesialis kulit untuk direncanakan skin prick test.</span></i></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Rumusan Masalah</span></u></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="color: black; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="color: black;">Apa hubungan usia, riwayat asma, dan riwayat penyakit ibu pasien yang sering bersin pagi hari atau bila cuaca dingin?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="color: black; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="color: black;">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="color: black; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="color: black;">Bagaimana patofisiologi gejala klinis yang dialami pasien?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="color: black; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="color: black;">Apa kemungkinan diagnosis banding pasien?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span lang="IN" style="color: black; font-size: 12pt; line-height: 150%;"><span>5.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="color: black;">Bagaimana penatalaksanaan dari keluhan pasien?</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Hipotesis</span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="color: black;">Pasien mengalami peradangan kulit yang berhubungan dengan asma yang dideritanya dan riwayat kesehatan keluarga berupa bersin pagi hari atau bila cuaca dingin.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">TINJAUAN PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Eritema, Papul, Plak, dan Erosi</span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversibel (Budimulja, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Papul berupa penonjolan di permukaan kulit, sirkumskrip, diameter < 0,5 cm, berisi zat padat. Bentuknya bermacam-macam; setengah bola pada eksem atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis, datar pada veruka plana juvenilis, datar berdasar polygonal pada liken planus, berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada fibroma pendulans dan veruka filiformis. Warna papul dapat merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih, atau seperti kulit di sekitarnya. Beberapa infiltrat mempunyai warna sendiri yang biasanya baru terlihat setelah eritema yang timbul bersamaan ditekan dan hilang (lupus, sifilis). Letak papul dapat epidermal atau kutan (Budimulja, 2007). </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Plak merupakan peninggian di permukaan kulit, permukaan rata, dan berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2cm atau lebih. Contohnya papul yang melebar atau papul-papul yang berkonfluensi pada psoriasis (Budimulja, 2004).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Erosi disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal. Contohnya bila kulit digaruk sampai stratum spinosum akan keluar cairan sereus dari bekas garukan (Budimulja, 2004).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Tes Alergi dan Skin Prick Test</span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN">Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi (Pawarti, 2004):</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><i><span lang="IN">Puncture, prick dan scratch test </span></i><span lang="IN">biasa dilakukan untuk menentukan alergi oleh karena alergen inhalan, makanan atau bisa serangga.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan alergi bisa serangga</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><i><span lang="IN">Patch test (epicutaneus test</span></i><span lang="IN">) biasanya untuk melakukan tes pada dermatitis kontak</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><i><span lang="IN">Skin Prick Test</span></i><span lang="IN"> adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul <i>flare</i>/kemerahan dan <i>wheal</i>/bentol pada kulit tersebut (Pawarti, 2004).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Prosedur tes cukit adalah sebagai berikut. Tes Cukit ( <i>Skin Prick Test</i> ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakukan desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)</span><span lang="IN"> </span><span lang="IN">menggunakan jarum ukuran 26 ½<span> </span>G atau 27 G atau blood lancet. Selanjutnya, jarum dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 <sup>0 </sup>menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul (Parwati, 2004; Krouse dan Marbry, 2003).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu (Nelson et.al, 1998).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan <i>The Standardization Committee of Northern (Scandinavian)</i> <i>Society of Allergology </i>dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut (Pawarti, 2004; Nelson et.al, 1998):</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut<span> </span>(Pawarti, 2004; Rusmono, 2003):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">0 <span> </span>: reaksi (-)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">1+<span> </span>: diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">2+ <span> </span>: diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">3+<span> </span>: diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">4+<span> </span>: diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Patofisiologi Gatal</span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Rasa gatal diterima oleh akhiran saraf yang tidak spesifik pada pertemuan lapisan dermis dengan epidermis, yaitu reseptor gatal yang tidak bermielin.<span> </span>Selanjutnya, serabut saraf menghantarkan rasa gatal memasuki cornu dorsalis pada substansia grisea pada medulla spinalis, yang bersinapsis dengan neuron sekunder yang menyilang ke tractus spinothalamicus kontralateral dan kemudian menuju thalamus. Kemudian neuron tersier menghantarkan sensasi gatal ke persepsi yang dirasakan secara sadar di cortex cerebri (Sharma et al, 2009).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Terdapat dua tipe sensasi gatal, yaitu sensasi gatal lokal dan sensasi gatal difus. Sensasi lokal bersifat spontan, hanya terjadi dalam waktu singkat setelah stimulus hilang, dan disampaikan oleh serabut delta ‘A’, yang bermyelin dan cepat menghantarkan stimulus. Sensasi difus melibatkan sekeliling area tertentu, dan tidak spontan, melainkan terangsang oleh sentuhan ringan atau stimulus kecil. Sensasi ini terasa tidak nyaman, patologis, yang disampaikan oleh serabut C yang tidak bermyelin dan lambat menghantarkan rangsang (Sharma et al., 2009).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Kemudian sensasi gatal diklasifikasikan kembali menjadi 4 (Sharma et al., 2009):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Pruritoreseptif (kutaneus, contohnya karena scabies),</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Neuropatik (karena adanya lesi pada jalur aferen saraf, contohnya neuritis perifer, tumor otak),</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Neurogenik (karena mediator yang bersifat sentral yang tidak merusak system saraf pusat, contohnya peptide opioid pada kolestasis), dan</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Psikogenik.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">Macam mediator kimia yang terlibat dalam mekanisme gatal yang dikemukakan adalah sebagai berikut (Sharma et al., 2009):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Histamine</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Produk peptida dari protease</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Takikinin</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Peptida opioid dan naloxone</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>5.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Prostaglandin dan eikosanoid yang terkait</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>6.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Platelet Activating Factor (PAF)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN"><span>7.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN">Sitokin</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span lang="IN">Hubungan Asma dengan Dermatitis Atopik</span></u></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Dermatitis atopic (DA) mendahului perkembangan asma dan rhinitis alergik, yang menunjukkan bahwa DA adalah “entry point” dari penyakit alergi berikutnya. Dalam penelitian yang menguji hubungan DA pada bayi, sensitisasi terhadap aeroallergen dan terdapatnya penyakit alergi saluran napas, 69% dari bayi yang mengalami DA pada 3 bulan pertama sejak lahir di kemudian hari tersensitisasi oleh aeroallergen dalam usia 5 tahun. Tingkat sensitisasi aeroallergen meningkat sampai 77% pada anak yang kedua orangtuanya mempunyai riwayat positif DA. Sampai usia 5 tahun, 50% anak dengan DA awal dan riwayat keluarga yang alergi mengalami penyakit pernapasan alergi. Tentu, hingga 80% anak dengan DA akan berkembang menjadi penyakit pernapasan alergi saat anak-anak. Pada 40-50% anak, penyakit pernapasan alergi ini bermanifestasi sebagai asma.<span> </span>Diperkirakan bahwa 15-30% pasien dengan DA mengalami asma yang menetap (Eichenfield et.al, 2003).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Anak dengan DA menetap mengalami asma yang lebih buruk daripada anak yang mengalami asma namun tidak mengalami DA. <span> </span>Penelitian oleh Buffum dan Settipane mengidentifikasikan hubungan antara adanya DA dan prognosis asma di pada anak-anak. Evaluasi selama 10 tahun pada pasien asma tanpa DA menunjukkan bahwa 41% dalam keadaan baik, 52% mengalami asma ringan, dan 5% mengalami asma berat. Sebaliknya, diantara pasien asma dengan DA, 34% dalam keadaan baik, 54% mengalami asma ringan, dan 11% mengalami asma berat atau meninggal karena penyakit tersebut. (Eichenfield et.al, 2003).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Dapat dinyatakan bahwa sensitisasi alergen melalui kulit pada pasien dengan DA juga menimbulkan respon sistemik alergi yang kuat, ditandai dengan kenaikan IgE, eosinofil, makrofag, dan sel T. Penanda biologi dari aktivasi leukosit telah terbukti berhubungan dengan keparahan DA dan juga berperan dalam alergi respiratorik pada individu yang secara genetis mempunyai predisposisi alergi (Eichenfield et.al, 2003).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Secara ringkas, terdapat bukti yang kuat bahwa DA adalah faktor risiko untuk terjadinya asma pada masa anak-anak, derajat keparahan, dan juga persistensinya. Mekanisme DA mempengaruhi asma kemungkinan besar berhubungan dengan produksi awal IgE dan alergen-alergen yang disebabkan oleh reaktivitas IgE (Eichenfield et.al, 2003).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><u><span lang="IN" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Dermatitis Atopik</span></u></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Definisi.</span></b><span lang="IN"> Dermatitis atopik ialah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Epidemiologi.</span></b><span lang="IN"> D.A. cenderung diturunkan. Bila salah satu orang tua menderita atopi, lebih dari separuh jumlah anak akan mengalami gejala alergi sampai usia 2 tahun, dan meningkat menjadi 79% jika kedua orang tua menderita atopi (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Etiopatogenesis. </span></b><span lang="IN">Berbagai faktor berpengaruh terhadap patogenesis DA, misalnya faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik dan imunologik. Namun konsep dasar patogenesis DA adalah mekanisme imunologik, dibuktikan oleh peningkatan kadar IgE dan eosinofil (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Terdapat 4 kelas gen yang mempengaruhi penyakit atopi (Sularsito dan Djuanda, 2007):</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">Kelas I<span> </span>: gen predisposisi untuk atopi dan respon umum IgE.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">Kelas II<span> </span>: gen yang berpengaruh pada respon IgE spesifik.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">Kelas III<span> </span>: gen yang mempengaruhi mekanisme non-inflamasi (misalnya hiperresponsif bronchial)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span>-<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN">Kelas IV<span> </span>: gen yang mempengaruhi inflamasi yang tidak diperantarai IgE.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Gambaran Klinis.</span></b><span lang="IN"> <span> </span>Kulit umumnya kering, pucat, kadar lipid epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Gejala utama DA adalah pruritus (gatal) yang hilang timbul, umumnya lebih hebat malam hari, akibatnya penderita akan menggaruk. Hal ini dapat menimbulkan kelainan kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN">DA dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu DA infantil (usia 2 bulan sampai 2 tahun), DA anak (usia 2 sampai 10 tahun), dan DA pada remaja dan dewasa (Sularsito dan Djuanda, 2007). </span><span lang="IN">Pada fase bayi lesi terutama pada wajah, sehingga dikenal sebagai eksim susu. </span><span lang="IN">Umumnya, lesi DA infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta, dan dapat mengalami infeksi. </span><span lang="IN">Pada tipe anak, terutama pada daerah lipatan kulit, khususnya lipat siku dan lutut. Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, sedikit likenifikasi, dan skuama. DA berat yang lebih dari 50% permukaan tubuh dapat menghambat pertumbuhan. Sedangkan pada tipe dewasa lebih sering dijumpai pada tangan, kelopak mata dan </span><i><span lang="IN">areola mamma, </span></i><span lang="IN">berupa papul eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal. Pada DA remaja lokalisasi lesi di lipat siku, lutut, dan samping leher, dahi, dan disekitar mata. Pada DA dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik<i> </i>(Ardhie, 2004; Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Diagnosis.</span></b><span lang="IN"> </span><span lang="IN">Diagnosis DA ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan adanya riwayat atopic. Terdapat beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosis DA, misalnya kriteria Hanifin dan Rajka, kriteria Williams, kriteria </span><i><span lang="IN">UK Working Party</span></i><span lang="IN">, SCORAD (</span><i><span lang="IN">the scoring of atopic dermatitis</span></i><span lang="IN">) dan EASI (</span><i><span lang="IN">the eczema area and severity index</span></i><span lang="IN">). Selama 2 dekade terakhir ini, berbagai upaya dilakukan untuk membuat standar evaluasi DA. Idealnya, kriteria ini harus efisien, sederhana, komprehensif, konsisten, dan fleksibel. Selain itu juga dapat menilai efektivitas terapi yang diberikan. Tetapi, kriteria yang sering digunakan karena relatif praktis ialah kriteria Hanifin dan Rajka. Pada criteria ini, diagnosis DA dietegakkan bila setidaknya dijumpai 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor sebagai berikut (Ardhie, 2004):</span></div><table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: medium none; font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; margin-left: 40.85pt;"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid black; padding: 0cm 5.4pt; width: 3cm;" valign="top" width="113"> <div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Kriteria Mayor</span></div></td> <td style="border-color: black black black -moz-use-text-color; border-style: solid solid solid none; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 318.95pt;" valign="top" width="425"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Pruritus Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak</span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Dermatitis di fleksura pada dewasa</span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Dermatitis kronis atau residif</span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya</span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"></span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-color: -moz-use-text-color black black; border-style: none solid solid; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 3cm;" valign="top" width="113"> <div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Kritera Minor</span></div></td> <td style="border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-style: none solid solid none; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 318.95pt;" valign="top" width="425"> <div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Xerosis </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Infeksi kulit (S.aureus dan virus herpes simpleks)</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Iktiosis/hiperliniar palmaris/keratosis pilaris </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>5.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Pitiriasis alba Dermatitis di papila mamme </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>6.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">White dermographism dan delayed blanch response</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>7.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Keilitis Lipatan infra orbital Dennie-Morgan</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>8.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Konjungtivitis berulang </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>9.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Keratokonus Katarak subkapsular anterior </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>10.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Orbita menjadi gelap </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>11.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Muka pucat atau eritem </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>12.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Gatal bila berkeringat </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>13.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Intolerens terhadap wol atau pelarut lemak </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>14.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Aksentuasi perifolikular </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>15.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Hipersensitif terhadap makanan </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>16.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Perjalan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>17.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Tes kulit alergi tipe dadakan positif </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>18.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Kadar IgE di dalam serum meningkat </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-left: 22.95pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"><span>19.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;">Awitan pada usia dini Hetok sign</span><span lang="IN" style="font-size: 10pt;"></span></div></td> </tr>
</tbody></table><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN">Pengobatan</span></b><span lang="IN">. Terapi berupa hidrasi kulit untuk mengatasi kulit kering dan fungsi sawar yang berkurang, yang dapat berakibat mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahan iritan, dan alergen. Kortikosteroid topikal paling sering digunakan sebagai anti-inflamasi lesi kulit. Dapat digunakan juga immunomodulator topikal, juga preparat ter sebagai anti-pruritus dan anti-inflamasi pada kulit. Antihistamin topikal tidak dianjurkan karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Kortikosteroid topikal sering dipakai pada pengobatan DA sebagai anti-inflamasi lesi kulit. Pada bayi digunakan salap steroid potensi rendah, misalnya hidrokortison 1%-2,5%. Pada anak dan dewasa biasa dipakai steroid berpotensi menengah, misalnya triamsinolon, kecuali pada muka, daerah genitalia dan intertriginosa digunakan steroid potensi rendah. Antihistamin (AH) yang bekerja secara sistemik digunakan untuk mengurangi rasa gatal, terutama malam hari, yang mengganggu tidur, sehingga digunakan AH berefek sedatif, misalnya hidroksisin atau difenhidramin (Sularsito dan Djuanda, 2007).</span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><u><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Urtikaria</span></u></b><b><u><span lang="IN" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"></span></u></b></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Urtikaria adalah reaksi vascular di kulit akibat berbagai sebab, ditandai dengan edema setempat, warna pucat kemerahan, meninggi di permukaan kulit, dan sekitarnya dapat dikelilingi halo. Keluhan subyektif berupa rasa gatal, tersengat, atau tertusuk (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Epidemiologi.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Urtikaria dijumpai pada semua umur, dewasa lebih banyak daripada anak. Usia rata-rata penderita urtikaria adalah 35 tahun, jarang dijumpai pada umur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 60 tahun. Penderita atopi lebih mudah mengalami urtikaria dibandingkan dengan orang normal (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Etiologi.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Hampir 80% idiopatik, namun diduga diantaranya (Aisah, 2007):</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Obat, melalui reaksi imunologik tipe I dan II, seperti penisilin dan sulfonamide, serta non-imunologik melalui perangsangan sel mast untuk melepaskan histamin.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Makanan, melalui reaksi imunologik.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Gigitan/sengatan serangga, banyak diperantarai oleh IgE (tipe I) dan tipe seluler (tipe IV).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Bahan fotosensitizer, misalnya griseofulvin, fenotiazin, dan sulfonamid.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>5.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Inhalan, menimbulkan reaksi urtikaria alergik (tipe I), yang sering dijumpai pada penderita atopi dan disertai gangguan napas.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>6.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Kontaktan, yang menembus kulit dan menimbulkan urtikaria.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>7.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Trauma fisik, diakibatkan faktor dingin, faktor panas, dan faktor tekanan. Biasanya ditemukan di tempat yang mudah trauma.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>8.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Infeksi dan infestasi, dapat ditimbulkan oleh toksin bakteri maupun oleh sensitisasi.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>9.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Psikis, tekanan memacu sel mast atau langsung menyebabkan peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi kapiler.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>10.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Genetik, namun jarang menunjukkan penurunan autosomal dominan.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>11.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Penyakit sistemik, melalui reaksi kompleks antigen-antibodi, pada beberapa penyakit kolagen dan keganasan.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Klasifikasi.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Urtikaria akut berlangsung selama kurang dari 6 minggu, atau apabila berlangsung selama 4 minggu tapi timbul setiap hari; bila melebihi waktu tersebut disebut urtikaria kronik. Berdasarkan morfologi kilnis, urtikaria dibedakan menjadi papular jika berbentuk papul, gutata bila sebesar tetes air, dan girata bila ukurannya besar. Terdapat pula yang anular dan asinar. Menurut luas jaringan terkena, dibedakan menjadi urtikaria lokal, generalisata, dan angioedema (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Menurut penyebab dan mekanisme terjadinya, urtikaria digolongkan menjadi (Aisah, 2007):</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Urtikaria atas dasar reaksi imunologik</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>a.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Bergantung pada IgE (reaksi alergik tipe I), yaitu timbul pada atopi dan akibat antigen spesifik.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>b.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Ikut sertanya komplemen, pada reaksi sitotoksik (reaksi alergi tipe II), reaksi kompleks imun (reaksi alergi tipe III), dan defisiensi C1 esterase inhibitor (genetik).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>c.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Reaksi alergi tipe IV (urtikaria kontak).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Urtikaria atas dasar reaksi non-imunologik</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>a.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Memacu sel mast sehingga melepas mediator.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>b.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Bahan penyebab perubahan metabolisme asam arachidonat.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 32.2pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>c.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Trauma fisik.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Urtikaria idiopatik</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Patogenesis.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Vasodilatasi yang disertai dengan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan transudasi sehingga timbul edema dan tanda kemerahan. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler diakibatkan pelepasan mediator oleh sel mast. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor imunologik maupun non-imunologik (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Gejala Klinis.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Keluhan gatal, rasa terbakar, atau raas tertusuk. Klinis, tampak eritema dan edema setempat batas tegas, kadang bagian tengah lebih pucat. Bentuk dapat papular, besarnya dapat lentikular, numular, sampai plakat. Bila mengenai jaringan yang lebih dalam dapat disebut dengan angioedema. Pada keadaan ini jaringan yang lebih sering terkena adalah muka, disertai sesak napas, serak, dan rhinitis (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Diagnosis.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Melalui anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis mudah ditegakkan. Pemeriksaan lain yang diperlukan untuk membuktikan penyebab urtikaria (Aisah, 2007):</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>1.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>2.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan gigi, telinga-hidung-tenggorok, serta usapan vagina untuk menyingkirkan adanya infeksi fokal.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>3.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan IgE, eosinofil, dan komplemen.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>4.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Tes kulit, uij gores (<i>scratch test</i>) dan uji tusuk (<i>prick test</i>), serta tes intradermal untuk mencari alergen inhalan, makanan dermatofit dan kandida.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>5.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Tes eliminasi makanan.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>6.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Pemeriksaan histopatologik.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>7.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Tes foto tempel pada urtikaria fisik akibat sinar.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>8.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Suntikan <i>mecholyl </i>intradermal untuk diagnosis urtikaria kolinergik.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>9.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Tes dengan es.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span>10.<span style="font-size-adjust: none; font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Tes dengan air hangat.</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;">Pengobatan.</span></b><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"> Mengobati penyebab serta mengurangi kontak dengan penyebabnya. Pengobatan dengan antihistamin (AH) pada urtikaria sangat bermanfaat. Antihistamin golongan AH1 menyebabkan kontraksi otot polos, vasokonstriksi, penurunan permeabilitas kapiler, penekanan sekresi dan penekanan pruritus. Pengobatan lokal di kulit dapat diberikan secara simtomatik, misalnya anti-pruritus dalam bedak atau bedak kocok (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: 11pt; line-height: 150%;"><span> </span>Pengobatan dengan anti-enzim, misalnya anti plasmin, menekan aktivitas plasmin yang timbul pada reaksi aktigen-antibodi. Preparat yang sering digunakan adalah ipsilon. Pengobatan dengan cara desensitisasi, dosis penyebab disesuaikan sampai batas yang dapat ditoleransi oleh penderita. Pengobatan melalui eliminasi diet dicobakan pada yang sensitif terhadap makanan (Aisah, 2007).</span></div><div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PEMBAHASAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Pada skenario, pasien yang berusia 12 tahun merasakan g<span lang="IN">atal di daerah lipat siku dan lipat lutut</span>. Daerah ini merupakan tempat predileksi dermatitis atopik pada remaja dan dewasa (lebih dari 10 tahun). Bercak kemerahan yang timbul merupakan tanda terjadinya reaksi inflamasi pada kuli. Riwayat penyakit asma pada pasien dan riwayat bersin pagi hari serta apabila cuaca dingin mempunyai hubungan terkait dengan keluhan gatal-gatal yang dialami pasien. Keluhan gatal-gatal ini dapat disebut sebagai dermatitis atopik, karena pasien mempunyai riwayat atopik dalam keluarganya. Keluhan yang muncul sejak usia 1 tahun, memperkuat dugaan kuat dermatitis atopik, yang paling sering muncul pada tahun pertama kehidupan.<span> <span lang="IN"></span></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="IN"><span> </span>Pada pemeriksaan fisik didapatkan bercak eritematosa, papul dan plakat yang disertai dengan erosi di daerah kedua lipat siku dan kedua lipat lutut. </span>Untuk meringankan rasa gatal, pasien menggaruk lesi, sehingga papul pecah dan menjadi erosi. K<span lang="IN">ortikosteroid topikal </span>digunakan untuk mengurangi peradangan, sedangkan <span lang="IN">antihistamin oral</span> digunakan untuk mencegah rilis histamine yang menimbulkan peradangan serta untuk menimbulkan efek sedatif pada pasien yang biasanya sulit tidur pada malam hari. S<span lang="IN">kin prick test</span> dianjurkan dilakukan untuk mengetahui jenis alergen apa yang menimbulkan gejala klinis dan keluhan gatal yang dialami pasien.</div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span lang="IN" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Ardhie, A.M. 2004. Dermatitis dan Peran Steroid Dalam Penatalaksanaannya dalam </span><span lang="IN">DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004. Akses di </span><span lang="IN"><a href="http://www.unhas.ac.id/tahir/BAHAN-KULIAH/BIO-MEDICAL/BAHAN-UMUM/ECHOCARDIOGRAPHY%20%28%20SALEH%20-%20D411%2002%20050%20%29/REFERENSI/dermatitis.pdf"><span>http://www.unhas.ac.id/tahir/BAHAN-KULIAH/BIO-MEDICAL/BAHAN-UMUM/ECHOCARDIOGRAPHY%20%28%20SALEH%20-%20D411%2002%20050%20%29/REFERENSI/dermatitis.pdf</span></a></span><span lang="IN"></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis dalam Djuanda, Adhi. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i>Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Eichenfield, L.F. Hanifin, J.M. Beck, L.A. Lemanske Jr, R.F. Sampson, H.A. Weiss, S.T. Leung, D.Y.M. 2003. <i>Atopic Dermatitis and Asthma: Parallels in the Evolution of Treatment</i>. Akses 29 Oktober 2010 di </span><span lang="IN"><a href="http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/3/608"><span>http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/3/608</span></a></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Krouse JH, Marbry RL. </span><span lang="IN">2003. </span><span lang="IN">Skin testing for Inhalant Allergy 2003 : current strategies. <i>Otolaryngolo Head and Neck Surgary 2003</i> ; 129 No 4 : 34-9.</span><span lang="IN"></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Nelson HS, Lah J, Buchmeier A, McCormick D. </span><span lang="IN">1998. </span><span lang="IN">Evaluation of Devices for Skin prick Testing. J Allergy and Clin Immunol 1998; 101 : 153-6</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Pawarti D</span><span lang="IN">.</span><span lang="IN">R. </span><span lang="IN">2004. </span><span lang="IN">Tes Kulit dalam <i>Diagnosis Rinitis Alergi</i>, Media Perhati. Volume 10 2004; Vol 10 no 3 :18-23 </span><span lang="IN"></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Rusmono N. Diagnosis Rinitis Alergi secra invivo dan invitro. Dalam : Kursus dan Pelatihan Alergi dan Imunologi. Konas XIII Perhati – KL. Bali. 2003 ; 56-60</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span lang="IN">Sularsito, S.A. Djuanda, S. 2007. Dermatitis dalam Djuanda, Adhi. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i>Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</span></div></m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-88074739220240485122010-10-29T22:00:00.003+07:002010-10-29T22:09:17.226+07:00Mata: Glaukoma Akut dan Uveitis Anterior<m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center;"><b><span lang="IN" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"></span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center;"><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">Skenario 2: Mata Merah Visus Turun</span></b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;"> </span></b></span></div><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">BAB I</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">PENDAHULUAN</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">A.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">LATAR BELAKANG</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><u><span lang="IN" style="line-height: 150%;">Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario </span></u><u><span style="line-height: 150%;">1</span></u><u><span lang="IN" style="line-height: 150%;">:</span></u></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><i><span style="line-height: 150%;">Datang seorang pria, 65 tahun, kedua mata merah dan nyeri, serta pandangan kabur. Kelopak mata bengkak sejak 6 hari yang lalu. Ia juga merasakan nyeri di sekitar bola mata, cekot-cekot, seperti melihat pelangi.</span></i></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><i><span style="line-height: 150%;">Pada pemeriksaan mata kanan didapatkan visus 2/60, tekanan intraokuler (TIO) mata kanan 45 mmHg, biomicroscop slitlamp didaptkan kornea edema, anterior chamber dangkal, pupil mid dilatasi.</span></i></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><i><span style="line-height: 150%;">Pada pemeriksaan mata kiri didapatkan visus 6/30, TIO 19 mmHg, didapatkan siliar injeksi dan defek berupa ulkus di region inferior kornea yang tampak berwarna hijau pada uji fluororesensi dan dengan uji placido tampak gambaran lingkaran yang tidak konsentris dan ada bagian yang terputus, pemeriksaan biomicroscop slitlamp tampak flare dan cell di anterior chamber, pupil miosis dengan sinekia posterior.</span></i></span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Skenario dalam tutorial diharapkan dapat menjadi <i>trigger</i> atau pemicu untuk mempelajari ilmu-ilmu dasar biomedis dan klinik sesuai dengan sasaran pembelajaran yang sudah ditetapkan. Sasaran pembelajaran yang telah ditentukan antara lain: mata merah, jenis pemeriksaan mata dan interpretasinya, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis penderita.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;"> </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;"> </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Berdasarkan hal di atas, penulis berusaha untuk mencapai dan memenuhi sasaran pembelajaran tersebut selain melalui tutorial tetapi juga melalui penulisan laporan ini. Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan bahan pembelajaran mahasiswa yang bersangkutan dan bahan evaluasi sejauh mana pencapaian sasaran pembelajaran yang sudah didapatkan.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">B.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">RUMUSAN MASALAH</span></b></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">1.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Apa yang dimaksud mata merah, patofisiologi dan tipenya?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">2.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Apa saja pemeriksaan mata pada penderita dan bagaimana interpretasinya?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">3.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Bagaimana patofisiologi gejala, tanda dan hasil pemeriksaan pada penderita?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">4.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Apa kemungkinan diagnosis banding penderita?</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">5.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Bagaimana penatalaksanaan dan prognosis pada penderita?</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">C.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">TUJUAN PENULISAN</span></b></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">1.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan kedokteran klinik terutama yang berkaitan dengan skenario.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">2.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">Mampu</span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;"> menerapkan ilmu-ilmu dasar </span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">kedokteran </span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">dan ilmu </span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">kedokteran </span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">klinik </span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">ilmu penyakit mata</span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;"> untuk memecahkan masalah dalam skenario.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">3.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">Memenuhi tugas kelompok tutorial skenario 2 Blok Mata.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">D.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">MANFAAT PENULISAN</span></b></span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar </span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">kedokteran </span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">dan </span><span style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">ilmu kedokteran </span><span lang="IN" style="color: #262626; font-size: small; line-height: 150%;">klinik ilmu penyakit mata</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">BAB II</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">TINJAUAN PUSTAKA</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">A.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Anatomi dan Fisiologi Mata</span></b></span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan–lapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea, (2) koroid/badan siliaris/iris, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas–berkas cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan syaraf di dalam. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls syaraf</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> (Ilyas, 2004; Mann, 2008).</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Struktur mata manusia berfungsi utama untuk memfokuskan cahaya ke retina. Semua komponen–komponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas berwarna gelap untuk meminimalisir pembentukan bayangan gelap dari cahaya. Kornea dan lensa berguna untuk mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impuls–impuls syaraf ini dan menjalarkannya ke otak</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> (Mann, 2008).</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="SV" style="color: black; font-size: small; line-height: 150%;">Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 milimeter. Bola mata bagian depan depan (kornea) memiliki kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan yaitu (Ilyas, 2004):</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="SV" style="color: black; font-size: small; line-height: 150%;">1.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="SV" style="color: black; font-size: small; line-height: 150%;">Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal yang memberi bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang membentuk bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk kedalam bola mata.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">2.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="SV" style="color: black; font-size: small; line-height: 150%;">Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler, terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar yang masuk kebola mata, yaitu otot dilator, sfingter iris, dan otot siliar. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan bilik mata (humor aquos), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">3.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="SV" style="color: black; font-size: small; line-height: 150%;">Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span class="fullpost" style="font-size: small;"><span style="line-height: 150%;">Humor aquos adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan bilik mata belakang. Volumenya adalah sekitar 250 µL, dan kecepatan pembentukannya, yang bervariasi diurnal, adalah 1.5-2 µL/ mnt. Komposisi humor aquos serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah (Vaughan, 2000).</span></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span class="fullpost" style="font-size: small;"><span style="line-height: 150%;">Humor aquos diproduksi oleh korpus siliare. Ultrafiltrasi plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodofikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke bilik mata belakang, humor aquos mengalir melalui pupil ke bilik mata depan (Gambar 1) lalu ke jalinan trabekular di sudut bilik mata depan. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris (Vaughan, 2000).</span></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span class="fullpost" style="font-size: small;"><span style="line-height: 150%;">Aliran keluar humor aquos adalah sebagai berikut. Jalinan/ jala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor aquos juga meningkat. Aliran humor aquos kedalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aquos ) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor aquos keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral) (Vaughan, 2000).</span></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span class="fullpost" style="font-size: small;"><span style="line-height: 150%;">Resistensi utama terhadap aliran keluar humor aquos dari bilik mata depan adalah lapisan endotel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya, bukan dari sistem pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis (Vaughan, 2000).</span></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">B.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">Glaukoma Akut</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Glaukoma adalah kelompok penyakit mata yang ditandai dengan peninggian tekanan intraokul</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">e</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">r yang mengakibatkan perubahan patologis dalam diskus optikus dan defek pada lapang pandang yang khas</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;"> </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">(Dorland, 2007)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Secara umum, glaukoma diklasifikasikan menjadi glaukoma primer, glaukoma kongenital, dan glaukoma sekunder. Pada glaukoma primer, dikenal glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka. Pengklasifikasian ini ditinjau dari tertutup atau tidaknya sudut bilik depan mata. Glaukoma sudut terbuka disebut juga glaukoma simpleks menahun karena permulaannya tidak kentara, berjalan progresif lamban tanpa gejala. Sedangkan pada glaukoma sudut tertutup, terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mendadak sehingga onset penyakit adalah akut. Bila terjadi berulang kali disebut subakut atau menahun (Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Glaukoma sudut tertutup terjadi bila tekanan intraokular mendadak naik karena adanya hambatan oleh akar iris pada sudut bilik mata depan, yang membendung semua aliran keluar. Timbul nyeri hebat dan penglihatan mendadak hilang. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Serangan akut glaukoma sudut tertutup hanya terjadi bila sudut bilik ma</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">t</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">a depan secara anatomis sempit. </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Secara k</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">linis keadaan ini mudah dinilai dengan memperkirakan kedalaman bilik ma</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">t</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">a depan menggunakan iluminasi oblik dari sebuah lampu senter kecil. Faktor-faktor berikut bisa lebih memperdangkal sudut bilik mata depan, dan mempermudah terjadinya glaukoma sudut tertutup: (1) hambatan pupil fisiologis, sudut bilik mata depan sempit; (2) bertambahnya ukuran lensa (Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Faktor pencetus terjadinya glaukoma akut pada bentuk primer (bakat bawaan) adalah berupa pemakaian obat-obatan midriatik, berdiam lama di tempat yang gelap, dan gangguan emosional. Bentuk sekunder (akibat penyakit lain) sering disebabkan hifema, luksasi/ subluksasi lensa, katarak intumesen atau katarak hipermatur, uveitis dengan suklusio/ oklusio pupil atau iris bombe, atau pasca bedah intraokuler (Mansjoer, 2001)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Perubahan patologi pada glaukoma akut antara lain sinekia anterior perifer dan sembab maupun kongesti jonjot- jonjot siliar dan iris. Hal ini sebagai akibat penyempitan vaskular karena tekanan tinggi. Perubahan yang timbul kemudian adalah akibat gangguan perdaragan dan tekanan tinggi ini. Iris dan badan siliar mengalami atrofi dan jonjot- jonjot siliar menunjukkan degenerasi hialin. Sembab kornea menahun menyebabkan longgarnya epitel kornea dan pembentukan bula epiter (keratopati bula). Perubahan patologi terpenting adalah kerusakan unsur-unsur saraf degenerasi serabut saraf dan hilangnya substansi mangkuk optik yang berkaitan dengan lempeng kribriform yang melengkung ke belakang. Lapisan sel-sel ganglion dan lapisan serabut sarad retina mengalami degenerasi. Sementara itu mungkin terjadi katarak (Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Penemuan klinis glaukoma akut antara lain nyeri pada mata yang mendapat serangan yang berlansung beberapa jam dan hilang setelah tidur sebentar. Melihat pelangi (halo) sekitar lampu dan keadaan ini merupakan stadium prodormal. Terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah. Selain itu ditemukan pula bradikardia, mata dengan tanda- tanda peradangan seperti kelopak mata bengkak, mata merah, tekanan bola mata sangat tinggi yang mengakibatkan pupil lebar, kornea suram dan edem, iris sembab meradang, papil saraf optik hiperemis, edem dan lapang pandangan menciut berat. Iris bengkak dengan atrofi dan sinekia posterior serta lensa menjadi keruh. Tajam penglihatan sangat menurun.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Biasanya mata yang lain diserang 2-5 tahun kemudian. Sesudah beberapa kali serangan atau berlangsung lama maka terjadi perlengketan antara pangkal iris dan kornea (goniosinekia) (Ilyas, 1998)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Iritis akut dan konjungtivitis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding pada glaukoma sudut tertutup bila ada radang mata akut, meskupin pada kedua hal tersebut di atas jarang disertai bilik mata depan yang dangkal atau tekanan yang tinggi. Pada iritis akut terdapat lebih banyak fotofobia, tetapi rasa nyerinya kurang jika dibanding glaukoma. Ditemukan <i>flare and cell</i> di bilik mata depan dan terdapat injeksi siliar yang dalam. Lain halnya pada konjungtivitis yang tidak begitu nyeri atau tidak nyeri sama sekali dan tajam penglihatan tidak turun. Tidak ada injeksi siliar, namun ditemukan kotoran mata dan konjungtiva sangat meradang (Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Pemeriksaan penunjang untuk membantu penegakan diagnosis glaukoma akut antara lain: pengukuran dengan tonometri Schiotz; perimetri, gonioskopi, dan tonografi bila edema kornea menghilang. </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma akut pada prinsipnya adalah menurunkan tekanan intraokular secepatnya dengan pemberian asetazolamid 500 mg dilanjutkan 4 x 250 mg, solusio gliserin 50% 4 x 100- 150 ml dalam air </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">j</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">eruk, penghambatan beta adrenergik 0,25- 0,5 % 2 x 1 dan KCl 3 x 0,5 g. Diberikan pula tetes mata kortikosteroid dan antibiotik untuk mengurangi reaksi inflamasi.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Untuk bentuk yang primer, diberikan tetes mata pilokarpin 2% tiap ½ - 1 jam pada mata yang mendapat serangan dan 3 x 1 tetes pada mata sebelahnya. Bila perlu diberikan analgetik dan antiemetik.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Bila tekanan bola mata normal dan mata telah tenang, dapat dilakukan pembedahan. Jenis operasi, iridektomi atau filtrasi, ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan gonioskopi. Sebagai pencegahan juga dilakukan iridektomi pada mata sebelahnya.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada bentuk yang sekunder, harus dicari penyebabnya dan diobati yang sesuai. Dilakukan operasi hanya bila perlu dan jenisnya tergantung penyebab. Misalnya pada hifema dilakukan parasintesis, pada kelainan lensa dilakukan ekstraksi lensa, dan pada uveitis dilakukan iridektomi atau operasi filtrasi (Mansjoer, 2001)</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 45.1pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">C.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">Uveitis</span></b></span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;"> </span></b></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Peradangan traktus uvealis banyak penyebabnya dan dapat mengenai satu atau ketiga bagian secara bersamaan seperti pada sarkoidosis.Penyakit peradangan traktus uvealis umumnya unilateral.Berdasarkan patologi, dapat dibedakan dua jenis besar uveitis yaitu yang non-granulomatosa dan granulomatosa.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Uveitis granulomatosa dapat mengenai sembarang bagian traktus uvealis namun lebih sering pada uvea posterior.Terdapat kelompok nodular sel epitelial dan sel-sel raksasa yang dikelilingi limfosit di daerah yang terkena. Deposit radang pada permukaan posterior kornea terutama terdiri atas makrofag dan sel epiteloid.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Uveitis non-granulomatosa terutama timbul di bagian anterior traktus ini, yakni, iris dan corpus ciliare.Terdapat reaksi radang, dengan terlihatnya infiltrasi sel-sel limfosit dan sel plasma dalam jumlah cukup banyak dan sedikit sel mononuklear.Pada kasus berat dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion di dalam kamera okuli anterior (</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Uveitis dapat terjadi mendadak atau akut berupa mata merah dan sakit, ataupun datang perlahan dengan mata merah dan sakit ringan dengan penglihatan turun perlahan-lahan.Keluhan pasien dengan uveitis anterior akut mata sakit, merah, fotofobia, penglihatan turun ringan dengan mata berair, dan mata merah.Keluhan sukar melihat dekat pada pasien uveitis akibat ikut meradangnya otot-otot akomodasi.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Keluhan subjektif uveitis anterior pada awalnya dapat berupa sakit di mata, sakit kepala, fotofobia, dan lakrimasi. Gejala obyektifnya adalah injeksi siliar, presipitat keratik, <i>flare and cell</i> dalam bilik mata depan serta endapan fibrin pada pupil yang dapat menyebabkan sinekia posterior (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Diperlukan pengobatan segera untuk mencegah kebutaan.Pengobatan pada uveitis anterior adalah dengan steroid yang diberikan pada siang hari bentuk tetes dan pada malam hari bentuk salep.Sikloplegik diberikan untuk mengurangi rasa sakit, melepas sinekia yang terjadi, memberi istirahat pada iris yang meradang (Ilyas, 1998).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoListParagraph" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">D.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">Tukak (Ulkus) Kornea</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Definisi</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 1cm;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Tukak kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase oleh sel epitel baru dan sel radang.Dikenal dua bentuk tukak pada kornea yaitu sentral dan marginal / perifer.Tukak kornea perifer dapat disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun dan infeksi.Infeksi pada kornea perifer biasanya oleh kuman <i>Staphylococcus aureus</i>, <i>H. influenza</i> dan <i>M.lacunata</i> (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Faktor risiko terbentuknya ulkus: </span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">- Cedera mata </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">- Ada benda asing di mata </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">- Iritasi akibat lensa kontak.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">(Ilyas, 2002)</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Etiologi</span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"><br />
Penyebab tukak kornea :</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">1. Infeksi bakteri</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Bakteri yang sering menyebabkan tukak kornea adalah <i>Streptococcus α-hemoliticus</i>, <i>Staphylococcus aureus</i>, <i>Moraxella likuefasiens</i>, <i>Pseudomonas aeroginosa</i>, <i>Nocardia asteroides</i>, <i>Alcaligenes sp</i>, <i>Streptococcus anaerobic</i>, <i>Streptococcus β-hemolitivus</i>, <i>Enterobacter hafniae</i>, <i>Proteus sp</i>, <i>Staphylococcus epidermidis</i>, dan infeksi campuran Erogenes.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2.Infeksi jamur</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">3.Infeksi virus</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">4.Defisiensi vitamin A</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">5.Lagophtalmus akibat parese N. VII dan N.III</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">6.Trauma yang merusak epitel kornea</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">7.Ulkus Mooren</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">(</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">)</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Macam Tukak Kornea</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Berdasarkan bentuknya tukak kornea dibagi menjadi :</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">1.Marginal<br />
2.Fokal<br />
3.Multifokal<br />
4.Difus disertai masuknya pembuluh darah kedalamnya</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">(Ilyas, 2002)</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Perjalanan Penyakit Tukak Kornea</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: justify; text-indent: -7.1pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">1.Progresif<br />
Pada proses kornea yang progresif dapat terihat, infiltrasi sel lekosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2.Regresif</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">3.Membentuk jaringan parut </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblas. Berat ringannya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Gejala Klinis</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">1.Mata merah</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2.Sakit mata ringan hingga berat</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">3.Fotofobia</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">4.Penglihatan menurun</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">5.Kekeruhan berwarna putih pada kornea</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Gejala yang dapat menyertai adalah terdapatnya penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan kornea (akibat gangguan vaskularisasi iris), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekia posterior (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada tukak kornea yang disebabkan oleh jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel yang dikelilingi PMN. Bila infeksi disebabkan virus, akan terlihat reaksi hipersensitifitas disekitarnya.Biasanya kokus gram positif, <i>Staphylococcus aureus</i> dan <i>Streptococcus pneumoni</i>akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Bila tukak disebabkan Pseudomonas maka tukak akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaantukak. Bila tukak disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus disekitarnya (fenomena satelit) (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Bila tukak berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea. Tukak yang berjalan cepat dapat membentuk descemetokel atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan membuat suatu bentuk lekoma adheren.Bila proses pada tukak berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurang infiltrate pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Pemeriksaan Penunjang</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Dengan pemeriksaan biomikroskopi tidak mungkin untuk mengetahui diagnosis kausa tukak kornea.Tukak kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang dengan pewarnaan fluorescein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.<br />
Diagnosis laboratorium tukak kornea adalah keratomalasia dan infiltrate sisa karat benda asing.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosa kausa.Pemeriksaan jamur dilakukan dengan melakukan sediaan hapus yang menggunakan larutan KOH.Sebaiknya pada setiap tukak kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouroud, Triglikolat dan agar coklat (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Pengobatan Tukak Kornea</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai topical dan subkonjungtiva, dan pasien bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunyaobatsistemik.Pengobatan pada tukak kornea betujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika dan mengurangi reaksi radang dengan steroid (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Secara umum tukak diobati sebagai berikut :</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">-<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;"> </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">incubator.</span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">-<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder. </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">-<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Debridement sangat membantu penyembuhan. </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">-<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat. </span></div><div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">-<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Pengobatan dihentikan bila terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila<br />
dengan pengobatan tidak sembuh. Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan (Ilyas, 2002; Vaughan, Asbury and Riordan, 2000).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Ulkus sentral</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Ulkus sentral dibedakan 2 menjadi : ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal. Etiologinya dapat berasal dari bakteri, virus maupun jamur. Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke kornea selama epitelnya sehat, sehingga diperlukan faktor predisposisi seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik atau pemakai kortikosteroid atau imunosupresif, pemakai obat lokal anestetika, pemakai IDU, pasien Diabetes Mellitus, atau ketuaan (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Tukak (ulkus) marginal</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Tukak marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya.Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea.Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus (kurang lebih 50%).Penyakit infeksi lokal dapat mengakibatkan keratitis katarak atau keratitis marginal.Keratitis marginal biasanya terdapat pada pasien setengah umur, dengan adanya blefarokonjungtivitis atau pada orang tua, yang sering dihubungkan dengan reumatik dan debilitas (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Tukak yang terdapat biasanya di bagian perifer kornea dan biasanya terjadi akibat reaksi alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular.Ulkus marginal juga dapat terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh <i>Morazella</i>, basil <i>Koch Weeks</i> atau <i>Proteus vulgaris</i>.Pada beberapa keadaan, penyakit ini berhubungan dengan alergi makanan.Perjalanan penyakit ini bervariasi, dapat sembuh cepat, namun dapat pula kambuh dalam waktu singkat, dengan kemungkinan terdapatnya <i>Streptococcus pneumoniae</i>, <i>Haemophillus aegepty</i> pada <i>scapping</i> (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Infiltrat dan tukak yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-antibodi dan secara histopatologi terlihat sebagai ulkus atau abses yang epitelial atau subepitelial.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Konjungtivitis angular disebabkan oleh <i>Moraxella</i>, menghasilkan bahan-bahan proteolitik yang mengakibatkan defek pada epitel.Gejala yang timbul berupa : visus yang menurun disertai rasa sakit, fotofobia dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang, dan dangkal.Terdapat unilateral, dapat tunggal atau multipel dan daerah jernih antara kelainan ini dengan limbus kornea, dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pengobatan berupa antibiotik dengan steroid lokal, dapat diberikan setelah kemungkinan infeksi HSV disingkirkan.Pemberian steroid sebaiknya diberikan dapat jangka waktu singkat dengan disertai pemberian vitamin B dan C dosis tinggi (Ilyas, 2002; </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Vaughan</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Asbury</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> and Riordan</span><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">, </span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">2000</span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">Ulkus Mooren</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea.Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral.<br />
Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi ataupun hipopion.Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase.Banyak pengobatan yang dicoba, namun belum ada yang memberikan hasil yang memuaskan (Ilyas, 2002).</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">E. Keratitis</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Radang pada kornea atau yang biasa disebut dengan keratitis, diklasifikasikan berdasaskan lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis superficial dan keratitis profunda.Namun klasifikasi juga dapat didasarkan pada letak pupil, yang terdiri dari keratitis sentral, parasentral serta marginal.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">1.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Superfisial</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">a)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Pungtata Superfisialis </span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">merupakan keratitis yang terkumpul di daerah membrane Bowman, dengan gambaran klinis bercak-bercak putih halus (infiltrat) pada kornea. Keratitis jenis ini biasa disebabkan oleh hal yang tidak spesifik dan dapat terjadi pada moluskum kontagiosum, akne rosasea, herpes simpleks, herpes zoster, blefaritis neuroparalitik, infeksi virus, vaksinia, trakoma dan trauma radiasi, dry eyes, legoftalmos, dan keracunan obat seperti neomisin.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">b)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Flikten </span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">dahulusering didapatkan pada anak dengan kasus kurang gizi, dan pada penderita TBC sistemik. Namun sekarang lebih banyak dihubungkan dengan reaksi imunologik, infeksi stafilokokus aureus, koksidiosis, dan karena pathogen lain. Keratitis jenis ini memiliki gambaran klinis yang subyektif berupa benjolan putih kemerahan dan apabila sudah menjalar ke kornea maka akan terjadi epifora, kabur. Sedangkan secara obyektif dapat memberikan gambaran klinis berupa benjolan putih kekuningan, dikelilingi hyperemia konjungtiva, infiltrate, neovaskularisasi, serta didapatkan adanya pustule pada konjungtiva atau pada kornea. Terapi medikamentosa dapat menggunakan steroid tetes mata, bila ada ulkus beri antibiotika.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">c)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Sika</span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> didasarkan pada kurangnya sekresi kelenjar lakrimalis atau sel goblet. Penyebab terdiri dari defisiansi kelenjar air mata, defisiansi komponen lemak, defisiansi komponen musin, penguapan air mata berlebihan, serta akibat dari parut atau mikrovili yang rusak. Gambaran klinisnya terbagi atas subyektif dan obyektif, dimana gambaran subyektifnya tergantung dari kelainan pada kornea, bila masih dalam tahap awal dan belum ada kerusakan biasanya hanya berupa rasa ngeres, kering, pedih pada mata dan adanya keluhan dye-eye. Sedangkan bila telah merusak kornea, gejala dapat berupa silau, berair, sakit dan kabur. Untuk yang obyektif dapat memberikan gambaran klinis berupa kejernihan konjungtiva dan kornea hilang, pada Test schemer berkurang, terfilm kornea mudah pecah, Tear brea luptime berkurang, sukar gerakkan kelopak mata, erosi kornea, keratitis filamentosa.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">d)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Lepra </span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;">merupakan bentuk keratitis yang terjadi akibat komplikasi dari penyakit lepra. Pada keratitis jenis ini terdapat gangguan trofik kornea, ekstropion, legoftalmos, anesthesia kornea, serta terjadi denervasi kelenjar lakrimal atau biasa disebut dry eye sindrom. Patognomonik terdapat edema saraf kornea. Gambaran klinik subyektif berupa palpebra edema dan hiperemi. Sedangkan gambaran klinik yang obyektif terdapat keratitis avaskuler, yang berupa, lesi pungtata warna putih seperti kapur, pelan-pelan penglihatan kabur, lesi saling menyatu yang dapat menyebabkan kerusakan pada sub epitel (nebula), serta dalamfase lanjut dapat terjadi pannus lepromatosa. Terapi medikamentosa dapat diberikan Dapson, Rifampisin, serta pembedahan bila ada kelainan pada palpebra.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">e)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Numularis</span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> biasanya unilateral, factor predisposisi adalah para petani, etiologi diduga bersala dari virus. Terdapat infiltrate bundar berbatas tegas. Gejala klinik berupa fotofobia, injeksi siliar. Terapi dapat menggunakan kortikosteroid lokal.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">2.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Profunda</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">a)<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;">Keratitis Interstisial Luetik</span></b></span><span style="font-size: small; line-height: 150%;"> merupakan manifestasi sifilis congenital. Biasanya menyerang pada usia 5-15 tahun. Terjadi reaksi imunologik terhadap treponema palidum. Gambaran klinik yang subyektif berupa sakit, silau dan kabur. Obyektif dapat berupa bagian dari trias Hutchinson yang terdiri dari : keratitis interstisial, gangguan dengar, dan kelainan gigi seri atas.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 1cm; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">(Ilyas, 2002). </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">BAB III</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: center;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">PEMBAHASAN</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pasien yang berusia 65 tahun, merupakan salah satu predsiposisi dari glaukoma akut, yang biasanya terjadi pada usia lebih dari 40 tahun. Kedua mata yang merah dan nyeri merupakan akibat pelebaran pembuluh darah conjunctiva yang terjadi pada peradangan mata akut. Pandangan kabur disebabkan oleh adanya gangguan pada kornea dan adanya injeksi siliar. Kelopak mata yang bengkak mungkin disebabkan oleh proses inflamasi. Nyeri di sekitar bola mata, cekot-cekot, seperti melihat pelangi merupakan gejala klinis dari glaukoma akut serta edema kornea. Akibat adanya kerusakan epitel dan edema kornea, cahaya yang diterima seolah-olah dipantulkan kembali sehingga membentuk lingkaran cahaya yang mengelilingi lapang pandang pasien atau disebut dengan halo vision. Hal ini menandakan pasien berada dalam stadium prodromal.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada pemeriksaan mata kanan didapatkan visus 2/60, visus menurun karena adanya edema kornea yang didapatkan pada pemeriksaan biokmikroskop slitlamp. Padahal, kornea merupakan media refraksi terbesar pada mata. Peningkatan tekanan intraokuler diatas 21 mmHg, yaitu menjadi 45 mmHg, sudah dapat didiagnosis sebagai glaukoma Anterior chamber yang dangkal menyebabkan hambatan aliran aquos humor ke canalis schlemm, sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokuler. Pendangkalan anterior chamber ini juga menyebabkan pupil mengalami mid dilatasi yang spesifik pada glaukoma akut.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada pemeriksaan mata kiri didapatkan penurunan visus menjadi 6/30. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya gangguan kornea berupa ulkus yang menyebabkan kerusakan epitel kornea, dibuktikan dengan uji fluoresensi yang berwarna hijau. Selain itu, pada uji placido didapatkan lingkaran yang kurang tegas atau putus, yang disebabkan oleh adanya kelainan kornea tadi. TIO yang belum melebihi 21 mmHg, berarti mata kiri pasien tidak atau belum mengalami glaukoma. Siliar injeksi juga turut menyebabkan penurunan visus yang dialami pasien. Pada pemeriksaan<b> </b>biomicroscop slitlamp tampak flare dan cell di anterior chamber sebagai efek dari peradangan intraokuler yang terjadi. Pupil miosis disebabkan oleh perlekatan iris dengan permukaan anterior lensa, yang disebut sinekia posterior. Keadaan ini kemudian juga dapat berpotensi menyebabkan terjadinya glaukoma sekunder akibat adanya hambatan aliran aquos humor pada posterior chamber. </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt;"><span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 150%;">B</span></b><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">AB IV</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">PENUTUP</span></b></span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">A. KESIMPULAN</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: 17.3pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Pada pasien, mata sebelah kanan mengalami glaukoma akut, sedangkan mata sebelah kiri pasien mengalami uveitis anterior.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">B. SARAN</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: 17.85pt;"><span style="font-size: small; line-height: 150%;">Sebaiknya segera dilakukan penatalaksanaan pada masing-masing mata dengan sesuai dengan diagnosisnya untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: 17.85pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: 17.85pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><b><span lang="IN" style="line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;">Ilyas Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 150%;">Ilyas, Sidarta. 1998. <i>Ilmu Penyakit Mata</i>. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; margin-left: 27pt; text-align: justify; text-indent: -27pt;"><span lang="IN" style="font-size: small; line-height: 115%;">Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W. K., Setiowulan, W. 2001. <i>Kapita Selekta Kedokteran</i>. Edisi III. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;">SS Mann, Lt Col. J Singh, Col (Retd). D Calra, Col. JKS Parihar, Col. N Gupta. P Kumar, Lt Col. 2008. Medical and Surgical Management of Keratomycosis. Akses 23 Oktober 2010 di <a href="http://medind.nic.in/maa/t08/i1/maat08i1p40.pdf">http://medind.nic.in/maa/t08/i1/maat08i1p40.pdf</a></span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;">Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. Riordan-Eva, Paul. 2000. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: Widya Medika.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;">*********************************************************************************** </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: Verdana,sans-serif; line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="font-size: small;"> [terima kasih untuk Ahmad Alfin, Arifatun Nisa dan Debby Andina atas bantuan menulis Tinjauan Pustaka dan Pendahuluannya]</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt;"><m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac></div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-1069627137008682962010-10-03T09:54:00.003+07:002010-10-03T13:32:31.653+07:00THT: Tonsilitis Kronik<m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 20pt; line-height: 150%;">SKENARIO 3: Tonsilitis Kronik</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">DD : <b>Tonsilitis, Pharyngitis, Hipertrofi Adenoid, </b>Laryngitis</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PENDAHULUAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Skenario </u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><i>Seorang anak laki-laki berumur 8 tahun mengeluh badan panas, nyeri menelan dan disertai pembesaran kelenjar leher. Keluhan tersebut kumat-kumatan dan diderita sejak umur 3 tahun. Penderita sudah berobat ke puskesmas setempat beberapa kali, tapi belum ada perbaikan dan diantara 2 periode terakhir masih terasa sakit waktu menelan, pembesaran kelenjar leher tidak menghilang, bahkan disertai suara serak. Pada pemeriksaan:</i></div><ul type="disc"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Hidung : mukosa edem, hiperemi, beringus</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Telinga : membrana timpani retraksi</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pharynx : pembesaran tonsil T2-T2 fibrosis, cripte melebar terdapat detritus, adenoid tampak menonjol, hiperemi, plika tonsilaris anterior hiperemeis, mukosa faring hiperemis</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Larynx : plika vokalis oedem dan hiperemis</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Leher : terdapat pembesaran kelenkar limfe leher, nyeri tekan.</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pemeriksaan ASTO= +, lekositosis, LED meningkat</i></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pemeriksaan rontgen nasofaring terlihat adenoid membesar</i></li>
</ul><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Rumusan Masalah</u></div><ol><li>Bagaimana patofisiologi dari keluhan pasien?</li>
<li>Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari pasien dalam kasus?</li>
<li>Apa saja diagnosis banding dari keluhan pasien dalam kasus?</li>
<li>Bagaimanakah penatalaksanaan dari pasien dalam kasus?</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Hipotesis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Pasien mengalami tonsillitis kronik.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">TINJAUAN PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Pemeriksaan ASTO</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Penetapan ASTO umumnya hanya memberi petunjuk bahwa telah terjadi infeksi oleh Streptokokus. Streptolisin O bersifat sebagai hemolisin dan pemeriksaan ASTO umumnya berdasarkan sifat ini (Soetarto & Latu, 1981).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Sistem Aliran Limfe Leher</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Kelenjar limfa jugularis interna superior menerima aliran limfa yang berasal dari daerah palatum mole, tonsil, bagian posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis, dan supraglotik laring. Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa retrofaring, spinalis asesorius, parotis, servikalis superficial, dan kelenjar limfa submandibula (Roezin, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Kelenjar limfa subamndibula, terletak di sekitar kelenjar liur submandibula dan didalam kelenjar liurnya sendiri. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar liur submandibula, bibir atas, bagian lateral bibir bawah, rongga hidung, bagian anterior rongga mulut, bagian medial kelopak mata, palatum molle, dan 2/3 depan lidah. Pembuluh limfe mengalirkan limfa ke kelenjar jugularis interna superior (Roezin, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Tonsilitis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang termasuk dalam cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual, tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlach’s tonsil). Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Tonsilitis Akut</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Proses patologis tonsillitis akut (Adams, 1997):</div><ol><li>Peradangan biasa daerah tonsila saja.</li>
<li>Pembentukan eksudat.</li>
<li>Selulitis tonsilla dan daerah sekitarnya.</li>
<li>Pembentukan abses peritonsilar.</li>
<li>Nekrosis jaringan.</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Tonsillitis Viral</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Gejalanya lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab paling sering adalah virus Epstein-Barr (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Tonsilitis Bakterial</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Etiologi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Kuman grup A Streptococcus β haemolitikus yang dikenal sebagai strept throat, pneumokokus, Streptokokus viridian, dan Streptococcus pyogenes (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Patofisiologi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit PMN sehingga terbentuk detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri mati, dan epitel yang terlepas. Bentuk tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsillitis folikularis. Bila bercak menjadi satu membentuk alur akan terjadi tonsillitis lakunaris. Bercak detritus juga dapat melebar membentuk pseudomembran yang menutup tonsil (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Masa inkubasi 2-4 hari. Sering ditemukan nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam tinggi, rasa lesu, nyeri sendi, tidak nafsu makan dan otalgia. Otalgia terjadi karena nyeri alih melalui N. IX. Tonsil tampak membengkak, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh pseudomembran. Kelenjar submandibula bengkak dan nyeri tekan (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Antibiotika spektrum lebar penisilin, eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Komplikasi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada anak sering menimbulkan otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy throat), abses parafaring, bronchitis, glomerulonefritis akut, miokarditis, arthritis serta septikemia akibat infeksi v. jugularis interna (sindrom Lemierre). Akibat hipertrofi tonsil mengakibatkan pasien bernapas melalui mulut, tidur mendengkur, gangguan tidur karena <i>sleep apnea</i> (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Tonsilitis Kronik</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Patologi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Proses radang berulang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga diganti dengan jaringan parut yang mengalami pengerutan sehingga kripti melebar, yang kemudian diisi dengan detritus. Proses ini berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan melekat dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak disertai dengan pembengkakan kelenjar submandibula (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Tonsil membesar, permukaan tidak rata, kriptus melebar, diisi oleh detritus. Rasa tenggorok mengganjal, kering, napas berbau (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Indikasi-indikasi untuk tonsilektomi yang hampir absolut adalah berikut ini (Adams, 1997):</div><ol><li>Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang kronik.</li>
<li>Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnea waktu tidur.</li>
<li>Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan penurunan berat badan penyerta.</li>
<li>Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma).</li>
<li>Abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya.</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Non-indikasi dan kontraindikasi untuk tonsilektomi adalah dibawah ini (Adams, 1997):</div><ol><li>Infeksi pernapasan bagian atas yang berulang.</li>
<li>Infeksi sistemik atau kronis.</li>
<li>Demam yang tidak diketahui penyebabnya.</li>
<li>Pembesaran tonsil tanpa gejala-gejala obstruksi.</li>
<li>Rhinitis alergika.</li>
<li>Asma</li>
<li>Diskrasia darah</li>
<li>Ketidakmampuan yang umum atau kegagalan untuk tumbuh.</li>
<li>Tonus otot yang lemah.</li>
<li>Sinusitis</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Komplikasi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Komplikasi pada daerah sekitar berupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh secara hematogen atau limfogen berupa endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Hipertrofi Adenoid</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Secara fisiologis adenoid membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan hilang sama sekali pada usia 14 tahun. Bila sering infeksi saluran napas atas maka terjadi hipertrofi adenoid, sehingga timbul sumbatan koana dan tuba Eustachius (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui mulut sehingga terjadi a) fasies adenoid, b) faringitis dan bronkitis, c) gangguan ventilasi dan drainase sinus paranasal sehingga menimbulkan sinusitis kronik. Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik. Selain itu hipertrofi adenoid dapat menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental, dan pertumbuhan fisik berkurang (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Diagnosis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat tertahannya gerakan velum palatum molle saat fonasi, pemeriksaan rinoskopi posterior, pemeriksaan digital untuk meraba adenoid dan pemeriksaan radiologik dengan membuat foto lateral kepala (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"> Bedah adenoidektomi dengan cara kuretase memakai adenotom (Rusmardjono & Soepardi, 2007). </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Indikasi adenoidektomi berdasarkan satu atau lebih keadaan dibawah ini (Adams, 1997):</div><ol><li>Obstruksi jalan napas bagian atas kronis dengan akibat gangguan tidur, kor pulmonale, atau sindrom apnea waktu tidur.</li>
<li>Nasofaringitis purulen kronis walaupun penatalaksanaan medik adekuat.</li>
<li>Adenoiditis kronis atau hipertrofi adenoid berhubungan dengan produksi dan persistensi cairan telinga tengah (otitis media serosa atau otitis media mukosa).</li>
<li>Otitis media supuratif akut recuren yang tidak mempunyai respons terhadap penatalaksanaan medic dengan antibiotik profilaksis.</li>
<li>Kasus-kasus otitis media supuratif kronis tertentu pada anak-anak dengan hipertrofi adenoid penyerta.</li>
<li>Curiga keganasan nasofaring (hanya biopsi).</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Komplikasi Adenoidektomi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Perdarahan, kerusakan dinding belakang faring jika terlalu belakang, kerusakan torus tubarius jika terlalu lateral, dan dapat mengakibatkan oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Pharyngitis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan oleh virus, bakeri, alergi, trauma, toksin, dan lain-lain (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Faringitis Akut</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Faringitis Viral</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Demam disertai rinorea, mual, nyeri tenggorok, sulit menelan. Faring dan tonsil hiperemis. Virus influenza, coxzachievirus dan cytomegalovirus tidak menimbulkan eksudat. Coxzachievirus dapat menimbulkan lesi vasikular di orofaring dan lesi kulit berupa maculopapular rash. Adenovirus juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak selain faringitis. Epstein Barr Virus (EBV) menyebabkan faringitis disertai eksudat yang banyak, pembesaran kelenjar limfe, terutama retroservikal dan hepatosplenomegali (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Faringitis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan keluhan nyeri tenggorok, nyeri menelan, mual dan demam, faring tampak hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher, dan pasien tampak lemah (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Istirahat dan minum yang cukup, kumur dengan air hangat, analgetika jika perludan tablet isap. Dapat diberi juga antivirus metisoprinol (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b>Faringitis Bakterial</b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Infeksi grup A Streptococcus β hemolitikus penyebab faringitis akut pada dewasa (15%) dan anak (30%) (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Nyeri kepala hebat, muntah kadang demam tinggi, jarang disertai batuk. Tonsil tampak membesar, faring dan tonsil hiperemis terdapat eksudat. Kemudian timbul petechiae pada palatum dan dasar faring. Kelenjar limfe leher anterior membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Antibiotik penicillin, amoksisilin, atau eritromisin. Kortikosteroid dexamethason, analgetika, dan kumur dengan air hangat atau antiseptic (Rusmardjono & Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Laryngitis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Laringitis Akut</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Radang akut laring umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis, yang disebabkan oleh bakteri (menyebabkan peradangan lokal) atau virus (menyebabkan peradangan sistemik) (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Terdapat gejala radang umum, seperti demam, malaise, serta gejala lokal seperti suara parau sampai afoni, nyeri menelan atau bicara, serta gejala sumbatan laring. Selain itu terdapat batuk kering dan kemudian disertai dengan dahak kental (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Pada pemeriksaan mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama diatas dan dibawah pita suara. Biasanya juga terdapat tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Istirahat bicara dan bersuara 2-3 hari. Menghindari udara lembab dan iritasi pada faring dan laring. Antibiotik diberikan bila peradangan berasal dari paru. Bila terdapat sumbatan laring dilakukan pemasangan pipa endotrakeal atau trakeostomi (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%;">Laringitis Kronis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Sering disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis kronis, atau oleh penyalahgunaan suara seperti berteriak atau berbicara keras (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala dan Tanda</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Seluruh mukosa laring hiperemis dan menebal, permukaannya tidak rata dan hiperemis, dan terkadang terdapat metaplasi skuamosa. Terdapat gejala suara parau menetap, rasa tersangkut di tenggorok, sehingga pasien sering mendehem tanpa mengeluarkan sekret karena mukosa yang menebal (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"> Mengobati peradangan di hidung, faring, serta bronkus yang mungkin menjadi penyebab laringitis kronis itu. Pasien diminta untuk tidak banyak berbicara (<i>vocal rest</i>) (Hermani <i>et.al</i>, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PEMBAHASAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Secara fisiologis, adenoid akan membesar pada usia 3 tahun dan kemudian akan mengecil dan hilang sendiri pada usia 14 tahun. <b>Anak</b> yang berusia <b>8 tahun</b>, menjadi predisposisi kejadian hipertrofi adenoid (tonsilla pharyngea). Pada mulanya anak tersebut mengalami infeksi saluran nafas atas (ISPA) disebabkan oleh berbagai etiologi, seperti virus, bakteri, dan alergi. Kemudian sitokin proinflamasi yang dirilis oleh tubuh mengakibatkan terjadinya <b>badan panas</b>, <b>nyeri menelan</b> disebabkan oleh edema mukosa tonsilla palatina dan pharynx, dan <b>pembesaran kelenjar leher</b> terjadi akibat penjalaran infeksi melalui jalur limfogen ke kelenjar limfe terdekat. </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b>Keluhan tersebut kumat-kumatan dan diderita sejak umur 3 th</b>, berarti radang tonsil dan pharynx tersebut termasuk proses radang kronis. <b>Penderita sudah berobat ke puskesmas setempat beberapa kali, tapi belum ada perbaikan</b> mungkin dikarenakan ISPA yang berulang sehingga inflamasi pada tonsil dan pharynx juga kembali terjadi secara berulang. <b>Suara serak </b>yang kemudian muncul menandakan bahwa <b>plica vocalis</b> yang <b>hiperemis</b> dan <b>edema </b>terjadi<b> </b>sebagai akibat penjalaran proses inflamasi yang telah sampai pada larynx. </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b>Mukosa edem, hiperemi, beringus</b> <b>pada hidung</b> merupakan tanda inflamasi pada hidung yang terjadi akibat ISPA berulang. <b>Membrana timpani retraksi pada telinga </b>terjadi akibat tekanan negative pada cavum tympani sebagai konsekuensi dari obstruksi tuba akibat pembesaran adenoid yang menutup OPTAE di nasopharynx. </div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b>Pembesaran tonsil T2-T2 fibrosis</b> menandakan tonsillitis yang berulang sehingga dalam proses penyembuhan jaringan berubah menjadi jaringan parut. Tonsilla palatine yang terdapat banyak cripte menyebabkan sisa makanan mudah tersangkut sehingga menjadi predisposisi terjadinya infeksi. <b>Cripte melebar terdapat detritus</b> menjadi penanda sisa-sisa infeksi. <b>Adenoid tampak menonjol </b>merupakan akibat dari hipertrofi adenoid yang kemudian menutup OPTAE, selain itu terdapat kemungkinan inflamasi akibat penjalaran infeksi yang ditandai oleh <b>hiperemi </b>adenoid. <b>Mukosa faring hiperemis </b>merupakan tanda terjadinya penjalaran infeksi dan inflamasi ke pharynx.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b>Pemeriksaan ASTO= +, </b>menunjukkan bahwa infeksi terjadi akibat bakteri Streptococcus beta haemolyticus yang sering menyebabkan tonsillitis. <b>Lekositosis, LED meningkat </b>menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium yang merujuk kepada proses infeksi. Adanya infeksi meningkatkan system pertahanan tubuh, sehingga terjadi peningkatan leukosit, sehingga kemudian juga meningkatkan jumlah komponen sel darah dalam plasma, sehingga darah lebih cepat mengendap. Dugaan terjadinya hipertrofi adenoid juga semakin kuat karena pada <b>pemeriksaan rontgen nasofaring terlihat adenoid membesar</b>.<br />
Penatalaksanaan pasien dalam kasus dapat berupa terapi kausatif, simtomatik, dan suportif atau rehabilitatif. Terapi kausatif dapat berupa antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab dan tonsilektomi. Terapi simtomatik berupa analgesik dan antipiretik, serta terapi suportif berupa obat kumur untuk menjaga kebersihan oral.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Adams, George L. 1997. Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Hermani, Bambang. Abdurrachman, Hartono. Cahyono, Arie. 2007. Kelainan Laring dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Roezin, Averdi. 2007. Sistem Aliran Limfa Leher dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Rusmarjono. Soepardi, Efiaty A. 2007. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal">Soetarto. Latu, Jean. 1981. Pemeriksaan Laboratorium pada Beberapa Jenis Penyakit Sendi Menahun<b> </b>dalam <i>Cermin Dunia Kedokteran </i>No.23, Akses di <a href="http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PemeriksaanLaboratorium023.pdf/05PemeriksaanLaboratorium023.html">http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PemeriksaanLaboratorium023.pdf/05PemeriksaanLaboratorium023.html</a></div>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-17033122085302729782010-09-16T11:50:00.000+07:002010-09-16T11:50:30.454+07:00THT: Rhinosinusitis Kronik dengan Polip Nasi<!--[if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:RelyOnVML/> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> <w:UseFELayout/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac><br />
<!--[if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:RelyOnVML/> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:DontVertAlignCellWithSp/> <w:DontBreakConstrainedForcedTables/> <w:DontVertAlignInTxbx/> <w:Word11KerningPairs/> <w:CachedColBalance/> <w:UseFELayout/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--> <m:smallfrac m:val="off"> <m:dispdef> <m:lmargin m:val="0"> <m:rmargin m:val="0"> <m:defjc m:val="centerGroup"> <m:wrapindent m:val="1440"> <m:intlim m:val="subSup"> <m:narylim m:val="undOvr"> </m:narylim></m:intlim> </m:wrapindent><!--[endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]> <style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style> <![endif]--> <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 18pt; line-height: 150%;">SKENARIO 1: Rhinosinusitis Kronik Dengan Polip Nasi</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">DD : <b>Rhinitis alergika, polip nasi, sinusitis</b>, deviasi septum nasi, rhinitis vasomotor</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PENDAHULUAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Skenario 1: Hidung Buntu</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 18pt;"><i><span>Seorang laki-laki 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan hidung buntu. Sejak 6 bulan yang lalu penderita sering pilek disertai hidung buntu yang menetap. Sejak kecil penderita sering bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, dan menghilang siang hari, disertai hidung gatal dan mata berair. Sejak 3 bulan terakhir ini penderita merasa kepala nyeri dan pipi sebelah kanan terasa penuh, hidung terasa semakin buntu dan dirasa ada massa yang menyumbat di belakang hidung kanan, tetapi tidak berdarah. Penderita merasa hidung berbau busuk (amis).</span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 18pt;"><i><span>Di Puskesmas penderita mendapat pengobatan sebanyak 2 kali. Obat yang didapat adalah antibiotik, analgetik, dan anti piretik, tetapi tidak ada perbaikan. Kemudian penderita dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pada pemeriksaan hidung: konka tampak oedema, mukosa <span>livide</span>. Tenggorok: ada masa soliter dengan permukaan halus yang menggantung di <span>nasopharynx</span> sampai <span>oropharynx</span> yang berwarna keabu-abuan, post nasal drip (+). Telinga: membrana timpani tampak retraksi, cone of light mengecil sampai hilang. X foto Sinus paranasal: pengkabutan sinus maxilaris kanan tampak massa di nasopharynx sampai oropharynx. Laboratorium darah: lekositosis, eosinophlia, LED meningkat, Gula darah sewaktu 234 mg/dl. Kultur swab konka ditemukan Staphillococcus aureus. Berdasar hasil pemeriksaan di atas dokter menyarankan untuk dilakukan tindakan operatif, sambil diberikan medikamentosa selama 14 hari.</span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Rumusan Masalah</u></div><ol><li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Bagaimanakah anatomi dan fisiologi hidung?</li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Bagaimanakah patogenesis dan patofisiologi keluhan pasien?<span><span></span></span></li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Mengapa obat yang diberikan pihak Puskesmas tidak memperbaiki keadaan pasien?<span><span></span></span></li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Bagaimanakah interpretasi hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan kultur swab konka?<span><span></span></span></li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Mengapa dokter menyarankan pelaksanaan tindakan operatif?<span><span></span></span></li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Medikamentosa apakah yang sekiranya diberikan dokter selama 14 hari tersebut?<span><span></span></span></li>
<li><span><span><span style="font: 7pt "Times New Roman";"></span></span></span>Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat dari pasien?</li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Hipotesis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Terjadi inflamasi pada rongga hidung (rhinitis) dengan penyebab alergi.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">TINJAUAN PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Beberapa daerah hidung dimana jalan napas menyempit dapat diibaratkan sebagai “katup”. Pada bagian vestibulum hidung, terdapat dua penyempitan demikian. Penyempitan yang lebih anterior terletak diantara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi. Tiap deviasi septum nasi pada daerah ini seringkali makin menyempitkan jalan napas dengan akibat gejala-gejala sumbatan jalan napas. Deviasi demikian dapat disebabkan trauma atau pertumbuhan tidak teratur (Hilger, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Bersin</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Bersin yang berulang-ulang merupakan keluhan pasien alergi hidung. Perlu ditanyakan apakah bersin ini timbul akibat menghirup sesuatu yang diikuti keluar secret yang encer dan rasa gatal di hidung, tenggorok, mata, dan telinga (Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Kepala terasa nyeri, pipi terasa penuh</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Rasa nyeri di daerah dahi, pangkal hidung, pipi, dan tengah kepala disertai keluhan hidung dapat merupakan tanda-tanda infeksi sinus (sinusitis). Rasa nyeri atau rasa berat ini dapat timbul bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung dari beberapa jam sampai beberapa hari (Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Konka Oedema, Mukosa Livide</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Konka didekat septum nasi umumnya dapat mengkompensasi kelainan septum (bila tidak terlalu berat) dengan memperbesar ukurannya pada sisi yang konkaf dan mengecil pada sisi yang lainnya, sedemikian rupa adar dapat mempertahankan lebar rongga udara yang optimum. Jadi meskipun septum nasi bengkok, aliran udara masih ada dan masih normal. Daerah jaringan erektil pada kedua sisi septum berfungsi mengatur ketebalan dalam berbagai kondisi atmosfer yang berbeda (Hilger, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Pada pemeriksaan, keadaan konka perlu dinilai untuk menentukan ada tidaknya edema atau perubahan warna mukosa, misalnya mukosa yang pucat, lapisan dasar mukosa konka yang basah dan berongga-rongga pada rhinitis alergika (Hilger, 1997)</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Mukosa hidung pada pasien alergi biasanya basah, pucat dan berwarna merah jambu keabuan. Konka tampak membengkak. Jika terdapat infeksi penyerta, secret dapat bervariasi mulai dari encer dan mukoid hingga kental dan purulen; pada saat yang sama, mukosa menjadi merah dan meradang, terbendung, atau bahkan kering sama sekali. Radiogram sinus paranasalis tidak spesifik, namun dapat terlihat penebalan lapisan mukosa dan terkadang pengumpulan secret. Bila ostia alami menjadi tersumbat akibat pembengkakan hebat, maka suatu gambaran <i>air fluid level</i> atau bahkan bayangan opak total, dapat nyata dalam rongga sinus (Hilger, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Retraksi Membrana Timpani, Cone of Light Mengecil Sampai Hilang</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Membrana timpani dapat mengalami retraksi bila terdapat suatu vakum dalam telinga tengah, atau dapat menonjol bila terdapat cairan, infeksi, atau massa jaringan dalam telinga tengah (Paparella et.al, 1997). Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara (Djaafar et.al, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Membrane timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial (Liston & Duvall, 1997). <span>Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (<i>cone of light</i>) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Reflek cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membrane timpani. Pada membrane timpani terdapat 2 macam serabut yaitu serabut sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berbentuk kerucut tersebut. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai misalnya bila reflek cahaya mendatar berarti terdapat gangguan pada tuba Eustachius (Soetirto et.al, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span><span> </span>Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Fungsi tuba ini adalah untuk ventilasi, drainase secret dan menghalangi masuknya secret dari nasofaring ke telinga tengah. Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar (Djaafar et.al, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>X Foto Sinus Paranasal: pengkabutan sinus maxillaries kanan tampak massa di nasopharynx sampai oropharynx yang berwarna keabuan</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Pemeriksaan radiologic untuk menilai sinus maksila dengan posisi Water, sinus frontalis dan sinus etmoid dengan posisi posteroanterior, dan sinus sphenoid dengan posisi lateral (Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus, dan bersilia, secret disalurkan kedalam rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara (Hilger, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Postnasal drip (+)</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Secret dari hidung yang turun ke tenggorok disebut sebagai post nasal drip kemungkinan berasal dari sinus paranasal (Soepardi, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Secret purulen pada meatus media dapat merupakan petunjuk penyakit supuratif pada antrum maksilaris, sel-sel etmoidalis anterior, atau sinus frontalis. Demikian pula, adanya secret pada meatus superior dapat menunjukkan suatu infeksi pada sel-sel etmoidalis posterior (Hilger, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u><span>Laboratorium darah: lekositosis, eosinophilia, LED meningkat, Gula darah sewaktu 234 mg/dl.</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span><span> </span>Pemeriksaan laboratorium rutin seperti penetapan jumlah eosinofil dan kadar IgE serum, dapat menjadi pelengkap yang berguna dalam menegaskan diagnosis gangguan alergi. Eosinofil dihubungkan dengan sejumlah tipe reaksi imun maupun non-imun. Interpretasi eosinofil adalah sulit karena terdapat masalah dalam hal definisinya, dank arena eosinofil dipengaruhi oleh ekskresi, obat tertentu seperti steroid dan agen beta adrenergik, waktu pengambilan, dan teknik peneraan, serta juga oleh kinetiknya (Blumenthal, 1997).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span><span> </span>Reaksi imunologik maupun non-imunologik dapat menimbulkan eosinofilia dalam darah, jaringan, dan cairan tubuh. Dengan demikian eosinofil bersifat cocok namun tidak diagnostic dengan alergi (Blumenthal, 1997).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Rhinitis Alergika</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><span>Rinitis alergi adalah reaksi inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan allergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan allergen spesifik tersebut. Definisi menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001 adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar allergen yang diperantarai oleh IgE (Irawati et.al, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Patofisiologi Rinitis Alergi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Histamine akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamine juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Selain histamine merangsang ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran <i>Inter Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM 1)</i>. Timbulnya gejala hiperaktif atau hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator inflamasi dari granulnya. Pada fase ini, selain faktor spesifik (allergen), iritasi oleh faktor non-spesifik dapat memperberat gejala seperti asap rokok, bau yang merangsang, perubahan cuaca, dan kelembapan udara yang tinggi <span>(Irawati et.al, 2007).</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gambaran Klinis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Secara khas dimulai pada usia yang sangat muda dengan gejala kongesti atau sumbatan hidung, bersin, mata berair dan gatal, dan postnasal drip. Keluhan yang lazim menyertai polip hidung adalah hidung tersumbat dan rinore. Gejala dan tanda terjadinya sinusitis tergantung pada sinus yang terlibat. Secara khas dapat berupa nyeri kepala, nyeri tekan, atau nyeri pada daerah sinus yang terkena, sumbatan hidung, secret hidung, dan sakit tenggorokan. Oleh beberapa ahli dikatakan bahwa sebagian sinusitis aktif dapat memperhebat asma bronchial (Blumenthal, 1997).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Klasifikasi Rinitis Alergi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">Berdasarkan sifat berlangsungnya <span>(Irawati et.al, 2007)</span>:</div><span><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Rhinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, polinosis).<br />
<span><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Rhinitis alergi sepanjang tahun (perennial). Gejala intermiten atau terus menerus, tanpa variasi musim. Penyebab tersering adalah allergen inhalan.<br />
Berdasarkan klasifikasi rekomendasi WHO ARIA tahun 2001, berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi <span>(Irawati et.al, 2007)</span>:<br />
<span><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Intermiten (kadang-kadang), kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu.<br />
<span><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Persisten/menetap, bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu<br />
Rhinitis alergi dibagi menjadi 3 <span>(Irawati et.al, 2007).:</span><br />
<span><span>1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Ringan. Tidak ada gangguan tidur, aktivitas, bersantai, olahraga, bekerja, dan hal-hal lain mengganggu.<br />
<span><span>2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span>Sedang-berat. Bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas. <div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Polip Hidung</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Polip hidung ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan dalam rongga hidung, warna putih keabuan, yang dapat terjadi akibat inflamasi mukosa. <span> </span>Diduga predisposisi polip adalah adanya rhinitis alergi atau penyakit atopi, tetapi makin banyak penelitian yang mengemukakan berbagai teori dan para ahli sampai saat ini menyatakan bahwa etiologi polip nasi masih belum diketahui dengan pasti (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Patogenesis </u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetik. Menurut teori Bernstein, terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau turbulensi udara, terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal. Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip. Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular yang mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan menyebabkan edema dan lama kelamaan menjadi polip (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Bila proses berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung dengan membentuk tangkai (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Makroskopis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Polip merupakan massa bertangkai, permukaan licin, bentuk bulat atau lonjong, warna putih keabuan, agak bening, lobular, dapat tunggal atau multiple dan tidak sensitive. Warna polip yang pucat disebabkan karena mengandung banyak cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerahan dan polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuningan karena mengandung banyak jaringan ikat. Tempat asal tumbuhnya terutama dari kompleks ostio-meatal di meatus medius dan sinus etmoid (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Mikroskopis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Epitel serupa mukosa hidung normal, epitel bertingkat semua bersilia dengan submukosa yang sembab. Sel terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil, dan makrofag. Mukosa mengandung sel goblet. Pembuluh darah, saraf, dan kelenjar sangat sedikit. Polip yang sudah lama dapat mengalami metaplasia karena sering terkena aliran udara, menjadi epitel transisional, kubik, atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Berdasarkan jenis sel radangnya, polip dikelompokkan menjadi 2, yaiut polip tipe eosinofilik dan tipe neutrofilik (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Diagnosis Polip Nasi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Anamnesis</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Keluhan utama adalah hidung rasa tersumbat ringan sampai berat, rinore mulai jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin, nyeri hidung disertai sakit kepala didaerah frontal. Bila infeksi sekunder mungkin terdapat post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pemeriksaan Fisik</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Polip masif dapat menyebabkan deformitas. Pada rinoskopi anterior terlihat sebagai massa warna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan. Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997), stadium 1: terbatas di meatus medius, stadium 2: polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung, stadium 3: polip yang masif (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pemeriksaan Radiologi</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Foto sinus paranasal dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan batas udara-cairan dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi computer sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip, atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan pada polip yang gagal diterapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Penatalaksanaan</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Menghilangkan keluhan, mencegah komplikasi dan rekurensi polip. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip sebagai polipektomi medikamentosa, topikal atau sistemik. Polip tipe eosinofilik berespon lebih baik dibanding neutrofilik. Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah (Mangunkusumo & Wardani, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Sinusitis</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maxilla, sinus frontal, sinus etmoid, dan sinus sphenoid kanan dan kiri (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007). Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai dan dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rinosinusitis (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Sinus maxilla berbentuk pyramid. Dari segi klinik, yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah: 1) dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C), dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol kedalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik keatas menyebabkan sinusitis; 2) sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita; 3) ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fossa cerebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Sinus etmoid adalah sinus yang paling bervariasi dan akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti pyramid, dasarnya di bagian posterior. Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat dalam massa bagian lateral os.etmoid, yang terletak diantara konka media dan dinding medial orbita. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Sinus sphenoid terletak dalam os sphenoid di belakang sinus etmoid posterior. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dari nervus di bagian lateral os sphenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sphenoid (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;">Di dalam sinus terdapat mukosa bersilia dan palut lendir diatasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya untuk mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya. Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transport mukosiliar dari sinus. Lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infundibulum etmoid dialirkan ke nasofaring didepan muara tuba Eustachius. Lendir yang berasal dari kelompok sinus posterior bergabung di resesus sfenoetmoidalis, dialirkan ke nasofaring di postero-superior muara tuba. Inilah sebabnya pada sinusitis didapati secret pasca-nasal (<i>post nasal drip</i>) tetapi belum tentu ada secret di rongga hidung (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Etiologi dan Faktor Predisposisi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam rhinitis terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia, dan diluar negeri adalah penyakit fibrosis kistik. Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis. Faktor lain yang berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Patofisiologi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Organ-organ pembentuk KOM letaknya berdekatan, dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negative didalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rhinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Bila kondisi ini menetap, secret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rhinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi antibiotik (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Klasifikasi dan Mikrobiologi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Konsensus internasional tahun 2004 membagi menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut antara<span> </span>4 minggu sampai 3 bulan dan kronik jika lebih dari 3 bulan. Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak terobati secara adekuat. Pada sinusitis kronik adanya faktor predisposisi harus dicari dan diobati sampai tuntas (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Gejala Sinusitis</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Keluhan utama rhinosinusitis akut adalah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (<i>post nasal drip</i>). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Nyeri tekan di daerah sinus yang terkena, kadang nyeri terasa di tempat lain (<i>referred pain</i>). Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri diantara atau dibelakang bola mata menandakan sinusitis etmoid, nyeri dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis sphenoid, nyeri di vertex, oksipital, belakang bola mata, atau daerah mastoid. Pada sinusitis maksila kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga. Gejala lain adalah sakit kepala, hipoosmia/anosmia, halitosis, post-nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang hanya 1 atau 2 dari gejala seperti sakit kepala kronik, post-nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba Eustachius, gangguan ke paru seperti bronchitis (sino-bronkhitis), bronkiektasis, dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Pemeriksaan Sinus Paranasal</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Inspeksi </i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Adanya pembengkakan pada muka. Pembengkakan di pipi sampai kelopak mata bawah yang berwarna kemerahan mungkin menunjukkan sinusitis maksila akut. Pembengkakan di kelopak mata atas mungkin menunjukkan sinusitis frontal akut. Sinusitis etmoid jarang menyebabkan pembengkakan di luar, kecuali bila telah terbentuk abses (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Palpasi</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila. Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan di dasar sinus frontal terdapat nyeri tekan di dasar sinus frontal, yaitu pada bagian medial atap orbita. Sinusitis etmoid menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kantus medius (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Transiluminasi</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Hanya dapat digunakan untuk memeriksa sinus maksila dan sinus frontal, bila fasilitas pemeriksaan radiologic tidak tersedia. Bila pada pemeriksaan transiluminasi tampak gelap di daerah infraorbita, mungkin berarti antrum terisi oleh pus atau mukosa antrum menebal atau terdapat neoplasma di dalam antrum (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Bila terdapat kista yang besar di dalam sinus maksila, akan tampak terang pada pemeriksaan transiluminasi, sedangkan pada foto rontgen tampak adanya perselubungan berbatas tegas di dalam sinus maksila (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><i>Pemeriksaan Radiologik</i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span><span> </span>Bila dicurigai adanya kelainan di sinus paranasal, maka dilakukan pemeriksaan radiologic. Posisi rutin yang dipakai ialah posisi Waters, P-A dan lateral. Posisi Waters terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal, dan etmoid. Posisi postero-anterior<span> </span>untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid, dan etmoid (Soetjipto & Mangunkusumo, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><u>Terapi</u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Tujuan terapi sinusitis adalah 1) mempercepat penyembuhan; 2) mencegah komplikasi; dan 3) mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span> </span>Indikasi bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) berupa: sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat; sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel; polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur (Mangunkusumo & Soetjipto, 2007).</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">PEMBAHASAN</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b><span>Hidung buntu</span></b><span> yang dialami pasien terjadi akibat edema mukosa dan konka, sebagai efek inflamasi dari pajanan allergen dan infeksi sekunder bakteri <i>Staphylococcus aureus</i>. <b>Pilek disertai hidung buntu yang menetap sejak 6 bulan</b>, menandakan bahwa proses penyakit yang berlangsung sudah dalam tahap kronis. <b>Bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, dan menghilang siang hari, disertai hidung gatal dan mata berair </b>merupakan tanda dari rhinitis allergika. Hidung gatal merupakan efek dari rilis histamine pada ujung reseptor saraf. Sedangkan mata berair terjadi akibat penyumbatan ductus nasolakrimalis akibat edema konka. <b>Kepala nyeri dan pipi sebelah kanan terasa penuh</b>, merupakan penanda terjadinya sinusitis. Menurut lokasi nyeri, kemungkinan sinus yang mengalami inflamasi adalah sinus maksila dan sinus frontalis. <b>Massa yang menyumbat di belakang hidung kanan, tetapi tidak berdarah </b>merupakan polip yang terlihat dari hasil <b>X foto Sinus paranasal berupa pengkabutan sinus maxilaris kanan tampak massa di nasopharynx sampai oropharynx</b>. Pada X foto sinus paranasal yang normal tampak gelap atau hitam, karena dalam keadaan normal sinus paranasal hanya berisi udara. <b>Penderita merasa hidung berbau busuk (amis)</b> karena terjadi penumpukan pus akibat penyumbatan oleh konka yang mengalami oedema, serta adanya nekrosis jaringan.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36pt;"><b><span>Di Puskesmas penderita mendapat pengobatan sebanyak 2 kali berupa antibiotik, analgetik, dan anti piretik, tetapi tidak ada perbaikan</span></b><span> karena penyakit telah masuk dalam tahap kronis inflamasi, sehingga perlu penanganan terhadap inflamasi yang terjadi. Selama pasien tidak menghindari pajanan allergen, maka rhinitis akan berulang. Karena itu perlu edukasi terhadap pasien mengenai cara menghindari allergen yang memicu timbulnya rhinitis alergika. <b>Konka tampak oedema </b>merupakan penanda inflamasi, sedangkan <b>mukosa <span>livide</span></b> atau pucat </span>disebabkan karena jaringan mengandung banyak cairan dan tetapi hanya terdapat sedikit aliran darah. <b>M</b><b><span>assa soliter dengan permukaan halus yang menggantung di <span>nasopharynx</span> sampai <span>oropharynx</span> yang berwarna keabu-abuan</span></b><span> merupakan tangkai polip. Sedangkan <b>post nasal drip (+)</b> merupakan secret yang turun dari sinus akibat terjadinya sinusitis. <b>Membrana timpani tampak retraksi, cone of light mengecil sampai hilang</b> merupakan akibat dari penurunan tekanan membrane tympani menjadi negative karena tersumbatnya aliran udara antara cavum tympani dan nasopharynx karena adanya tangkai polip. <b>Lekositosis, eosinophlia, LED meningkat</b> menunjukkan terjadinya infeksi. Dengan partikel yang bertambah maka pengendapan darah akan semakin cepat. <b>Gula darah sewaktu 234 mg/dl</b> dapat menjadi suatu predisposisi infeksi karena darah yang kadar glukosanya tinggi merupakan media pertumbuhan yang disukai oleh kuman. Selain itu, sebelum operasi, glukosa darah harus dinormalkan agar tidak menimbulkan komplikasi. <b>Kultur swab konka ditemukan <i>Staphillococcus aureus</i></b> menunjukkan karena <i>S. aureus</i> mempunyai beta laktamase, maka antibiotik golongan beta laktam tidak dapat digunakan untuk terapi medikamentosa dalam skenario. Selain itu, <i>S. aureus</i> mudah resisten terhadap antibiotik, sehingga kemungkinan pengobatan dari Puskesmas tidak memperbaiki keadaan pasien. <b>Tindakan operatif</b> diperlukan sesuai prinsip penatalaksanaan polip, karena jika tidak dilakukan polipektomi, maka polip akan terus menyumbat cavum nasi bahkan pharynx sehingga gejala tidak membaik, bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang lebih seirus. Kemungkinan terapi <b>medikamentosa selama 14 hari</b> adalah berupa kortikoseroid berbentuk suntikan intranasal berupa triamsinolon asetonid atau prednisolon, kortikosteroid oral yang dosisnya diturunkan perlahan, atau obat semprot hidung.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">DAFTAR PUSTAKA</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Blumenthal, Malcolm N. 1997. Kelainan Alergi Pada Pasien THT dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Djaafar, Zainul A. Helmi. Restuti, Ratna D. 2007. Kelainan Telinga Tengah dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan<span> </span>Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Hilger, Peter A. 1997. Hidung: Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Hilger, Peter A. 1997. Penyakit Hidung dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Irawati, Nina. Kasakeyan, Elise. Rusmono, Nikmah. 2007. Rinitis Alergi dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan<span> </span>Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Liston, Stephen L. Duvall, Arndt J. 1997. Embriologi, Anatomi, dan Fisiologi Telinga dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Mangunkusumo, Endang. Soetjipto, Damajanti. 2007.<span> </span>Sinusitis dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan<span> </span>Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Mangunkusumo, Endang. Wardani, Retno S. 2007. Polip Hidung dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan<span> </span>Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Paparella, Michael M. Adams, George L. Levine, Samuel C. 1997. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid dalam Adams, George L. Boies, Lawrence R. Higler, Peter A. <i>Boies: Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;">Soepardi, Efiaty A. 2007. Pemeriksaan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher dalam Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i><span>Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 6.</span></i><span> Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span>Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. 2007. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga dalam </span>Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i><span>Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 6.</span></i><span> Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -35.45pt;"><span>Soetjipto, Damayanti. Mangunkusumo, Endang. 2007. Sinus Paranasal dalam </span>Soepardi, Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. <i>Buku Ajar Ilmu Kesehatan<span> </span>Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam</i>. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.<span></span></div><span></span> </m:defjc></m:rmargin></m:lmargin></m:dispdef></m:smallfrac>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-54983658361890504402010-06-09T07:29:00.003+07:002010-07-12T10:44:06.393+07:00Reproduksi: Masa Nifas<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:TimesNewRomanPSMT; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:63989705; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1560305744 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:412507610; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1669013428 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:412776786; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:981902968 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:566767051; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-255040322 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l3:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l4 {mso-list-id:658770241; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1375658436 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:1285115890; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-162374884 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} table.LightShading {mso-style-name:"Light Shading"; mso-tstyle-rowband-size:1; mso-tstyle-colband-size:1; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; border-top:solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor:text1; border-left:none; border-bottom:solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor:text1; border-right:none; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; color:black; mso-themecolor:text1; mso-themeshade:191;} table.LightShadingFirstRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:first-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShadingLastRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:last-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShadingFirstCol {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:first-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShadingLastCol {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:last-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShadingOddColumn {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:odd-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.LightShadingOddRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:odd-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">SKENARIO 3: Masa Nifas<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><i style="">Ny. Ngatini, 21 tahun, dua hari yang lalu telah melahirkan anak pertama secara normal. Persalinannya ditolong oleh bidan. Bayinya sehat, laki-laki, dengan berat lahir 3100 gram. Air susu ibu yang keluar pada hari pertama hanya sedikit dan berwarna putih kekuningan. Setelah itu menjadi lebih encer, lebih jernih, dan lebih banyak. Darah nifas yang keluar berwarna merah kehitaman. <o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style=""> </span>Karena khawatir jahitan di vulvanya lepas, maka pasien tidak berani buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) sehingga saat ini merasa perut bagian bawah terasa nyeri. Kemudian pasien datang ke puskesmas dan diperiksa oleh dokter puskesmas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Abdomen bagian bawah tampak membuncit, teraba massa kistik, nyeri, dan terasa ingin berkemih saat ditekan. Tinggi fundus uteri tidak bisa dinilai karena terhalang oleh massa kistik tersebut. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan skibala. Dokter puskesmas melakukan pemasangan kateter dan keluar urin sebanyak 1200 cc kemudian melakukan lavemen. Urin yang keluar diperiksa di laboratorium dan didapatkan bakteri positif tiga (+++) serta sedimen lekosit dan eritrosit.<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">TINJAUAN PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Partus Normal<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Partus biasa (normal) disebut jug partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Partus maturus (<i style="">aterm</i> atau cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 gram (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Masa Nifas<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. Nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Puerperium dini</span></i><span style="">, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Puerperium intermedial</span></i><span style="">, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genital, lamanya 6-8 minggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Remote puerperium</span></i><span style="">, adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu, bulanan, atau tahunan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="">Perubahan Fisiologik dan Anatomik<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Perubahan endokrinologi yang terjadi selama kehamilan pulih kembali dengan cepat. Beberapa jam setelah plasenta keluar, kadar hormone-hormon plasenta, <i style="">human placental lactogen</i> (hPL) <i style="">dan chorionic gonadotropin </i>(hCG), turun dengan cepat. Dalam 2 hari, hPL sudah tidak terdeteksi dalam serum, dan pada hari ke-10 setelah melahirkan, hCG sudah tidak terdeteksi lagi. Kadar estrogen dan progesterone dalam serum menurun dengan cepat dalam 3 hari pertama masa nifas dan mencapai kadar tidak hamil sebelum hari ke-7 setelah melahirkan. Kadar tetap demikian jika wanita menyusui bayinya; jika tidak, estradiol akan mulai meningkat, yang menunjukkan pertumbuhan folikular. Diantara wanita menyusui, kadar prolaktin (hPr) meningkat setelah bayi menyusu (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>System kardiovaskular pulih kembali ke keadaan tidak hamil dalam tempo 2 minggu pertama masa nifas. Dalam 24 jam pertama, beban tambahan pada jantung yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik masih ada, setelah itu volume darah dan plasma kembali pada keadaan tidak hamil. Hal ini terjadi pada minggu kedua masa nifas. Dalam 10 hari pertama setelah melahirkan, peningkatan faktor pembekuan yang terjadi selama kehamilan masih menetap namun diimbangi oleh peningkatan aktivitas fibrinolitik (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="">Perubahan Morfologik dalam Traktus Genitalia<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style=""><span style=""> </span>Perineum dan vagina. </span></i><span style="">Kerusakan perineum dapat diperbaiki, tetapi edema mungkin menetap sampai beberapa hari. Dinding vagina bengkak, kebiruan dan menonjol. Tonus cepat pulih meskipun masih fragil dalam 1 atau 2 minggu (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span><i style="">Uterus</i>. Uterus berangsur mengalami involusi sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Tinggi fundus uterus dan berat uterus menurut masa involusi (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <div align="center"> <table class="LightShading" style="margin-left: 90.45pt; border-collapse: collapse; border: medium none;" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color: black;">Involusi<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color: black;">Tinggi fundus uterus<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color: black;">Berat uterus<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Bayi lahir<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Setinggi pusat<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">1000 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Uri lahir<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">2 jari bawah pusat<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">750 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">1 minggu<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Pertengahan pusat-symphisis<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">500 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">2 minggu<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Tidak teraba di atas symphisis<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">350 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">6 minggu<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Bertambah kecil<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">50 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 69.15pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="92"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">8 minggu<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 159.6pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="213"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">Sebesar normal<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 83.1pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color: black;">30 gram<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> </div> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span><i style="">Cervix</i>. Setelah persalinan, bentuk cervix agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. Rasa sakit, yang disebut <i style="">after pains</i> (merian atau mules-mules), disebabkan oleh kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Bersamaan dengan involusi uterus, tempat plasenta juga menjadi kecil. Tempat ini cepat tertutup oleh anyaman fibrin setelah melahirkan, dan terjadi thrombosis di dalam pembuluh-pembuluh darah yang memberikan suplai kepadanya. Dibawah tempat plasenta ini, terbentuk ‘barrier’ oleh makrofag, limfosit, dan polimorf yang juga meluas ke seluruh bagian rongga endometrium. Dalam 10 hari plasenta mengecil hingga berdiameter 2,5 cm dan sudah tumbuh lapisan epithelium baru, yang juga menutupi sisa rongga uterus. Jaringan superficial dinding uterus dan tempat plasenta terus menerus terlepas selama 6 minggu, yang menjadi bagian dalam lokia (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Lochia adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Terdiri dari (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochia rubra (cruenta)</span></i><span style="">: darah segar dan sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochia sanguinolenta</span></i><span style="">: warna merah kuning isi darah dan lendir; hari 3-7 pasca persalinan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochia serosa</span></i><span style="">: kuning, cairan tidak berdarah lagi; hari 3-7 pasca persalinan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochia alba</span></i><span style="">: cairan putih, setelah 2 minggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochia purulenta</span></i><span style="">: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="">Lochio stasis</span></i><span style="">: lochia tidak lancar keluarnya.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Sifat lokia berubah ketika thrombosis pembuluh darah di tempat itu mengalami organisasi. Warnanya menjadi coklat kemerahan dari hari ke 3 sampai 12, tetapi setelah itu kebanyakan rongga endometrium telah tertutup epithelium, lokia menjadi berwarna kuning. Kadang trombi pada ujung pembuluh darah pecah, dan mengeluarkan darah sehingga lokia kembali menjadi merah selama beberapa hari lagi (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span><i style="">Ligamen-ligamen</i>. Ligament, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang berangsur menciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Untuk memulihkan kembali, sebaiknya dengan latihan dan gimnastik pasca persalinan (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Perdarahan Postpartum<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio plasenta. Menurut waktu terjadinya dibagi menjadi dua bagian (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Perdarahan postpartum primer (<i style="">early postpartum hemorrhage</i>) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Perdarahan postpartum sekunder (<i style="">late postpartum hemorrhage</i>) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Menurut Wiknjosastro H (1960), perdarahan terutama perdarahan postpartum merupakan salah satu sebab utama kematian ibu dalam persalinan. Karena itu tiga hal yang perlu diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum, yaitu (Mochtar, 1998).:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Penghentian perdarahan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jaga jangan sampai timbul syok.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Penggantian darah yang hilang.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Perdarahan postpartum dimaksud dengan perdarahan dalam Kala IV yang lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Laktasi dan Pemberian ASI<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Pada kehamilan lanjut payudara mensekresi cairan yang kental dan berwarna kekuning-kuningan, kolostrum, yang kaya akan antibody imun. Produksi kolostrum meningkat setelah melahirkan hingga digantikan oleh ASI (Llewellyn-Jones, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mamma yaitu (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli, dan jaringan lemak bertambah.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut colostrum, berwarna kuning-putih susu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, di mana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesterone hilang. Maka timbul pengaruh hormone laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Di samping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mioepitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Bila bayi mulai disusui, isapan pada putting susu merupakan rangsangan psikis yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipofise. Produksi ASI akan lebih banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uterus akan lebih sempurna (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Retensi Urin<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Retensi urin adalah ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya. Hal ini dirasakan sebagai nyrei suprapubik, perasaan ingin kencing dan buli-buli terasa penuh (Purnomo, 2000).</span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="" lang="IN">Akibat dari retensi urin</span> (Gardjito, 1994):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Buli-buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga tekanan didalam lumennya meningkat dan tegangan dari dindingnya akan meningkat.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Bila tekanan didalam buli-buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan di daerah uretra, urin akan memancar berulang-ulang (dalam jumlah sedikit) tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli-buli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini disebut : inkontinensi paradoksa atau "overflow incontinence"<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN"><span style=""> </span>Tegangan dari dinding buli-buli terus meningkat sampai tercapai batas toleransi dan setelah batas ini dilewati, otot buli-buli akan mengalami dilatasi sehingga kapasitas buli-buli melebihi kapasitas maksimumnya, dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli-buli akan menyusut.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Retensi urin merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat yang serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut.</span><span style="" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Berat 3100 gram, termasuk kategori normal, bukan BBLR atau berat lebih dari 4000 gram. ASI yang dimaksud keluar pada hari pertama sedikit dan berwarna kekuningan merupakan colostrum, yaitu sekresi awal glandula mammae yang berisi immunoglobulin.<span style=""> </span>Darah nifas yang keluar berwarna kehitaman, dapat disebabkan karena pasien yang takut untuk beraktifitas, sehingga darah tertahan beberapa saat dalam traktus genitalis, sehingga saat keluar warnanya merah kehitaman.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Perut bagian bawah terasa nyeri, hal ini dapat dikarenakan adanya retensi urin dan skibala atau feses yang keras di dalam colon. Tanda vital dalam batas normal berarti dapat dikatakan pasien tidak mengalami infeksi yang ditandai dengan normalnya pengukuran suhu badan. Abdomen membuncit dan teraba massa kistik yang menghalangi fundus uterus, yaitu adanya retensi urin dalam vesica urinaria, yang memang secara anatomis terletak lebih anterior daripada uterus. Skibala yang terdapat pada pemeriksaan colok dubur merupakan akibat dari BAB yang ditahan oleh pasien.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang mungkin terjadi dapat diakibatkan retensi urin, sehingga masih perlu dipastikan dengan pemeriksaan bakteriologi urin, apakah jumlah yang ada dapat dikategorikan sebagai ISK.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">SIMPULAN DAN SARAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%;">Simpulan<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Pasien tidak mengalami infeksi nifas, hanya merupakan dampak dari ketakutan pasien yang berlebihan untuk BAK dan BAB, sehingga kemungkinan terjadi ISK akibat retensi urin.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%;">Saran<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Sebaiknya pasien tidak perlu menahan BAK dan BAB. BAK dan BAB dapat dilakukan, sepanjang tidak berlebihan dan memaksakan kontraksi otot disekitar traktus genitalis. <span style=""> </span>Selain itu, sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan bakteriologi urin, sehingga setelah diketahui positif ISK atau tidak segera diberikan pengobatan.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Gardjito, Widjoseno. 1994. <i style="">Retensi</i> <i style="">Urin, Permasalahan dan Penatalaksanaannya</i>. Akses April 16, 2010, 10:32 di <a href="http://urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_2.pdf">http://urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_2.pdf</a><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">Llewellyn-Jones, Derek. 2001. <i style="">Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6</i>. Jakarta: Hipokrates.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">Mochtar, Rustam. 1998. <i style="">Sinopsis Obstetri Edisi 2 Jilid 1</i>. Jakarta: EGC.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="">Purnomo, Basuki B. 2000. <i style="">Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua</i>. Jakarta: CV Sagung Seto.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-24782313802042509232010-05-22T05:48:00.003+07:002010-07-12T10:44:05.279+07:00Reproduksi: Kala II Persalinan dengan Pre-eklamsia<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> <w:usefelayout/> </w:Compatibility> <w:donotoptimizeforbrowser/> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-priority:1; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} span.ft10 {mso-style-name:ft10; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:30959161; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1780849910 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:67775416; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:492229284 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:192689722; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1775994546 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:545994616; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1675549168 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:598758869; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:504654804 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:707529793; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:936810394 -687425484 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:-; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} @list l6 {mso-list-id:729546928; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1111033488 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:871649439; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1980032004 729734964 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:942373863; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1849770958 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1092506654; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-475363722 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:1169059811; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1612638082 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:1204564737; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1524381264 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l12 {mso-list-id:1206527504; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1268370300 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l12:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:normal;} @list l13 {mso-list-id:1282372895; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:254961944 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l13:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l14 {mso-list-id:1340087079; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:940053824 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l14:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l15 {mso-list-id:1350907613; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:716487308 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l15:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l16 {mso-list-id:1627001897; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1724107176 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l16:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l17 {mso-list-id:1647125295; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:2035469106 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l17:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l18 {mso-list-id:2074504625; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:829033120 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l18:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l19 {mso-list-id:2129661996; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-660836466 -1388408024 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l19:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} table.MsoTableGrid {mso-style-name:"Table Grid"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-priority:59; mso-style-unhide:no; border:solid black 1.0pt; mso-border-themecolor:text1; mso-border-alt:solid black .5pt; mso-border-themecolor:text1; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-border-insideh:.5pt solid black; mso-border-insideh-themecolor:text1; mso-border-insidev:.5pt solid black; mso-border-insidev-themecolor:text1; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} table.LightShading1 {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-tstyle-rowband-size:1; mso-tstyle-colband-size:1; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; border-top:solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor:text1; border-left:none; border-bottom:solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor:text1; border-right:none; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; color:black; mso-themecolor:text1; mso-themeshade:191;} table.LightShading1FirstRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:first-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1LastRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:last-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1FirstCol {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:first-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1LastCol {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:last-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1OddColumn {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:odd-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.LightShading1OddRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:odd-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21 {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-tstyle-rowband-size:1; mso-tstyle-colband-size:1; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; border:solid black 1.0pt; mso-border-themecolor:text1; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:major-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:major-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:major-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:major-bidi; color:black; mso-themecolor:text1;} table.MediumList21FirstRow {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:first-row; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:white; mso-tstyle-shading-themecolor:background1; mso-tstyle-border-top:cell-none; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:3.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; font-size:12.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} table.MediumList21LastRow {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:last-row; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:white; mso-tstyle-shading-themecolor:background1; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21FirstCol {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:first-column; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:white; mso-tstyle-shading-themecolor:background1; mso-tstyle-border-top:cell-none; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:cell-none; mso-tstyle-border-right:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-right-themecolor:text1; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21LastCol {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:last-column; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:white; mso-tstyle-shading-themecolor:background1; mso-tstyle-border-top:cell-none; mso-tstyle-border-left:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-left-themecolor:text1; mso-tstyle-border-bottom:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21OddColumn {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:odd-column; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21OddRow {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:odd-row; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-top:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MediumList21NWCell {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:nw-cell; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:white; mso-tstyle-shading-themecolor:background1;} table.MediumList21SWCell {mso-style-name:"Medium List 21"; mso-table-condition:sw-cell; mso-style-priority:66; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:cell-none;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:16pt;" >SKENARIO 2: Kala II Persalinan dengan Pre-eklamsia<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%; font-style: italic;">Bagaimana keadaan bayiku?</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%; font-style: italic;"><span style=""> </span>Seorang wanita umur 39 tahun, G4P2A1, hamil 37 minggu, datang ke klinik bersalin dengan keluhan mengeluarkan lendir darah pervaginam disertai perut kenceng-kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu. Berdasarkan anamnesis didapatkan data, suaminya terkena PHK beberapa bulan yang lalu. Wanita tersebut tidak pernah memeriksakan kehamilannya di Puskesmas ataupun bidan.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%; font-style: italic;"><span style=""> </span>Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum kurang baik. Vital sign: TD 140/90 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37°C, RR 20x/menit; terdapat edema pada tungkai bawah. Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin baik.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%; font-style: italic;"><span style=""> </span>Kemudian dilakukan pemeriksaan “fetal-well-being”, ternyata hasilnya masih baik. Pemeriksaan kematangan cervix (Bishop score) hasilnya serviks sudah matang dengan nilai 8. Dilatasi cervix sudah ada pembukaan sebesar 3 cm. hasil pemeriksaan tersebut tidak dituliskan dalam lembar partograf. Setelah sekitar 10 jam dalam persalinan, penderita terlihat ingin mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka, dilakukan pemeriksaan dalam ternyata pembukaan sudah lengkap.</p><p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">
<br /></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:16pt;" >TINJAUAN PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >Hamil 37 Minggu</span></i><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" ><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">Cara lain untuk menentukan tuanya kehamilan dan berat badan janin dalam kandungan (Mochtar, 1998):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Dihitung dari tanggal haid terakhir</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Ditambahkan 4,5 bulan dari waktu ibu merasa janin hidup “<i style="">feeling life</i>” (<i style="">quickening</i>)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Menurut Spielberg: dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simfisis, maka diperoleh tabel.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Menurut Mac Donald: adalah modifikasi Spielber, yaitu jarak fundus-simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Menurut Ahfeld: “ukuran kepala bokong”=0,5 panjang anak sebenarnya. Bila diukur jarak kepala-bokong janin adalah 20cm, maka tua kehamilan adalah 8 bulan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Rumus Johnson-Tausak: BB= (mD-12)x155; BB=berat badan; mD=jarak simfisis-fundus uteri</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >Lendir darah pervaginam, perut kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Perdarahan pervaginam trimester III<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><span style="">Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervagina setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Insidennya kurang lebih 3% (Yoseph, 1996).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2, dan nutrisi dari ibu ke janin (Yoseph, 1996).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokat pada vagina/servik. Setiap pasien perdarahan antepartum harus dikelota oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah. USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekutum dapat menyingkirkan kelainan tokal pada servik/vagina maka kemungkinan sotusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama (Yoseph, 1996).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Penyebab perdarahan antepartum (Yoseph, 1996):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Solusio placenta (30%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Placenta previa (32%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Vasa previa (0,1%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Inpartu biasa (10%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kelainan local (4%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Tidak diketahui sebabnya (23,9%)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Perbedaan solusio placenta dan placenta previa (Yoseph, 1996):<o:p></o:p></span></p> <table class="LightShading1" style="width: 473.2pt; border-collapse: collapse; border: medium none;" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" width="631"> <tbody><tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none;color:black -moz-use-text-color;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;"><o:p> </o:p></span></b></p>
<br /></td> <td style="width: 177.2pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none;color:black -moz-use-text-color;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Solusio Placenta<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border-width: 1pt medium; border-style: solid none;color:black -moz-use-text-color;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Placenta Previa<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Perdarahan<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 177.2pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Merah tua s/d coklat hitam<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Terus menerus<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Disertai nyeri<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Merah segar<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Berulang<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tidak nyeri<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Uterus<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 177.2pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tegang, bagian janin tak teraba<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Nyeri tekan<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tak tegang<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tak nyeri tekan<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Syok/anemia<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 177.2pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Lebih sering<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Jarang<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Sesuai dengan jumlah darah yang keluar<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Fetus<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 177.2pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">40% fetus sudah mati<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Tidak disertai kelainan letak<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Biasanya fetus hidup<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Disertai kelainan letak<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 104.65pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="140"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b><span style="color:black;">Pemeriksaan dalam<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 177.2pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="236"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Ketuban menonjol walaupun tidak khas<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 191.35pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="255"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="color:black;">Teraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksaan<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" ><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >His (Kontraksi Uterus)<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat: 1) kontraksi simetris, 2) fundus dominan, kemudian diikuti 3) relaksasi (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebi pendek. Cavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amnion kearah segmen bawah rahim dan serviks (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Sifat-sifat lain dari his adalah: 1) involuntir, 2) intermiten, 3) terasa sakit, 4) terkoordinasi dan simetris, serta 5) kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia, dan psikis (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Pembagian his dan sifat-sifatnya (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pendahuluan<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His tidak kuat, tidak teratur<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Menyebabkan “show”<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pembukaan (Kala I)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10cm.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Mulai kuat, teratur, dan sakit.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pengeluaran (His mengedan) (Kala II)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi, dan lama.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His untuk mengeluarkan janin.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Koordinasi bersama antara: his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligament.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pelepasan uri (Kala III)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">His pengiring (Kala IV)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (merian), pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Persalinan<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan</span></b><span style=""> (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Teori iritasi mekanik: di belakang serviks terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Induksi partus (induction of labor), dengan jalan: gagang laminaria (berupa laminaria dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser), amniotomi (pemecahan ketuban), oksitoria drips (pemberian oksitosin menurut tetesan per infus).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Tanda-tanda permulaan persalinan<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut dengan kala pendahuluan (prepatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor poins”.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Tanda-tanda in partu</span></b><span style=""> (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan</span></b><span style=""> (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kekuatan yang mendorong janin keluar (power), meliputi: his (kontraksi uterus), kontraksi otot-otot dinding perut, kontraksi diafragma, dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Faktor janin.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Faktor jalan lahir, bahwa pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina, dan dasar panggul.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >TD 140/90 mmHg<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Hipertensi pada kehamilan meliputi hipertensi yang diinduksi kehamilan, hipertensi esensial, dan hipertensi yang disebabkan penyakit ginjal kronik. Semua keadaan hipertensi dapat menyebabkan eklampsia (kejang) (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Perubahan kardiovaskular selama melahirkan</span></u></b><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" ><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Curah jantung meningkat sebesar 12% diatas pencatatan sebelum persalinan pada sela-sela kontraksi dan sebesar 30% selama kontraksi. Peningkatan curah jantung dipengaruhi oleh peningkatan stroke volume dan frekuensi denyut jantung. Tekanan arteri meningkat rata-rata 10% dan lebih tinggi lagi pada kala pengeluaran. Selanjutnya perubahan-perubahan ini meningkatkan kerja jantung sebagai respon terhadap kontraksi uterus. Tekanan arteri kanan meningkat dan mungkin mencapai 40-50 mmHg pada persalinan lanjut, dan volume darah kardiopulmonal meningkat pada waktu yang sama. Setelah melahirkan terjadi peningkatan curah jantung lebih tinggi lagi. Karena bradikardia lazim terjadi pada saat ini, peningkatan ini disebabkan oleh meningkatnya isi sekuncup. Pengaruh ini berlangsung selama 3-4 hari (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Hipertensi esensial dalam kehamilan<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Fisiopatologi<o:p></o:p></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Vasospasme generalisata pada hipertensi esensial diimbangi oleh peningkatan isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung, untuk mempertahankan aliran darah yang adekuat pada kebanyakan organ kecuali uterus. Walaupun aliran darah uterus meningkat pada kehamilan normal, peningkatannya lebih kecil pada wanita dengan hipertensi esensial dan semakin tinggi tekanan darahnya semakin kecil peningkatannya. Hal ini dapat mengganggu pertumbuhan janin dan meningkatkan kematian perinatal (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Kehamilan mempengaruhi jalannya hipertensi esensial. Pada 60% wanita yang terkena, terjadi peningkatan tekanan darah, dan pada 30% ditemukan proteinuria signifikan (>300 mg/l). Perubahan biasanya terjadi setelah kehamilan minggu ke 30. Hipertensi esensial yang disertai proteinuria tidak dapat dibedakan dengan PIH berat (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dalam persalinan (Mochtar, 1998):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kala I akan berlangsung tanpa gangguan</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kala II memerlukan pengawasan yang cermat dan teliti. Bila tanda-tanda penyakit bertambah berat dan pembukaan hampir atau sudah lengkap, ibu dilarang mengedan. Kala II diperpendek dengan melakukan ekstraksi vakum atau forceps.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pada primitua dengan anak hidup dilakukan segera seksio sesarea primer.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">Prognosis (Mochtar, 1998):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Prognosis untuk ibu kurang baik. Angka kematian ibu kira-kira 1-2%; biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, payah jantung, dan uremia.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Prognosis bagi janin kurang baik, karena adanya insufisiensi plasenta, solusio plasenta. Janin bertumbuh kurang sempurna: prematuritas dan dismaturitas. Angka kematian bayi: 20%.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Hipertensi yang diinduksi kehamilan<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>PIH (Pregnancy-Induced Hypertension) dahulu disebut ‘toksemia kehamilan’ atau pre-eklampsia, merupakan 80% dari semua kasus hipertensi pada kehamilan dan mengenai antara 3-8 persen pasien, terutama primigravida, pada kehamilan trimester kedua (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Klasifikasi </b>(Llewellyn-Jones, 2001).<b style=""><o:p></o:p></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Potensial PIH</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">TD pasien meningkat >30 mmHg pada sistolik dan >15 pada diastolic diatas tekanan basal.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->PIH ringan (juga dikenal hipertensi kehamilan)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">TD diastolic pasien 90-99 mmHg, urin tidak menunjukkan protein signifikan (<30> </p><p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->PIH sedang</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">TD terletak antara 140-170/100-110, yang dikonfirmasi dalam dua kali pemeriksaan berturut-turut setelah istirahat. Jika didapati proteinuria signifikan (>30 dan <300> </p><p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->PIH berat (juga dikenal sebagai pre-eklampsia atau gestational proteinuric hypertension)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">TD pasien melebihi 170/110 dan atau terdapat proteinuria nyata. PIH berat mengenai kira-kira 1% primigravida.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Eklampsia iminens</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">Tanda-tanda PIH berat, sakit kepala berat, penglihatan kabur atau nyeri epigastrik dan hiperrefleksia.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Edema</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;">Dapat terjadi pada semua derajat PIH tetapi sedikit nilai diagnostic kecuali jika edema generalisata, karena edema sama seringnya dengan edema pada wanita yang tidak mengalami gangguan antenatal.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Patogenesis PIH</b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Etiologi PIH tidak diketahui tetapi semakin banyak bukti bahwa gangguan ini disebabkan oleh gangguan imunologik dimana produksi antibody penghambat berkurang. Hal ini dapat menghambat invasi arteri spiralis ibu oleh trofoblas sampai batas tertentu hingga mengganggu fungsi plasenta. Ketika kehamilan berlanjut, hipoksia plasenta menginduksi proliferasi sitotrofoblas dan penebalan membrane basalis trofoblas yang mungkin mengganggu fungsi metabolic plasenta. Sekresi vasodilator prostasiklin oleh sel-sel endothelial plasenta berkurang dan sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah, sehingga timbul vasokontriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini terjadi pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi ibu, dan penurunan volume plasma ibu. <span style=""> </span>Jika vasospasmenya menetap, mungkin akan terjadi cedera sel epitel trofoblas, dan fragmen-fragmen trofoblas dibawa ke paru-paru dan mengalami destruksi sehingga melepaskan tromboplastin. Selanjutnya, tromboplastin menyebabkan koagulasi intravascular dan deposisi fibrin di dalam glomeruli ginjal (endoteliosis glomerular) yang menurunkan laju filtrasi glomerulus dan secara tidak langsung meningkatkan vasokontriksi. Pada kasus berat dan lanjut, deposit fibrin ini terdapat dalam pembuluh darah SSP, sehingga menyebabkan konvulsi (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Pre-Eklampsia & Eklampsia<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Preeclampsia dan eclampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuri, dan edema; yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan-kelainan vascular atau hipertensi sebelumnya (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Preeklamsia<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Klasifikasi<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Preeklampsia dibagi dalam 2 golongan (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pre-eklampsi ringan, bila keadaan sebagai berikut :<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi rebah terlentang/tidur berbaring, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Edema umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih perminggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih perliter, kwalitatif 1+atau 2+ pada urin kateter atau midstream<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pre-eklampsi berat:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Proteinuria 5 gr atau lebih perliter<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Oliguria, jmlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Ada edema paru dan sianosis<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Diagnosis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Diagnosis ditegakkan berdasarkan (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Gambaran klinik: pertambahan berat badan yang berlebihan, edema hipertensi dan timbul proteinuria.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Gejala subjektif : sakit kepala di daerah frontal, nyeri epigastrium; gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Gangguan serebral lainnya : oyong, refleks tinggi dan tidak tenang. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pemeriksaan : tekanan darah tinggi, refleks meninggi, dan proteinuria pada pemeriksaan laboraturium.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Penatalaksanaan </span></b><span style="">(Mochtar, 1998)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pencegahan<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pemeriksaan antenatal teratur dan bermutu serta teliti, mengenal tanda-tanda sedini mungkin (pre-eklampsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsi kalau ada faktor-faktor predisposisi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, dan pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, karbohidrat; tinggi protein dan menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Penanganan<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Tujuan utama penanganan adalah:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Untuk mencegah terjadinya pre-eklampsi dan eklampsi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Hendaknya janin lahir hidup.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Trauma pada janin seminimal mungkin.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Penatalaksanaan Pre-eklamsi ringan </span></b><span style=""><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Pengobatan preeklampsia ringan adalah simtiomatis, selain rawat inap penderita dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 kali seminggu (Mochtar, 1998)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Penanganan rawat jalan atau rawat inap adalah dengan istirahat di tempat tidur, diet rendah garam, dan berikan obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3 kali sehari, atau tablet fenobarbital 30 mg dengan dosis 3 kali 1 sehari. Diuretika dan antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-eklampsi berat.
<br />Dengan cara di atas biasanya pre-eklampsi ringan jadi tenang dan hilang, ibu hamil dapat dipulangkan dan diperiksa ulang lebih sering dari biasa (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap. Monitor keadaan janin : kadar estriol urin, amnioskopik dan ultrasografi dan sebagainya. Bila keadaan mengizinkan, barulah dilakukan induksi partus pada usia kehamilan minggu 37 ke atas (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Penatalaksanaan Pre-eklamsi berat<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Pre-eklampsi berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontra-indikasi).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawasi timbul lagi gejala.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Pre-eklampsi berat pada kehamilan diatas 37 minggu (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Penderita di rawat inap<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Berikan diit rendah garam dan tinggi protein<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan 4 g bokong kiri<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">f.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Berikan obat antihipertensif : injeksi katapres 1 ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3 kali setengah tablet atau 2 kali setengah tablet sehari.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan 1 ampul intravena lasix.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita dilarang mengedan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia uteri.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">8.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Bila ada indikasi obstetrik dilakukan seksio cesaria.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;" >Eklamsi<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Eklamsi dalam bahasa Yunani berarti “halilintar”, karena serangan kejang-kejang timbul tiba-tiba seperti petir. Pada ibu penderita pre-eklamsi berat, timbul konvulsi yang dapat diikuti oleh koma. Menurut saat timbulnya dibagi dalam 1) eklamsi gravidarum (50%); 2) eklamsi parturien (40%); 3) eklamsi puerperium (10%) (Mochtar, 1998).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="">Gejala-gejala eklamsi<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Biasanya didahului oleh gejala dan tanda pre-eklamsi berat. Serangan eklamsi biasanya dibagi menjadi 4 tingkat (Mochtar, 1998):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Stadium invasi (awal atau aurora)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala dipalingkan kanan atau kiri yang berlangsung kira-kira 30 detik.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Stadium kejang tonik<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pemafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20-30 detik.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Stadium kejang klonik<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Stadium koma<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Lamanya ketidaksadaran (koma) ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya wanita tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40°C.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >Edema pada tungkai bawah<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Edema, terutama pada tungkai, tanpa hipertensi, merupakan suatu adaptasi fisiologik normal terhadap kehamilan. Penyebabnya adalah air disimpan di dalam bahan dasar jaringan penyambung. Sekresi estrogen yang meningkat pada kehamilan mengubah bahan dasar dalam matriks yang kaya koloid dan kurang air menjadi matriks yang kurang koloid dan kaya air. Selain itu, pada kehamilan, bertambahnya obstruksi mekanik terhadap aliran balik vena tungkai akan memperberat edema tungkai (Llewellyn-Jones, 2001).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >Bishop score serviks matang nilai 8<o:p></o:p></span></i></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><span style="line-height: 125%;">Tingkat kematangan servik merupakan faktor penentu keberhasilan tindakan induksi persalinan. Tingkat kematangan servik dapat ditentukan secara kuantitatif dengan “BISHOP SCORE”. Nilai > dari 9 menunjukkan derajat kematangan servik yang paling baik dengan angka keberhasilan induksi persalinan yang tinggi. Umumnya induksi persalinan yang dilakukan pada kasus dilatasi servik 2 cm, pendataran servik 80% , kondisi servik lunak dengan posisi tengah dan derajat desensus -1 akan berhasil dengan baik. Akan tetapi sebagian besar kasus menunjukkan bahwa ibu hamil dengan induksi persalinan memiliki servik yang tidak “favourable” ( Skoring Bishop <></span></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;"><span style=""> </span>System scoring Bishop yang digunakan untuk menilai derajat kematangan serviks (Widjanarko, 2009):<o:p></o:p></span></p> <table class="MsoTableGrid" style="margin-left: 53.3pt; border-collapse: collapse; border: medium none;" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style=""> <td rowspan="2" style="width: 49.6pt; border: 1pt solid black; padding: 0cm 5.4pt;" width="66"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Score<o:p></o:p></span></p> </td> <td colspan="5" style="width: 11cm; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; border-style: solid solid solid none;color:black black black -moz-use-text-color;" width="416"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Faktor<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 50.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" width="67"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Dilatasi (cm)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" width="84"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Pendataran (%)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Stasion -3 sampai +3<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.75pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Konsistensi serviks<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 70.9pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" width="95"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="line-height: 125%;">Posisi serviks<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 49.6pt; border-width: medium 1pt 1pt; border-style: none solid solid;color:-moz-use-text-color black black;" valign="top" width="66"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">0<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 50.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="67"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Tertutup<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="84"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">0-30<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">-3<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.75pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Kaku<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 70.9pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="95"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Posterior <o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 49.6pt; border-width: medium 1pt 1pt; border-style: none solid solid;color:-moz-use-text-color black black;" valign="top" width="66"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">1<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 50.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="67"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">1-2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="84"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">40-50<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">-2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.75pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Medium<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 70.9pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="95"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Pertengahan<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 49.6pt; border-width: medium 1pt 1pt; border-style: none solid solid;color:-moz-use-text-color black black;" valign="top" width="66"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 50.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="67"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">3-4<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="84"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">60-70<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">-1<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.75pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Lunak<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 70.9pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="95"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">Anterior<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 49.6pt; border-width: medium 1pt 1pt; border-style: none solid solid;color:-moz-use-text-color black black;" valign="top" width="66"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">3<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 50.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="67"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">≥5<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.2pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="84"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">>80<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">+1, +2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 63.75pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="85"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 70.9pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="95"> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="line-height: 125%;"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><i style=""><span style="line-height: 125%;font-size:14pt;" >Pembukaan sudah lengkap<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Kala I (Pembukaan)<o:p></o:p></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu (Mochtar, 1998):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Fase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Periode dilatasi maksimal (steady): salaam 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dalam buku-buku, proses membukanya serviks disebut dengan berbagai istilah: melembek (softening), menipis (thinned out), obliterasi (obliterated), mendatar dan tertarik keatas (effaced and taken up) dan membuka (dilatation) (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Kala II (Kala Pengeluaran Janin)<o:p></o:p></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>His terkoordinir, cepat dan kuat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga otot dasar panggul tertekan dan menimbulkan rasa mengedan. Tekanan pada rectum membuat ibu merasa seperti ingin buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan., vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi: 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Kala III (Kala Pengeluaran Uri)<o:p></o:p></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style="">Kala IV <o:p></o:p></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum (Mochtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Lamanya persalinan pada primi dan multi adalah (Mochtar, 1998):</p> <table class="MediumList21" style="margin-left: 96.1pt; border-collapse: collapse; border: medium none;" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style=""> <td style="width: 97.5pt; border-width: medium medium 3pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="130"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;color:black;" ><o:p> </o:p></span></b></p>
<br /></td> <td style="width: 93.9pt; border-width: medium medium 3pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="125"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;color:black;" >Primi<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 3cm; border-width: medium medium 3pt; border-style: none none solid; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="113"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:12pt;color:black;" >Multi<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 97.5pt; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="130"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="color:black;">Kala I<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 93.9pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="125"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">13 jam<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 3cm; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="113"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">7 jam<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 97.5pt; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="130"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="color:black;">Kala II<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 93.9pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="125"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">1 jam<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 3cm; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="113"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">30 menit<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 97.5pt; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="130"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="color:black;">Kala III<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 93.9pt; border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top" width="125"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">30 menit<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 3cm; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="113"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">15 menit<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="width: 97.5pt; border-width: medium 1pt medium medium; border-style: none solid none none; padding: 0cm 5.4pt;color:-moz-use-text-color black -moz-use-text-color -moz-use-text-color;" valign="top" width="130"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="color:black;">Lama persalinan<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="width: 93.9pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid;color:-moz-use-text-color -moz-use-text-color black;" valign="top" width="125"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">14 jam 30 menit<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 3cm; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none;color:-moz-use-text-color black black -moz-use-text-color;" valign="top" width="113"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center; line-height: 125%;" align="center"><span style="color:black;">7 jam 45 menit<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:16pt;" >
<br /></span></b></p><p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:16pt;" >PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Usia 39 tahun merupakan faktor risiko terjadinya preeclampsia. Lendir darah pervaginam merupakan tanda telah dimulainya Kala I Persalinan. Rasa kencang yang menyusul kemudian merupakan tanda telah masuknya tahap partus dalam Kala II persalinan. Suami yang terkena PHK dapat menjadi salah satu penyebab stress pada ibu hamil, selain itu karena suami terkena PHK mungkin pasien terebut kurang memantau perkembangan kehamilannya karena adanya keterbatasan biaya.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Pemeriksaan vital sign menandakan pasien mengalami hipertensi. Besar kemungkinan hipertensi yang terjadi adalah pre-eklamsia ringan, bukan dikarenakan hipertensi esensial yang telah diderita ibu sebelum hamil, karena terdapat tanda-tanda lain selain hipertensi. Namun, peningkatan tekanan darah ini juga bisa fisiologis selama masa persalinan, karena terdapat peningkatan curah jantung selama masa partus. Edema yang ada bisa merupakan tanda pre-eklamsi, namun banyak juga ibu hamil yang mengalami edema tanpa adanya tanda patologis yang lain. Janin tunggal, presentasi sesuai dengan posisi normal partus, denyut jantung baik, sehingga kemungkinan persalinan pervaginam dapat dilakukan.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Fetal well being, berarti fetus dalam keadaan baik dan siap dilahirkan. Bishop score menandakan jika induksi dilakukan pada pasien ini, kemungkinan besar akan berhasil dilakukan partus pervaginam. Mengejan, perineum menonjol dan anus terbuka menandakan tahap partus mulai masuk Kala II persalinan.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=""> </span>Sebaiknya segera dilakukan pimpinan persalinan dengan cermat karena adanya adanya gangguan pre-eklamsia tersebut tidak menimbulkan komplikasi lebih lanjut terhadap proses partus.</p><p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="line-height: 125%;font-size:16pt;" >DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">Llewellyn-Jones, Derek. 2001. <i style="">Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6</i>. Jakarta: Hipokrates.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">Mochtar, Rustam. 1998. <i style="">Sinopsis Obstetri Edisi 2 Jilid 1</i>. Jakarta: EGC.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;"><span class="ft10"><span style="">Widjanarko, Bambang. 2009. <i>Induksi Persalinan</i>. Akses 21 Mei 2010 di </span></span><a href="http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/12/induksi-persalinan.html"><span style="">http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/12/induksi-persalinan.html</span></a><span class="ft10"><span style=""><o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">Yoseph. 1996. Perdarahan Selama Kehamilan dalam <span class="ft10"><i>Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996. </i><span style="">Akses 16 Mei 2010 di </span></span><a href="http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/12PerdarahanSelamaKehamilan112.pdf/12PerdarahanSelamaKehamilan112.html"><span style="">http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/12PerdarahanSelamaKehamilan112.pdf/12PerdarahanSelamaKehamilan112.html</span></a><span class="ft10"><span style=""><o:p></o:p></span></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-51671837831732424022010-05-15T14:54:00.004+07:002010-07-12T10:44:28.027+07:00Reproduksi: Abortus Imminens<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-link:"Header Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 234.0pt right 468.0pt; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-priority:99; mso-style-link:"Footer Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 234.0pt right 468.0pt; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} span.HeaderChar {mso-style-name:"Header Char"; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Header;} span.FooterChar {mso-style-name:"Footer Char"; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer;} span.ft9 {mso-style-name:ft9; mso-style-unhide:no;} span.ft7 {mso-style-name:ft7; mso-style-unhide:no;} span.ft12 {mso-style-name:ft12; mso-style-unhide:no;} span.ft0 {mso-style-name:ft0; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:108086133; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:332822122 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:141701740; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1344299766 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:341510482; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-606423052 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:500043540; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:2144864250 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:539627657; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-766214828 1933482158 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:-; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} @list l5 {mso-list-id:659886419; mso-list-template-ids:-1958081420;} @list l6 {mso-list-id:776558767; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1141004764 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:826870646; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1058288982 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:1035427423; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-846537788 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1106148659; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1143334108 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:1129281135; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1479342272 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:1355768997; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:495765332 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l12 {mso-list-id:1620793013; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-977126502 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l12:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l13 {mso-list-id:1751154605; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:289808072 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l13:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l14 {mso-list-id:1902449126; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1436111618 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l14:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l15 {mso-list-id:2023125978; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1857779724 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l15:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">SKENARIO 1: Abortus Imminens<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;">SKENARIO 1</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Seorang perempuan 19 tahun sejak 3 bulan yang lalu tidak mendapatkan haid dan sudah dilakukan pemeriksaan tes kehamilan dan hasilnya positif. Sejak tiga hari mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit. Sebelumnya haid teratur setiap bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Penderita merasa payudara tegang, mual, dan muntah-muntah terutama pagi hari. Setiap kali makan atau minum selalu muntah lagi, dan penderita sudah minum obat anti muntah, tetapi muntah tidak berkurang. Badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Sudah 3 tahun ini penderita mengkonsumsi alcohol dan rokok.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Penderita datang ke poliklinik diperiksa oleh dokter umum. Disana dokter memeriksa penderita untuk mendapatkan gejala dan tanda lainnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm diatas symphisis. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Dokter tersebut menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">TINJAUAN PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 125%;">Tidak mendapatkan haid sejak 3 bulan yang lalu<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Amenore<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Amenorea adalah keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Amenorea sekunder lebih menunjuk kepada sebab-sebab yang timbul kemudian dalam kehidupan wanita, seperti gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dan lain-lain (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dengan anamnesis, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan ginekologik, banyak kasus amenorea dapat diketahui sebabnya (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran yang jelas mengenai sebab amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut (Wiknjosastro et.al, 1999):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan foto rontgen dari thorax terhadap tuberculosis pulmonum, dan dari sella tursika untuk mengetahui apakah ada perubahan pada sella tersebut.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan sitologi vagina untuk mengetahui adanya estrogen yang dapat dibuktikan berkat pengaruhnya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes toleransi glukosa untuk mengetahui adanya diabetes mellitus.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan mata untuk mengetahui keadaan retina, dan luasnya lapangan visus jika ada kemungkinan tumor hipofisis.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kerokan uterus untuk mengetahui keadaan endometrium, dan untuk mengetahui adanya endometritis tuberkulosa.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan metabolisme basal atau, jika ada fasilitasnya, pemeriksaan T3 dan T4 untuk mengetahui fungsi glandula thyroidea.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 125%;">Tes Kehamilan<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Diagnosis kehamilan membutuhkan 3 alat diagnostic utama, yaitu pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan, evaluasi laboratorium, dan ultrasonografi (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Penjelasan tentang pola menstruasi, termasuk tanggal onset menstruasi yang terakhir, durasi, aliran, dan frekuensi. Hal-hal yang mungkin dapat membingungkan diagnosis awal kehamilan termasuk periode mestruasi terakhir yang atipikal, penggunaan kontrasepsi, dan riwayat menstruasi yang ireguler. Apalagi, sebanyak 25% wanita mengalami perdarahan sepanjang trimester pertama, yang selanjutnya membuat diagnosis semakin rumit (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Kewaspadaan diperlukan terhadap peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG), uterus yang kosong pada sonogram, nyeri abdomen, dan perdarahan per vaginam karena mungkin menandakan adanya kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik adalah penyebab primer dari mortalitas maternal pada trimester I dan harus didiagnosa lebih awal, sebelum kehamilan rupture atau pasien menjadi tidak stabil (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Presentasi klasik dari kehamilan adalah wanita dengan pola menstruasi regular yang menunjukkan gejala amenorea, nausea, vomiting, malaise secara umum, dan payudara yang terasa lunak (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pada pemeriksaan fisik, ditemukan uterus yang membesar melalui pemeriksaan bimanual, perubahan payudara, dan perlunakan serta pembesaran cervix (tanda Hegar; diobservasi pada kira-kira 6 minggu). Tanda Chadwick, yang merupakan perubahan warna menjadi biru dari cervix karena kongesti vena, dapat diobservasi pada 8-10 minggu. Uterus pada kehamilan dapat dipalpasi rendah di abdomen jika kehamilan telah berkembang cukup, biasanya sekitar 12 minggu. Dewasa ini, melalui penggunaan pemeriksaan kimia dan USG, dokter dapat lebih cakap dalam mendiagnosis kehamilan sebelum muncul tanda fisik dan gejala klinis (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Evaluasi laboratorium<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Beberapa hormone dapat digunakan, paling umum digunakan adalah subunit beta dari hCG. Selain itu digunakan juga progesterone dan faktor kehamilan awal (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas masing-masing mensekresi berbagai hormone yang termasuk corticotrophin-releasing hormone, thyrotropin-releasing hormone, somatostatin, corticotrophin, human chorionic thyrotropin, human placental lactogen, inhibin/activin, transforming growth factor beta, insulinlike growth factor 1&2, epidermal growth factor, precnancy-specific beta-1 glycoprotein, placental protein 5, dan pregnancy-associated plasma protein-A. Tetapi tidak ada tes yang dapat tersedia untuk pemeriksaan hormone-hormone ini (Shields, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>hCG adalah glikoprotein yang secara structural sama dengan FSH dan LH, terdiri dari subunit alfa dan beta (Shields, 2009). Pemeriksaan subunit beta hCG, yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis kehamilan, diakui mempunyai angka kegagalan (kira-kira 1%). Selain itu, hasil pemeriksaan dapat positi pada koriokarsinoma ovarium non gestasional atau pada tumor saluran cerna atau testis yang jarang. Namun demikian pemeriksaan sub-unit beta hCG yang positif dapat dianggap sebagai bukti kehamilan yang beralasan. Hasil pemeriksaan kehamilan positif sejati diikuti negative sejati dapat menunjukkan adanya abortus. Metode-metode utama untuk menentukan sub-unit hCG adalah sebagai berikut (Benson & Pernoll, 2008):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes imunologis</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Didasarkan pada <i style="">potensi antigenic</i> hCG (aglutinasi langsung atau tidak langsung sel darah merah yang sudah disensitisasi atau partikel lateks). Memerlukan gelas objek untuk reagen, dengan waktu beberapa menit hingga lebih dari satu jam. Sensitivitas tes ini berbeda-beda secara luas (250-1400 mIU/ml).</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Radioimmunoassay (RIA)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Memerlukan alat penghitung gamma agar mempunyai sensitivitas tertinggi. Dapat dilaporkan dalam waktu <90> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan Radioreseptor (RRA)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Mengukur aktivitas biologis pengikatan hCG dengan membrane korpus luteum sapi secara in vitro. Sayangnya, hCG dan hLH tidak dapat dipisahkan dengan RRA. RRA yang tersedia di pasaran, Biocept G, mengatur titik negative yang tinggi untuk menghindari hasil positif palsu. Namun ketepatan pemeriksaan ini tidak mendekati kepekaan RIA atau ELISA. </p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay (ELISA)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pemeriksaan ELISA menggunakan antibody monoclonal spesifik yang dihasilkan dengan teknologi sel hibrida. Pada ELISA, enzim menginduksi perubahan warna yang menunjukkan kadar hCG. RIA, RRA, atau ELISA dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan pada 8-12 hari setelah ovulasi. hCG mempunyai waktu penggandaan 1,2-2,5 hari selama 10 minggu pertama kehamilan, kemudian disertai penurunan lambat sampai sekitar 5000 mIU/ml.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pemeriksaan tabung lateks atau pemeriksaan slide spesifik beta terkini yang didasarkan pada aglutinasi dan aglutinasi-inhibisi masih memadai untuk mendiagnosis kehamilan normal >1-2 bulan. Namun demikian pemeriksaan ELISA biasanya dapat mendeteksi kehamilan lebih awal dan lebih akurat, meskipun setelah kehamilan, pemeriksaan ELISA memerlukan waktu beberapa minggu untuk menjadi negative. Karena itu, RIA akan terus menjadi metode yang digunakan untuk penelitian kuantitatif serial kehamilan-kehamilan bermasalah, terutama penyakit trofoblastik.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Ultrasonografi (USG)<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dengan USG, kehamilan dapat didiagnosis mulai minggu keempat dan untuk anak kembar mulai minggu keenam. Real-time USG dengan resolusi tinggi dapat menentukan usia kehamilan dengan tepat, terutama selama paruh pertama usia kehamilan. Selama waktu ini, keakuratan USG menentukan usia kehamilan adalah dalam rentang 1 minggu pada 95% kasus. Berbagai parameter, misalnya panjang kepala-bokong, diukur tergantung usia hasil pembuahan (Benson & Pernoll, 2008).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 125%;">Mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Simptomatologi penyakit-penyakit ginekologik untuk bagian terbesar berkisar antara 3 gejala pokok, yaitu 1) perdarahan; 2) rasa nyeri; dan 3) pembengkakan (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Perdarahan yang didahului haid yang terlambat biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. Walaupun demikian, kemungkinan perdarahan karena polypus servisis uteri, erosio porsionis uteri, dan karsinoma servisis uteri tidak dapat disingkirkan begitu saja tanpa pemeriksaan yang teliti (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Penyebab perdarahan per vaginam abnormal <o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Penyebab organic</i> (Norwitz & Schorge, 2006).</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Penyakit saluran reproduksi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kondisi terkait kehamilan merupakan penyebab paling umum pada wanita usia subur, misal aborsi, aborsi inkomplet, dan aborsi yang tidak dikenali; kehamilan ektopik; penyakit trofoblastik gestasional. Perdarahan implantasi, juga sering pada mestruasi pertama yang tidak terjadi.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Lesi uterus umumnya menyebabkan menoragia atau metroragia dengan menambah luas daerah permukaan endometrium, mengacaukan pembuluh darah endometrium, atau membuat permukaan menjadi rapuh/meradang.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Lesi serviks biasanya mengakibatkan metroragia (khususnya perdarahan pasca coitus) atau erosi atau trauma rangsang.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Penyebab iatrogenic, mencakup IUD, steroid oral/suntik, dan obat penenang atau psikotropika lain.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Penyakit sistemik</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Diskrasia darah seperti penyakit von Willebrand dan defisiensi protrombin serta kelainan lain yang mengakibatkan defisiensi trombosit.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Hipotiroidisme; tidak terkait kelainan menstruasi, tetapi mungkin menyebabkan oligomenorea atau amenorea.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Sirosis karena berkurangnya kapasitas hati untuk memetabolisme estrogen.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Penyebab disfungsional (endokrinologi)</i> (Norwitz & Schorge, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Diagnosis PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional) dapat ditegakkan setelah penyebab organic, sistemik, dan iatrogenic untuk perdarahan per vaginam telah disingkirkan (diagnosis per eksklusionam).</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->PUD anovulatoris</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Jenis dominan pada masa pascamenarke dan pramenopause karena perubahan fungsi neuroendokrinologis.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Ditandai oleh produksi estradiol-17 beta terus menerus tanpa pembentukan corpus luteum dan pelepasan progesterone.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Estrogen berlebih menyebabkan proliferasi endometrium terus menerus, kemudian menghasilkan suplai darah berlebih dan dikeluarkan dengan mengikuti pola irregular dan tidak dapat diprediksi.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->PUD ovulatoris</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Insidensi: sampai dengan 10% dari wanita yang berovulasi.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Bercak darah pada pertengahan siklus setelah lonjakan LH biasanya bersifat fisiologis. Polimenorea paling sering terjadi akibat pemendekan fase folikular dari menstruasi. Sebagai alternative, fase luteal mungkin memanjang akibat korpus luteum yang menetap.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Perdarahan pada trimester I<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 125%;"><span style=""><span style=""> </span>Diagnosis banding perdarahan pada trimester I (Granger & Pattison, 1994):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">abortus<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">mola hidatidosa<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">kelainan local pada vagina/cervix:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">varises<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">perlukaan<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">carcinoma<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">erosi<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">polip<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">kehamilan ektopik terganggu<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-indent: -14.7pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">menstruasi dan hamil normal<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18pt; line-height: 125%;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 125%;">Payudara tegang, mual, dan muntah-muntah terutama pagi hari<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Payudara Tegang<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pada waktu haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri (mastodenia); perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vascular dan limfogen (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Perubahan payudara pada waktu hamil<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Beberapa minggu sesudah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar payudara. Payudara jadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen, dan putting sedikit membesar. Pada awal trimester II mulai timbul system alveolar; baik duktus-duktus maupun asinus-asinus menjadi hipertrofis di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum, di bawah pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen dan progesterone, kolostrum tidak dapat dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes. Sesudah persalinan kolostrum keluar dalam jumlah yang lebih besar, dan lambat laun digantidengan air susu, jikalau bayi disusui dengan teratur. Biasanya sesudah 24 jam mulai dikeluarkan air susu biasa dan sesudah 3-5 hari produksinya teratur (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Hiperemesis gravidarum<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Hiperemesis gravidarum adalah Mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai menggangu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, dan dapat terjadi dehidrasi (Moechtar, 1998).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Nausea dan vomiting pada kehamilan merupakan hal yang sangat umum. Penelitian yang ada memperkirakan nausea dan vomiting terjadi pada 50-90% kehamilan. Nausea dan vomiting yang berkaitan dengan kehamilan biasanya dimulai pada usia kehamilan 9-10 minggu, memuncak pada minggu 11-13, dan pulih pada hampir semua kasus pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut hingga 20-22 minggu (Ogunyemi, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Nausea dan vomiting dapat bersifat normal, dapat merupakan mekanisme perlindungan ibu dan fetus terhadap substansi berbahaya dalam makanan, misalnya mikroorganisme patologik dalam produk daging dan racun pada tanaman, yang efeknya menjadi maksimal selama embryogenesis (periode paling lemah saat hamil). Terdapat penelitian yang mendukung pernyataan ini, wanita dengan nausea dan vomiting lebih sedikit mengalami abortus spontan dan kelahiran mati (Ogunyemi, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dasar fisiologi dari hiperemesis gravidarum controversial. Hiperemesis gravidarum muncul sebagai interaksi kompleks dari faktor biologi, psikologi, dan sosiokultural. Teori yang diajukan meliputi teori berikut ini (Ogunyemi, 2009):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Perubahan hormonal</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Terdapat korelasi positif antara kenaikan level hCG dan level T4, dan derajat keparahan nausea tergantung dari derajat stimulasi thyroid. hCG secara tidak langsung terlibat dalam etiolgi hiperemesis gravidarum karena mampu menstimulasi thyroid. </p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Disfungsi gastrointestinal</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Karena gastric disritmia akibat kenaikan level estrogen dan progesterone, disorder thyroid, abnormalitas pada tonus vagal dan simpatis, dan sekresi vasopressin sebagai respon dari gangguan volume intravascular.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Disfungsi hepatic</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Penyakit hati, biasanya ditunjukkan dengan adanya sedikit peningkatan kadar transaminase serum. Dihipotesiskan bahwa ketidakseimbangan oksidasi asam lemak pada mitokondira menyebabkan penyakit hati pada ibu hamil.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Perubahan lipid</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Jarnfelt-Samsioe et.al menyatakan bahwa peningkatan kadar trigliserida, total kolesterol, dan fosfolipid pada wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan control wanita yang hamil dan tidak hamil. Hal ini terkait dengan abnormalitas fungsi hati pada wanita hamil. Tetapi, Ustun et.al menemukan fakta bahwa terdapat penurunan kadar total kolesterol, LDL, apoA, dan apoB pada wanita dengan hiperemesis gravidarum.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Infeksi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Ditemukan <i style="">Helicobacter pylori </i>yang dapat memperburuk nausea dan vomiting pada kehamilan. Tetapi, nausea dan vomiting yang persisten pada trimester kedua mungkin saja akibat ulkus peptikum yang disebabkan oleh <i style="">H. pylori</i>.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->System vestibuler dan penghidu</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Tingkat ketajaman system olfaktorius dapat menjadi faktor nausea dan vomiting selama kehamilan. </p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Penelitian biokimia</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Berhubungan dengan overaktivasi dari saraf simpatis dan meningkatkan produksi TNF alfa. Juga terdapat peningkatan kadar adenosine, yang meningkatkan aktivasi simpatis yang berlebihan dan produksi sitokin; peningkatan adenosine plasma mungkin menjadi modulator pada hiperemesis gravidarum.sitokin dari trofoblas juga dilaporkan meningkatkan sekresi hCG.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Imunoglobulin C3 dan C4 serta hitung limfosit secara signifikan lebih tinggi pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang meningkatkan imunitas humoral.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">8.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Isu psikologi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; line-height: 125%;">Respon psikologi dapat berinteraksi dan memperparah fisiologi nausea dan vomiting sepanjang kehamilan. Sebagai contoh yang tidak umum, kasus hiperemesis gravidarum dapat merepresentasikan gangguan psikiatri, termasuk perubahan atau somatisasi depresi mayor.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Mual (nausea) dan muntah (emesis Gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I, mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida 1 diantara 1000 kehamilan, gejala-gejala ini menjadi lebih berat. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh fisiologi kehamilan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umunya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum, keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit (Prawirodihardjo, 1999).<b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;"><o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;"><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Diagnosis Kehamilan<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Dewasa ini diagnosis kehamilan biasanya dilakukan dengan pemeriksaan dini hCG subunit beta atau pencitraan USG karena diagnosis klinis pasti kehamilan sebelum tidak terjadinya mestruasi selama 2 bulan hanya mungkin terjadi pada sekitar dua per tiga pasien. Biasanya kriteria klinis diagnosis kehamilan dikelompokkan kedalam dugaan, kemungkinan, dan kepastian positif (Benson & Pernoll, 2008).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Gejala yang mengarah pada dugaan atau kemungkinan kehamilan (Benson & Pernoll, 2008):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Amenore</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Mual, muntah</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Perasaan geli pada payudara, mastalgia</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Sering kencing (urinary frequency) dan urgensi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Gerakan-gerakan dalam perut (quickening)</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Tanda yang mengarah pada dugaan atau kemungkinan kehamilan (Benson & Pernoll, 2008):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Leukore</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Perubahan warna, konsistensi, ukuran atau bentuk cervix atau uterus</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Peningkatan temperature (biasanya temperature tubuh basal)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pembesaran perut</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pembesaran, pemadatan payudara, discharge putting</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Bising pelvis</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kontraksi uterus (dengan pembesaran korpus)</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Temuan-temuan pada panggul pada kehamilan dini meliputi hal berikut ini (Benson & Pernoll, 2008):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Sianosis vagina</i> (tanda Chadwick, tanda Jacquemier) tampak pada sekitar usia 6 minggu.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Pelunakan ujung cervix</i> kadang-kadang dapat diamati pada minggu ke 4-5<span style=""> </span>kehamilan. Namun demikian, infeksi atau luka parut dapat mencegah terjadinya pelunakan hingga kehamilan lanjut.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Pelunakan pada taut cervicouterus</i> seringkali terjadi pada minggu ke 5-6. Bercak lunak dapat diamati pada bagian depan pertengahan uterus dekat persambungannya dengan cervix (tanda Ladin). Daerah lunak yang lebih luas dan dapat ditekan pada segmen bawah uterus (tanda Hegar) merupakan tanda kehamilan dini yang paling berharga dan biasanya dapat diamati pada kira-kira kehamilan 6 minggu. Mudahnya melakukan fleksi fundus terhadap serviks (tanda McDonald) biasanya muncul pada minggu ke 7-8.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Pelunakan tidak teratur dan sedikit pembesaran fundus </i>pada tempat atau disamping implantasi (tanda Von Fernwald) muncul pada kira-kira minggu ke-5. Demikian juga impantasi terjadi di daerah kornu uteris, dapat terjadi pelunakan yang lebih menonjol dan mengarah ke pembesaran seperti tumor (tanda Piskacek).</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Pembesaran menyeluruh dan pelunakan difus korpus uteri </i>biasanya terjadi pada kehamilan 8 minggu atau lebih.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18pt; text-align: justify; line-height: 125%;">Temuan-temuan pada abdomen pada kehamilan dini (Benson & Pernoll, 2008):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style="">Gerakan-gerakan aktif</i> biasanya dapat diraba pada ≥18 minggu.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pada minggu ke 16-18, <i style="">gerakan-gerakan pasif</i> janin dapat diperjelas dengan palpasi perut dan vagina. Dorongan kuat pada dinding uterus atau forniks vagina akan menggeser janin sehingga teraba seperti benda terapung. Kemudian dapat terasa adanya dorongan akibat daya tolak ketika janin kembali ke posisi semula (ballottement). Asites dan tumor harus disingkirkan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Setelah minggu ke 24, <i style="">bagian besar janin dapat diraba</i> pada sebagian besar wanita hamil.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Namun demikian, tidak ada bukti subjektif kehamilan yang merupakan dasar diagnosis secara keseluruhan, dan diagnosis laboratorium juga penting (Benson & Pernoll, 2008).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;">Alat kontrasepsi<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Kontrasepsi ideal harus memenuhi syarat sebagai berikut (Wiknjosastro et.al, 1999):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Dapat dipercaya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tidak memerlukan motivasi terus-menerus.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Mudah pelaksanaannya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">8.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Mekanisme kerja pil hormonal<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pil-pil hormonal terdiri atas komponen estrogen dan progestagen, atau salah satu dari komponen itu. Hormone steroid sintetik dalam metabolismenya sangat berbeda dengan hormone steroid yang dikeluarkan oleh ovarium (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Komponen estrogen dalam pil dengan jalan menekan sekresi FSH menghalangi maturasi folikel dan ovarium. Karena pengaruh estrogen dari ovarium tidak ada, tidak terdapat pengeluaran LH. Di tengah-tengah daur haid kurang terdapat FSH dan tidak ada peningkatan kadar LH menyebabkan ovulasi terganggu. Pengaruh komponen progestagen dalam pil kombinasi memperkuat khasiat estrogen untuk mencegah ovulasi, sehingga dalam 95-98% tidak terjadi ovulasi. Selanjutnya, estrogen dalam dosis tinggi dapat pula mempercepat perjalanan ovum dan menyulitkan terjadinya implantasi dalam endometrium dari ovum yang sudah dibuahi (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Komponen progestagen dalam pil<span style=""> </span>kombinasi seperti diatas memperkuat daya estrogen untuk mencegah ovulasi. Progestagen sendiri dalam dosis tinggi dapat menghambat ovulasi, akan tetapi tidak dalam dosis rendah. Selanjutnya, progestagen mempunyai khasiat sebagai berikut (Wiknjosastro et.al, 1999):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Lendir cervix uteri menjadi lebih kental, sehingga menghalangi penetrasi spermatozoa untuk masuk dalam uterus.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kapasitasi spermatozoa yang perlu untuk memasuki ovum terganggu.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Beberapa progestagen tertentu, seperti noretinodrel mempunyai efek antiestrogenik terhadap endometrium, sehingga menyulitkan implantasi ovum yang telah dibuahi.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Efek karena kelebihan estrogen<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Efek yang sering terdapat adalah rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada mamma, fluor albus. Rasa mual kadang disertai muntah, diarea, dan rasa perut kembung. Retensi cairan disebabkan oleh kurangnya pengeluaran air dan natrium, dan dapat meningkatkan bertambahnya berat badan. Sakit kepala sebagian juga disebabkan oleh retensi cairan. Kepada penderita pemberian garam perlu dikurangi, dan dapat diberikan obat diuretic. Rendahnya dosis estrogen dalam pil dapat mengakibatkan spotting dan breakthrough bleeding dalam masa intermenstruum (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><i style="">Efek karena kelebihan progestagen<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Progestagen dalam dosis yang berlebihan dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur, bertambahnya nafsu makan disertai bertambah berat badan, akne, alopesia, kadang mamma mengecil, fluor albus, hipomenorea (Wiknjosastro et.al, 1999).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 125%;"><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 125%;">Abortus<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Aborsi adalah pengeluaran hasil konsepsi secara prematur dari uterus</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif";" lang="IN">─</span><span style="" lang="IN">embrio, atau fetus yang belum</span><span style="" lang="IN"> dapat hidup. (Dorland, 2002).</span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span><span style="color: black;" lang="IN">Ada dua macam aborsi, yaitu aborsi s</span><span style="" lang="IN">pontan dimana aborsi terjadi secara alami, tanpa intervensi tindakan medis (<i style="">aborsi spontanea</i>), dan aborsi yang direncanakan melalui tindakan medis dengan obat-obatan, tindakan bedah, atau tindakan lain yang menyebabkan pendarahan lewat vagina (<i style="">aborsi provokatus</i>) (Fauzi, et.al., 2002)</span>.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Sedangkan menurut gambaran klinis di bidang medis, abortus diklasifikasikan sebagai berikut (Wahyudi, 2000; Manuaba, 2001; Granger & Pattison, 1994):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus membakat (imminens), merupakan abortus tingkat permulaaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. <span style="">Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak. Uterus sesuai dengan umur kehamilan. Pada test kehamilan positif. Dalam pemeriksaan USG, produk kehamilan dalam batas normal. </span>Pasien pada umumnya dirawat untuk menyelamatkan kehamilannya, walaupun tidak selalu berhasil.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus Insipiens, abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka serta terasa ketuban, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. <span style="">Perdarahan disertai gumpalan darah. Nyeri lebih kuat.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus inkomplit, adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri. Biasanya ari-ari masih tertinggal dalam kavum uteri. <span style="">Perdarahan hebat sering menyebabkan syok, disertai gumpalan darah dan jaringan konsepsi. Serviks terbuka.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus komplit, adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. <span style=""> </span>Perdarahan dan nyeri minimal. Ukuran uterus dalam batas normal. Serviks tertutup.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Missed abortion, merupakan abortus dimana embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih. Perdarahan minimal, sering didahului tanda abortus imminens yang kemudian menghilang spontan. Tanda dan gejala hamil menghilang. Pada USG, hasil konsepsi masih dalam uterus namun tidak ada tanda kelangsungan hidupnya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus habitualis, merupakan abortus yang terjadinya tiga kali berturut-turut atau lebih. </p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 125%;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Abortus infeksiosa, merupakan abortus yang disertai infeksi pada genitalia.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Penanganan Abortus Imminens (Wiknjosastro et.al, 1999; PB POGI, 1991; Sibuea, 1992):<o:p></o:p></span></p> <ol start="1" type="1"><li class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Istirahat – baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.<o:p></o:p></span></li><li class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Anjuran untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual.<o:p></o:p></span></li><li class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Fenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg dapat diberikan untuk menenangkan pasien.<o:p></o:p></span></li><li class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="">Pemberian hormon atau tokolitik dapat dipertimbangkan bila hasil USG menunjukkan janin masih hidup.<o:p></o:p></span></li></ol> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Pasien mengalami gejala amenore karena pasien hamil. Hal ini ditandai dengan siklus menstruasi pasien yang teratur, serta pasien juga tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Perdarahan per vaginam mungkin dapat berarti fisiologis karena proses nidasi blastosit ke dinding endometrium yang mengakibatkan perlukaan, namun juga dapat berarti patologis, akibat adanya abortus imminens. Pada tahap ini, masih dapat dilakukan tindakan penyelamatan terhadap fetus. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Mual dan muntah yang terjadi merupakan efek dari peningkatan hormone estrogen dan progesterone yang merupakan proses fisiologis yang terjadi pada seorang wanita hamil. Karena etiologinya akibat peningkatan hormone tidak diatasi, maka penggunaan obat anti muntah tidak dapat menghilangkan gejala mual dan muntah tersebut.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Alcohol dan rokok menjadi faktor risiko terjadinya abortus. Hal ini terjadi karena adanya defek vaskularisasi fetus, sehingga terjadi iskemia, kemudian berlanjut menjadi abortus.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, yang terjadi akibat muntah. Fundus uteri yang teraba 1 cm diatas symphisis menunjukkan usia kehamilan sekitar 12 minggu. Ostium uteri yang tertutup menunjukkan bahwa pasien nullipara.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style=""> </span>Rawat inao disarankan untuk memperbaiki keadaan umum: mengatasi dehidrasi serta mengurangi aktivitas pasien agar istirahat total sehingga mencegah abortus berlanjut menjadi lebih parah. Disarankan pemeriksaan USG untuk mengetahui apakah fetus masih hidup atau tidak. </p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><b style=""><span style="font-size: 16pt; line-height: 125%;">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Benson, Ralph C. Pernoll, Martin L. 2008. <i style="">Buku Saku Obstetri dan Ginekologi</i> Edisi 9. Jakarta: EGC.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><span style="" lang="IN">Dorland</span>, W.A. Newman<span style="" lang="IN">. 2002. <i style="">Kamus Kedokteran Edisi 29</i>. Jakarta : EGC.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;"><span style="" lang="IN">Fauzi, Ahmad. Lucianawaty, Mercy. Hanifah, Laily. Bernadette, Nur. 2002. <i style="">Aborsi di Indonesia</i>.</span> A<span style="" lang="IN">kses tanggal 15 </span>O<span style="" lang="IN">ktober 2008</span> di <span style="" lang="IN"><a href="http://situs.kesrepro.info/gendervaw/jun/2002/utama03.htm">http://situs.kesrepro.info/gendervaw/jun/2002/utama03.htm</a></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Granger, K. Pattison, N. 1994. Vaginal Bleeding in Pregnancy dalam <i style="">Journal of Paediatrics, Obstetrics & Gynaecology</i>.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. <i style="">Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Abortus. 1 st Ed</i>. Jakarta: EGC.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Mochtar, Rustam. 1998. <i style="">Sinopsis Obstetri</i>. Jakarta: EGC.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Norwitz, Errol R. Schorge, John O. 2006. <i style="">At a Glance Obstetri dan Ginekologi</i>. Jakarta: Erlangga.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Ogunyemi, Dotun A. 2009. <i style="">Hyperemesis Gravidarum</i>. Akses 15 Mei 2010, di <a href="http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview">http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview</a></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;"><span style="">PB. POGl. 1991. <i style="">Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Bagian 1</i>. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.</span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Prawirohardjo, Sarwono. 2002. <i style="">Ilmu Kebidanan Edisi 2</i>. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Shields, Andrea D. 2009. <i style="">Pregnancy Diagnosis</i>. Akses 13 Mei 2010 di <a href="http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview">http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview</a></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;"><span style="">Sibuea. 1992. Penanganan Kasus Perdarahan Hamil Muda dalam <i style="">Cermin Dunia Kedokteran</i>.</span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Wahyudi. 2000. <i style="">Ilmu Kedokteran Kehakiman Dalam Perspektif Peradilan dan Aspek Hukum Praktek Kedokteran. Ed. Kedua</i>. Jakarta: Djambatan.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 125%;">Wiknjosastro, Hanifa. Saifuddin, Abdul Bari. Rachimhadhi, Trijatmo. 1999. <i style="">Ilmu Kandungan</i>. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> <meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-link:"Header Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 234.0pt right 468.0pt; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-priority:99; mso-style-link:"Footer Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 234.0pt right 468.0pt; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} span.HeaderChar {mso-style-name:"Header Char"; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Header;} span.FooterChar {mso-style-name:"Footer Char"; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer;} span.ft9 {mso-style-name:ft9; mso-style-unhide:no;} span.ft7 {mso-style-name:ft7; mso-style-unhide:no;} span.ft12 {mso-style-name:ft12; mso-style-unhide:no;} span.ft0 {mso-style-name:ft0; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:108086133; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:332822122 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:141701740; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1344299766 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:341510482; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-606423052 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:500043540; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:2144864250 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:539627657; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-766214828 1933482158 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:-; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} @list l5 {mso-list-id:659886419; mso-list-template-ids:-1958081420;} @list l6 {mso-list-id:776558767; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1141004764 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:826870646; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1058288982 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:1035427423; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-846537788 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1106148659; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1143334108 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:1129281135; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1479342272 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:1355768997; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:495765332 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l12 {mso-list-id:1620793013; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-977126502 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l12:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l13 {mso-list-id:1751154605; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:289808072 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l13:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l14 {mso-list-id:1902449126; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1436111618 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l14:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l15 {mso-list-id:2023125978; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1857779724 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l15:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--><p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 125%;"><o:p> </o:p></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-34454343570549297732010-05-07T09:22:00.003+07:002010-07-12T10:42:06.554+07:00Urogenital: Herpes Genitalis<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Frutiger-Light; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} @font-face {font-family:Times-Roman; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} @font-face {font-family:Minion-Semibold; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} @font-face {font-family:TimesNewRomanPS-Bold; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:258222992; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:655510818 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:289239626; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:2093745530 155600294 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:299455546; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1586299396 1899166048 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:347677770; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1836282294 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:378482929; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-912459398 67698709 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:536816696; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:568635642 67698709 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l6 {mso-list-id:671762275; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-92138952 -206392266 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:828138900; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1655509340 -974125500 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:1047341303; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-310761444 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1500151025; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:589749234 598777092 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:2036155305; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1142261720 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:2057510038; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1376759404 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 16pt;" lang="IN">SKENARIO 3</span></b><b style=""><span style="font-size: 16pt;">: Herpes Genitalis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">DD: syphilis, gonore, chancroid, LGV, condyloma, urehtritis</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="" lang="IN">NYERI DAN LECET-LECET INI KAMBUH LAGI<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="" lang="IN"><span style=""> </span><i style="">Dicky berusia 25 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan <b style="">nyeri pada kelaminnya terutama saat buang air kecil. </b>Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah menikah selama setahun, tapi belum mempunyai anak.<o:p></o:p></i></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="" lang="IN"><span style=""> </span>Pada pemeriksaan didapatkan <b style="">tanda inflamasi pada glans penis</b>, ditemukan beberapa <b style="">lecet (ekskoriasi) pada glans penis</b>, <b style="">muara OUE dan batang penis</b>, <b style="">duh tubuh homogen abu-abu</b>. Dokter menuliskan surat rujukan ke laboratorium untuk <b style="">pemeriksaan STS</b> <b style="">dan anti HSV2</b>.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="" lang="IN"><span style=""> </span>Pasien menyatakan pernah menderita <b style="">sakit serupa</b> beberapa bulan yang lalu, pada waktu itu pasien berobat ke puskesmas dan diberi <b style="">obat yang harus diminum selama 5 hari berturut-turut</b>, <b style="">sehari 5 kali satu tablet</b>, langsung membaik. <b style="">Istri pasien juga pernah menderita penyakit yang sama</b>.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="" lang="IN"><span style=""> </span>Pasien takut akan <b style="">menjadi mandul</b> karena menderita penyakit tersebut padahal dia sangat ingin punya anak. Pasien meminta saran apa yang harus dilakukan agar dia tidak menjadi mandul karena penyakit tersebut.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 16pt;" lang="IN">TINJAUAN PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;" lang="IN">Nyeri pada kelaminnya terutama saat buang air kecil</span></i></b><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;"><o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Disuria<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Disuria adalah perasaan nyeri saat kencing. Hal ini disebabkan karena adanya iritasi pada buli-buli (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Beberapa penyebab tersering dari disuria</span><span lang="IN"> </span><span style="" lang="IN">(Bremnor & Sadovsky, 2002):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Infeksi, misalnya </span><span style="" lang="IN">pyelonephritis, cystitis, prostatitis, urethritis, cervicitis, epididymo-orchitis, vulvovaginitis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Kondisi Hormonal, misalnya hypoestrogenism, endometriosis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Malformasi, misalnya obstruksi leher vesica urinaria (misalnya benign prostatic hyperplasia), urethral strictures atau diverticula.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Neoplasma, misalnya tumor sel renal, vesica urinaria, prostat, vagina/vulva, dan kanker penis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Peradangan, misalnya spondyloarthropathies, efek samping obat, penyakit autoimun.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Trauma, misalnya karena pemasangan kateter, “honeymoon” cystitis <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Kondisi psychogenic, misalnya somatization disorder, major depression, stress atau anxietas, hysteris.</span><span style="" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Disuria lebih umum dijumpai pada wanita muda, mungkin karena aktivitas seksual yang lebih tinggi. Pria yang lebih tua lebih umum menderita disuria karena meningkatnya insiden benigna prostat hyperplasia (BPH) yang disertai dengan inflamasi dan infeksi. Pada kebanyakan pasien, urinalisis dapat membantu menentukan adanya infeksi dan memastikan diagnosis. Organisme coliform, terutama Escherichia coli, adalah pathogen yang paling umum dalam infeksi traktus urinarius. Disuria dapat juga disebabkan oleh inflamasi non-infeksius atau trauma, neoplasma, calculi, hipoesterogenisme, cystitis interstisial, atau penyakit psychogenic. Walaupun radiografi dan bentuk imaging lain sangat jarang diperlukan, pemeriksaan ini mungkin dapat mengidentifikasi abnormalitas dalam traktus urinarius bagian atas ketika gejala klinisnya menjadi lebih kompleks (Bremnor & Sadovsky, 2002).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Disuria lebih sering mengindikasikan adanya infeksi atau inflamasi dari vasica urinaria dan atau urethra. Penyebab umum lain dari disuria termasuk prostatitis dan iritasi mekanis dari urethra pada pria, dan urethrotrigonitis dan vaginitis pada wanita. Prevalensi tertinggi dari gejala ini muncul pada wanita 25-54 tahun dan orang yang aktif secara seksual. Pada pria, disuria dan gejala yang berhubungan mencapai prevalensi tertinggi sejalan dengan usia yang bertambah (Bremnor & Sadovsky, 2002).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="" lang="IN">Penyebab disuria<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="" lang="IN">Infeksi dan Inflamasi<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Infeksi adalah penyebab paling umum dari disuria dan muncul sebagai cystitis, pyelonefritis, oriurethritis, tergantung dimana area di traktus urogenital yang paling terkena. Struktur kosong atau tubuler dari system urinarius rentan terhadap infeksi bakteri coliform. Bakteri ini diduga memperoleh akses ke meatus uretra lewat aktivitas seksual atau kontaminasi local kemudian bergerak naik ke daerah yang terkena (Bremnor & Sadovsky, 2002).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Sebuah studi komunitas menemukan fakta bahwa sekitar dua pertiga infeksi traktus urinarius terbukti disebabkan oleh E. coli. Penyebab lain yang kurang umum termasuk Staphylococcus saprophyticus (15%), Proteus mirabilis (10%),Staphyloccus aureus (5%), Enterococcus sp. (3%), dan Klebsiella sp. (3%) (Bremnor & Sadovsky, 2002).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Urethra lebih umum terinfeksi oleh organism seperti Neisseria gonorrhoeae atau Chlamidia trachomatis. Pathogen lain termasuk Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dan HSV. Infeksi yang jarang mengakibatkan disuria termasuk adenovirus, herpesvirus, mumps virus, dan parasti tropis Schistosoma haematobium </span>(<span style="" lang="IN">Bremnor & Sadovsky, 2002).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="" lang="IN">Noninfeksius<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span><span style="" lang="IN">Disuria dapat disebabkan oleh inflamasi dari mukosa urethra yang menggembung tanpa lapisan infeksi.<span style=""> </span>Pada kedua jenis kelamin, disuria mungkin menjadi bagian dari manifestasi klinis </span>dari calculus renalis atau neoplasma pada vesica urinaria dan traktus urinarius (Bremnor & Sadovsky, 2002).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;" lang="IN">Inflamasi pada glans penis, lecet (ekskoriasi) pada glans penis, OUE, dan batang penis, duh tubuh homogen abu-abu.</span></i></b><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;"><o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt;">Balanitis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Balanitis adalah peradangan glans; balanopostitis adalah peradangan glans dan prepusium pada pria yang tidak disirkumsisi. Peradangan dapat disebabkan oleh gonore, trikomoniasis, sifilis, candida albicans, tinea, atau organism coliform; dapat pula sebagai komplikasi dari dermatitis seperti psoriasis; atau dermatitis kontak akibat celana, pemakaian kondom, dan jeli kontrasepsi (Wilson & Hillegas, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Gejala dan tanda adalah iritasi, nyeri, dan secret dengan bau yang tidak sedap; edema dapat mengakibatkan limfosis. Ulserasi dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran dan nyeri pada kelenjar limfe inguinalis. Identifikasi organism peyebab melalui pembiakan secret, dan pengobatan meliputi irigasi dengan larutan salin beberapa kali sehari dan antibiotic. Sirkumsisi dapat dipertimbangkan jika fimosis timbul setelah nyeri mereda (Wilson & Hillegas, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt;">Lecet pada glans penis, OUE dan batang penis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Tampilan fisik dari ulkus genital pada 446 pria menurut penelitian yang dilakukan DiCarlo dan Martin, diukur dan disesuaikan dengan skala kuantitatif. 220 orang diantaranya didiagnosis dengan infeksi mikroba tunggal. 45 orang mengalami syphilis, 118 orang mengalami chanchroid, dan 57 orang mengalami herpes genitalis. Pada syphilis, ulkus bersifat tidak nyeri, keras, dan bersih. Pada ulkus chancroid bersifat dalam, rapuh di bagian bawah, dan purulen. Sementara pada herpes genitalis, ulkus bersifat multiple, dangkal dan lunak (DiCarlo & Martin, 1997).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Pendekatan diagnostic yang disarankan pada pasien dengan ulkus atau discharge genital adalah sebagai berikut (Hee et.al, 2009):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat Pasien</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat lesi: tampilan awal (adanya vesikel), durasi munculnya lesi, adanya gejala urethritis, atau gejala sistemik lain, penggunaan obat topical atau sistemik, riwayat gejala serupa sebelumnya atau pasangan dengan gejala yang serupa.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat kesehatan: status HIV, kondisi kulit, alergi obat-obatan, dan penggunaan obat.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat seksual: orientasi pasangan seksual, jumlah pasangan, tempat, paparan dengan PSK, pasangan dengan gejala serupa, pasangan dengan HSV atau syphilis.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat perjalanan: daerah endemis.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan Fisik</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Lesi: tampilan, distribusi, jumlah, ukuran, indurasi, kedalaman, dan lunak.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan genital: mencari adanya lesi lainnya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Limfonodi: memperhatikan jumlah dan lokasi pembesaran limfonodi, ukuran, konsistensi, adanya bubo.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan umum: pemeriksaan cavum oris dan kulit tubuh, palmar, dan plantar. Pada pasien syphilis, hal ini termasuk pemeriksaan system cardiovascular dan neurologi.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Diagnosis yang hanya didasarkan pada riwayat medis dan pemeriksaan fisik mungkin tidak akurat. Idealnya, semua pasien yang mempunyai keluhan ulkus genitalis harus dievaluasi dengan tes serologi untuk syphilis dan evaluasi diagnostic untuk herpes genital. Jika diduga adanya chancroid, pasien harus dirujuk ke dokter spesialis untuk evaluasi dan tes untuk Haemophilus ducreyi (Hee et.al, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt;">Genital discharge<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Pasien yang menunjukkan adanya discharge genital sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan screening terhadap HIV dan syphilis. Urethritis adalah penyebab yang paling umum dari genital discharge pada pria (Hee et.al, 2009).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Gejala klinis urethritis termasuk discharge, disuria, dan rasa gatal yang tidak nyaman yang timbul pada intra-urethral. Kuantitas discharge bervariasi, dan dapat menjadi kontinu atau intermiten. Warna dan konsistensi dari discharge bervariasi dari jernih, mukoid, putih, mukopurulen, hingga sangat purulen. Adanya discharge uretral hampir selalu mengindikasikan adanya infeksi uretra. Disuria pada orang yang aktif secara seksual dari remaja hingga separuh baya sering mengindikasikan infeksi uretra, dimana pada pria yang lebih tua infeksi saluran kemih menjadi diagnosis yang lebih sering. Walaupun infeksi uretra yang ditularkan melalui hubungan seksual mungkin dapat menjadi asimtomatik (Hee et.al, 2009).<span style="font-size: 10pt; font-family: "Times-Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">Pendekatan diagnostic yang disarankan untuk pasien dengan genital discharge (Hee et.al, 2009):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat pasien</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat discharge: onset, durasi, warna, bau, kaitan dengan miksi, disuria, gatal, kemerahan, kronisitas, kaitan dengan tempat (uretra, vagina, pharynx, rectum, mata), gejala sistemik lain (demam, nyeri sendi, gangguan penglihatan), penggunaan obat-obat topical atau sistemik, riwayat gejala serupa atau pasangan dengan gejala serupa.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat kesehatan: diabetes, status HIV, alergi obat, penggunaan obat, riwayat menstruasi, riwayat kehamilan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat seksual: pasangan, jumlah, tempat, paparan PSK, pasangan dengan gejala dan tanda yang serupa, pasangan dengan diagnosis genital discharge yang sudah diketahui.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Riwayat perjalanan: daerah endemis.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan fisik</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Lesi: tampilan dan karakteristik discharge, konsistensi, bau.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan genital: genitalia eksterna dan area perianal untuk inflamasi dan lesi lainnya.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Limfonodi: mencatat jumlah dan lokasi pembesaran, konsistensi.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Pemeriksaan umum: cavum oris, mata. Pada pria, pemeriksaan hati-hati dilakukan pada penis, retraksi preputium, inspeksi meatus untuk adanya inflamasi, dan discharge uretral. Jika tidak terlihat discharge, uretra dengan lembut ditekan untuk mengetahui adanya discharge yang belum keluar atau tidak.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;">Pemeriksaan STS dan anti HSV2<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Dasar test serologis untuk menegakkan diagnose syphilis logikanya ialah deteksi antibody yang ditimbulkan oleh Treponema pallidum sebagai causa. Diagnosis syphilis hanya bisa ditegakkan bila hasil STS positif mendukung diagnose klinis dan anamneses penderita tersangka syphilis. Pemeriksaan STS (serologic test for syphilis) secara garis besar dibagi menjadi 2 (Soedarmadi & Suyoto, 1974) :</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->STS nonspesifik (<i style="">Non-Treponemal Test, Standard Test</i> atau <i style="">Reagen Test</i>)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: normal;">Dasar test ini ialah deteksi kompleks antibody, yang antara lain berupa phospatidid hapten. Dalam STS non-spesifik dipakai antigen yang secara biologis tak ada hubungannya dengan Treponema pallidum. Oleh karena itu, sering terjadi BFP (biological false positive) atau FPR (false positive reactor) yaitu hasil palsu yang biologis. Yang paling lazim dikerjakan biasanya 3 reaksi, yaitu WR, Kahn, dan VDRL. STS non-spesifik dipakai karena sensitivitasnya untuk test rutin dan baik untuk tujuan screening.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->STS spesifik atau <i style="">Treponemal Antigen Test</i>.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; line-height: normal;">Digunakan antigen treponema, baik sebagai kuman hidup misalnya TPI maupun sebagai suspensi misalnya RPCF. TPI sangat spesifik tetapi pelaksanaannya sukar karena memakai kuman hidup. Walaupun derajat spesifik RPCF kurang bila dibandingkan dengan TPI, tetapi mengingat cara melakukan dan persiapannya lebih mudah diantara STS spesifik yang paling banyak dipakai ialah RPCF. STS spesifik dipakai karena spesifiknya, lebih baik dipakai dalam pemecahan masalah diagnostic yang sangat memerlukan.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;">Pasien takut menjadi mandul<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis. Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh potensi organ-organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum (Purnomo, 2000).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan-kelainan yang terdapat di: 1) pre-testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis , 2) testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan 3) pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi. Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik (Purnomo, 2000).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Infeksi gonorika atau tuberculosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat menyebabkan kerusakan testis (Purnomo, 2000).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;">Herpes Simplex Virus (HSV)<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Definisi <o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Virus herpes simpleks (HSV) adalah suatu penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir, dan system saraf, akibat virus Herpes Simpleks tipe I atau II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab dan ertitematosa pada daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens (Prince, 2006; Handoko, 1993).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Etiologi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">HSV-1 biasanya menginfeksi daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut, dan bibir, walaupun virus ini dapat juga menyebabkan herpes genitalis primer.<span style=""> </span>HSV-2 merupakan penyebab tersering herpes genitalis, menimbulkan lesi yang terutama terdapat di daerah genital (Prince, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Gejala klinis<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Infeksi HSV ini berlangsung dalam 3 tingkat (Handoko, 1993):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Infeksi primer<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malaise, anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab, dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang timbul infeksi sekunder, umumnya didapati pada orang yang kekurangan antibody virus herpes simpleks. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Fase laten<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Pada penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="">Infeksi rekurens<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Virus pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis. Mekanisme pacu itu dapat berupa ttruma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dan sebagainya), trauma psikis (gangguan emosional, menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman yang merangsang.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Gejala klinis yang timbul lebih ringan daripada infeksi primer dan berlangsung 7-10 hari. Sering ditimbulkan gejala prodromal local sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Infeksi rekurens ini dapat timbul pada tempat yang sama (loco) atau tempat yang lain/disekitarnya (non loco).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Pemeriksaan dan Diagnosis banding<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""><span style=""> </span>Pada sebagian besar kasus, herpes genitalis dapat didiagnosis secara klinis saat infeksi akut atau rekuren. Biakan virus dahulu merupakan baku emas untuk diagnosis, namun jika diambil dari lesi yang sudah berkrusta dan infeksi rekuren kurang sensitive, dan sering menyebabkan hasil uji negative palsu. Amplifikasi DNA merupakan metode yang lebih akurat, spesifik-virus, dan mahal bila dibandingkan dengan biakan virus. Tersedia uji deteksi antigen dengan EIA atau uji fluoresensi langsung yang cepat dan murah. Pemeriksaan antibody serum kurang bermanfaat karena tidak dapat secara meyakinkan membedakan tipe virus dan tidak terjadi perubahan bermakna dalam titer antara keadaan akut dan kronik. Herpes genitalis dilaporkan menyebabkan kelainan pada apusan Papanicolau (Pap smear), walaupun tidak bersifat diagnostic. Karena tingginya frekuensi infeksi yang asimtomatik dan nontipikal maka dianjurkan pemeriksaan penyaring terhadap kelompok berisiko tinggi (Prince, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""><span style=""> </span>Herpes simpleks di daerah sekitar mulut dan hidung harus dibedakan dengan impetigo vesiko bulosa. Pada daerah genitalia harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole, dan ulkus<span style=""> </span>mikstum, maupun ulkus yang mendahului penyakit limfogranuloma venerum (Handoko, 1993).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Penatalaksanaan<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""><span style=""> </span>Infeksi HSV tidak dapat disembuhkan, karena itu terapi ditujukan untuk mengendalikan gejala dan menurunkan pengeluaran virus (Prince, 2006). <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""><span style=""> </span></span>Gejala akut dari <i>herpetic keratitis </i>dan stadium awal <i>dendritic ulcers </i>diobati dengan <i>trifluridin </i>atau <i>adenine arabisonide </i>(vidarabine, via-A® atau Ara-A®) dalam bentuk <i>ophthalmic ointment </i>atau <i>solution. Corticosteroid </i>jangan digunakan untuk herpes mata kecuali dilakukan oleh seorang ahli mata yang 275 sangat berpengalaman. <i>Acyclovir IV </i>sangat bermanfaat untuk mengobati herpes simpleks <i>encephalitis </i>tetapi mungkin tidak dapat mencegah terjadinya gejala sisa neurologis. <i>Acyclovir </i>(zovirax®) digunakan secara oral, intravena atau <i>topical </i>untuk mengurangi menyebarnya virus, mengurangi rasa sakit dan mempercepat waktu penyembuhan pada infeksi genital primer dan infeksi herpes berulang, <i>rectal herpes </i>dan <i>herpeticwhitrow </i>(lesi pada sudut mulut bernanah). Preparat oral paling nyaman digunakan dan mungkin sangat bermanfaat bagi pasien dengan infeksi ekstensif berulang. Namun, telah dilaporkan adanya mutasi strain virus herpes yang resosten terhadap acyclovir. <i>Valacyclovir </i>dan famciclovir baru-baru ini diberi lisensi untuk beredar sebagai pasangan acyclovir dengan efikasi yang sama. Pemberian profilaksis harian obat tersebut dapat menurunkan frekuensi infeksi HSV berulang pada orang dewasa. Infeksi neonatal seharusnya diobati dengan <i>acyclovir </i>intravena (Chin, 2000).<span style=""><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 14pt;">Differential Diagnosis<o:p></o:p></span></i></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt;">Urethritis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">Uretritis adalah peradangan uretra oleh sebab apapun dan jauh lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. Paling sering disebabkan oleh infeksi, walaupun juga dapat ditimbulkan oleh reaksi alergi terhadap berbagai zat misalnya lateks dan losion (Prince, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">Infeksi uretritis diklasifikasikan sebagai gonokok atau nongonokok (NGU), bergantung pada organism penyebabnya. Organisme yang paling sering adalah N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, T. vaginalis, virus herpes simpleks (tipe 1 maupun 2), dan HPV. Organism tersebut kebanyakan ditularkan melalui aktivitas seksual. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang klasik adalah secret uretra; peradangan meatus; rasa terbakar, gatal, urgensi, atau sering berkemih (Wilson & Hillegas, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">Infeksi UNG kurang invasif dan gejalanya lebih ringan daripada uretritis gonokokus. Individu mungkin asimtomatik atau mengalami disuria ringan dan sekret. Semua pasien yang berisiko uretritis harus diperiksa untuk infeksi gonokokus dan klamidia dan mereka diberi terapi presumtif. Apabila gejala tidak hilang dengan pengobatan, maka harus dilakukan penelitian terhadap penyebab lain yang lebih jarang (Prince, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;">Uretritis akut paling banyak ditemukan pada pria dengan gonorea. Sekretnya purulen, dan berbau busuk. Periode inkubasi untuk gonorea adalah 2 hingga 6 hari. NGU dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan uretritis gonokokus, yaitu secret uretra, disuria, dan gatal, namun tidak separah pada infeksi gonokokus. Periode inkubasi untuk NGU biasanya 1 hingga 5 minggu (Wilson & Hillegas, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b><span style="font-size: 12pt;">Syphilis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Definisi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Sifilis adalah infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, <i>Treponema pallidum</i>. Kecuali penularan neonatus, sifilis hampir selalu ditularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi; namun spiroketa <i>T. pallidum</i> dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates (Prince, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Klasifikasi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Pembagian sifilis secara klinis ialah sifilis congenital dan sifilis didapat. Sifilis didapat dibagi sebagai berikut, sifilis stadium I, II, III sesuai dengan gejala-gejalanya, sifilis kardiovaskular, dan sifilis pada otak dan saraf. Sifilis laten adalah keadaan yang secara klinis tidak ada tanda/gejala kecuali tes serologic yang positif dan meyakinkan. Sifilis late nada yang dini ialah pada sifilis stadium I dan II dan eksaserbasi. Laten yang lanjut adalah masa antara stadium II dan stadium III dan antara stadium III dan IV (Natahusada, 1993).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Patogenesis<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i><span style="">Treponema pallidum </span></i><span style="">dapat masuk ke tubuh calon penderita melalui selaput lendir yang utuh atau kulit dengan lesi, kemudian masuk ke peredaran darah dan semua organ dalam tubuh. Infeksinya bersifat sistemik dan manifestasinya akan tampak kemudian (Natahusada, 1993).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Gejala dan Tanda (Prince, 2006):<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i><span style="">Sifilis primer</span></i><span style="">. Papul kecil soliter di tempat invasi, timbul dalam 10-90 hari setelah terpajan. Kemudian dalam satu sampai beberapa minggu berkembang menjadi ulkus merah, indolen (tidak nyeri), dan berbatas tegas yang disebut chancre dan dipenuhi oleh spirokaeta, bersifat menular, berukuran beragam sampai lebih dari 2 cm. chancre dapat ditemukan dimana saja tetapi paling sering di penis, anus, dan rectum pada laki-laki, dan vulva, perineum, dan serviks pada perempuan. Pada sifilis primer sering dijumpai limfadenopati indolen yang ipsilateral terhadap chancre. Chancre ekstragenital paling sering ditemukan di rongga mulut, jari tangan, dan payudara, dan sembuh spontan dalam 4-6 minggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i><span style="">Sifilis sekunder</span></i><span style="">. 2-6 bulan setelah terpajan, spirokaeta menyebar hematogen ke seluruh tubuh, menyerang berbagai system seperti kulit, limfe, saluran cerna, tulang, ginjal, mata, SSP; kemudian menimbulkan berbagai gejala sistemik. Tanda tersering adalah ruam kulit makulopapuler, dengan lesi simetrik, tidak gatal, dan mungkin meluas; lesi di telapak tangan dan kaki merupakan gambaran yang paling khas. Lesi menular dan dapat menimbulkan penyakit melalui kontak. Gejala lain adalah limfadenopati, uveiritis, malese, demam ringan, nyeri kepala, anoreksia, penurunan berat badan, alopesia, serta nyeri tulang. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i><span style="">Sifiilis tersier</span></i><span style="">. Dalam beberapa tahun hingga decade, dapat timbul 3 bentuk sifilis tersier: sifilis tersier jinak pada kulit, tulang, dan viscera; sifilis kardiovaskular; dan neurosifilis.<span style=""> </span>Sifilis tersier jinak ditandai timbulnya guma, yaitu massa nodular kecil jaringan granulasi dengan bagian tengah mengalami nekrosis dikelilingi oleh sedikit peradangan, timbul di mana saja, termasuk kulit, tulang, selaput lendir, mata, viscera, dan SSP. Terdapat 3 bentuk sifilis kardiovaskular simtomatik: insufisiensi katup aorta, aneurisma aorta, dan stenosis ostium koroner. Neurosifilis pada dasarnya adalah suatu meningitis kronik yang mulanya mungkin asimtomatik. Kategori utama neurosifilis simtomatik adalah sifilis meningen, sifilis meningovaskular, dan sifilis parenkimatosa (yang<span style=""> </span>mencakup paresis generalisata dan tabes dorsalis).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i><span style="">Sifilis congenital</span></i><span style="">. Simtomatik dalam banyak hal, analog dengan sifilis stadium sekunder. Gejala dan tanda adalah sumbatan hidung, bercak pada mukosa, serta ruam makulopapular dan kondiloma lata, lesi di tulang pada pemeriksaan radiologi, dan apabila infeksinya parah dapat terjadi kelainan viscera, SSP, dan hematologic. Manifestasi sifilis congenital lanjut adalah keratitis interstisium, gigi <i>Hutchinson </i>(incisivus lateral runcing, incisivus sentral bertakik), tuli, osteitis, deformitas tulang, guma, dan neurosifilis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Pemeriksaan diagnostic<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap terhadap eksudat dari chancre primer dan lesi mukolitis pada sifilis sekunder serta uji antibody fluoresen langsung. Namun, uji serologic lebih mudah, ekonomis, dan paling sering dilakukan (Prince, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="">Terapi <o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Penisilin G parenteral, dosis dan lama pemberian tergantung stadium dan manifestasi klinis penyakit. Selain itu penisilin G juga terbukti manjur untuk neurosifilis atau untuk sifilis pada kehamilan (Prince, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Gonore</span></b><span style="font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style=""><u>Definisi<o:p></o:p></u></p> <p class="MsoNormal" style="">Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh <i style="">Neisseria gonorrhoeae</i>. (Daili, 1993).</p> <p class="MsoNormal" style=""><u>Patogenesis<o:p></o:p></u></p> <p class="MsoNormal" style=""><span style=""> </span>Bakteri <i style="">Neisseria gonorrhoeae </i>melekat dan menghancurkan membrane sel epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserviks dan uretra. Infeksi ekstragenital di faring, anus, dan rectum dapat dijumpai pada kedua jenis kelamin. Untuk dapat menular, harus terjadi kontak langsung mukosa dengan mukosa (Prince, 2006). </p> <p class="MsoNormal" style=""><span style=""> </span>Pada umumnya, penularannya melalui hubungan kelamin, yaitu secara genitor-genital, oro-genital, dan ano-genital. Tetapi disamping itu dapat juga terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, thermometer, dan sebagainya. Oleh karena itu, secara garis besar dikenal gonore genital dan gonore ekstra genital (Daili, 1993).</p> <p class="MsoNormal" style=""><u>Gejala & Tanda<o:p></o:p></u></p> <p class="MsoNormal" style=""><span style=""> </span>Respons peradangan yang cepat disertai destruksi sel menyebabkan keluarnya secret purulen kuning-kehijauan khas dari uretra pada pria dan dari ostium serviks pada perempuan. Gejala dan tanda pada laki-laki dapat muncul sedini mungkin dengan pajanan dan mulai dengan uretritis, diikuti oleh secret purulen, disuria, dan seing berkemih serta malase. Pada perempuan, gejala dan tanda timbul dalam 7 sampai 21 hari, dimulai dengan secret vagina. Pada pemeriksaan, serviks yang terinfeksi tampak edematosa dan rapuh dengan drainase mukopurulen dari ostium. Tempat penyebaran tersering pada perempuan adalah ke uretra, dengan gejala uretritis, disuria, dan sering berkemih serta ke kelenjar Bartholin dan Skene yang menyebabkan pembengkakan dan nyeri (Prince, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style=""><u>Diagnosis<o:p></o:p></u></p> <p class="MsoNormal" style="">Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan (Daili, 1993):</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Sediaan langsung</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="">Dengan pewarnaan gram akan ditemukan gonokok negative-gram, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari fosa navicularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rectum.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Kultur</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="">Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan adalah media transport dan media pertumbuhan.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes definitive</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes oksidasi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt;">Semua <i style="">Neisseria </i>member reaksi positif pada reagen oksidasi dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. </p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes fermentasi</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt;">Menggunakan glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragi glukosa.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes beta-laktamase</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="">Perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.</p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style=""><span style="">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]-->Tes Thomson</p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="">berguna untuk mengetahui sampai di mana infeksi sudah berlangsung. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Limfogranuloma venerium (LGV)</span></b><span style="font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">LGV adalah penyakit venerik yang disebabkan oleh C</span><span style="">hlamydia</span><span style="" lang="IN"> trachomatis, </span><span style="">e</span><span style="" lang="IN">fek primer biasanya cepat hilang, bentuk yang tersering adalah sindrom inguinal. Sindrom tersebut berupa limfadenitis dan periadenitis beberapa kelenjar getah bening inguinal medial dengan kelima tanda radang akut dan disertai gejala konstitusi, kemudian akan mengalami perlunakan yang tak serentak (Djuanda, 199</span><span style="">3</span><span style="" lang="IN">)</span><span style="">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Gejala konstitusi sebelum penyakitnya mulai dan biasanya menetap selama sindrom inguinal. Gejala tersebut berupa mal</span><span style="">ai</span><span style="" lang="IN">se, nyeri kepala, artralgia, anoreksia, nausea, dan demam. Gambaran klinisnya dapat dibagi menjadi bentuk dini, yang terdiri atas </span><span style="">e</span><span style="" lang="IN">fek primer serta sindrom inguinal, dan bentuk lanjut satu tahun hingga beberapa tahun (Djuanda, 199</span><span style="">3</span><span style="" lang="IN">)</span><span style="">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Pada gambaran darah tepi biasanya leukosit normal, sedangkan LED meninggi. Peninggian ini menunjukkan keaktifan penyakit, jadi tak khas untuk LGV, lebih berarti untuk menilai penyembuhan, jika menyembuh LED akan menurun. Sering terjadi hiperproteinemia berupa peninggian globulin, sedangkan albumin normal atau menurun, sehingga perbandingan albumin-globulin menjadi terbalik. Immunoglobulin yang meninggi adalah IgA dan tetap meninggi selama penyakit masih aktif, sehingga bersama-sama dengan LED menunjukkan keaktifan penyakit (Djuanda, 199</span><span style="">3</span><span style="" lang="IN">)</span><span style="">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 16pt;">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Nyeri saat buang air kecil terjadi karena terjadi kontak lesi dengan urin. Inflamasi pada glans penis dan tanda ekskoriasi merupakan vesikel-vesikel herpes yang sudah pecah, kemungkinan akibat digaruk oleh pasien sendiri, karena itu mengeluarkan discharge warna abu-abu. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Lesi yang terasa nyeri dapat menyingkirkan diagnosis syphilis dan condyloma, LGV, dan chancroid. Gonore menunjukkan gejala uretritis dengan discharge yang keluar dari uretra, sedangkan pada pasien discharge berada disekitar lesi. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style=""> </span>Pemeriksaan STS dan anti HSV-2 dilakukan untuk memastikan diagnosis, karena gejala klinis mengarah kepada adanya kemungkinan penyakit Syphilis dan Herpes Genitalis. Sakit serupa yang pernah dialami dan adanya riwayat pasangan yang mempunyai gejala serupa semakin memperkuat dugaan bahwa penyakit yang ada ditularkan melalui hubungan seksual. Pasien tidak akan mandul akibat penyakit yang diderita tersebut (herpes genitalis), namun penyakit ini dapat menginfeksi calon bayi yang akan lahir bila istrinya mengalami rekurensi penyakit ini saat sedang hamil. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 16pt;">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">Bremnor, Judy D. Sadovsky, Richard. 2002. <i style=""><span style="">Evaluation of Dysuria in Adults</span></i><span style="">. Akses 07 Mei 2010, di </span><a href="http://www.aafp.org/afp/2002/0415/p1589.pdf"><span style="" lang="IN">http://www.aafp.org/afp/2002/0415/p1589.pdf</span></a><span style="" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">Chin, James. 2000. Alih bahasa oleh Kandun, I Nyoman. Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Akses 07 Mei 2010, di <a href="http://nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/manual_p2m.pdf">http://nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/manual_p2m.pdf</a></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">Daili, Sjaiful Fahmi. 1993. Gonore dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i style="">Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua</i>. Jakarta: FKUI.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">Djuanda, Adhi. 1993. Limfogranuloma Venerum dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i style="">Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua</i>. Jakarta: FKUI.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">DiCarlo, Richard. Martin, David H. 1997. <span style="">The <i style="">Clinical Diagnosis of Genital Ulcer Disease in Men</i>. Akses 6 Mei 2010 di </span><a href="http://www.hawaii.edu/hivandaids/The%20Clinical%20Diagnosis%20of%20Genital%20Ulcer%20Disease%20in%20Men.pdf">http://www.hawaii.edu/hivandaids/The%20Clinical%20Diagnosis%20of%20Genital%20Ulcer%20Disease%20in%20Men.pdf</a><span style=""><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="">Handoko, Ronny P. 1993. Herpes Simpleks dalam </span>Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i style="">Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua</i>. Jakarta: FKUI.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="">Hee, Tan Hiok, et.al.<span style=""> </span>2009. <i style="">Management of Genital Ulcers dan Discharges</i>. Akses 07 Mei 2010 di<span style=""> </span></span><a href="http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/Mx%20of%20Genital%20Ulcers%20and%20Discharges%20Booklet.pdf">http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/Mx%20of%20Genital%20Ulcers%20and%20Discharges%20Booklet.pdf</a></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="">Natahusada, E.C. 1993. Sifilis dalam </span>Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. <i style="">Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua</i>. Jakarta: FKUI.</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="">Purnomo, Basuki B. 2000. <i style="">Dasar-dasar Urologi</i>. Jakarta: CV Sagung.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="">Prince, Nancy A. 2006. Infeksi Saluran Genital dalam </span><span style="" lang="IN">Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. <i style="">Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2</i>. Jakarta: EGC.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;">Soedarmadi. Suyoto. 1974. STS dan Masalah Diagnose Syphilis. Akses 07 Mei 2010 di<span style=""> </span><a href="http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=5385"><span style="" lang="IN">http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=5385</span></a><span style="" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="" lang="IN">Wilson, Lorraine M. Hillegas, Kathleen B. 2006. Gangguan Sistem Reproduksi Laki-Laki dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. <i style="">Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2</i>. Jakarta: EGC.</span><span style=""><o:p></o:p></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-21465712702317644492010-04-24T16:48:00.002+07:002010-07-12T10:42:04.481+07:00Urogenital: Torsio Testis<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> <w:usefelayout/> </w:Compatibility> <w:donotoptimizeforbrowser/> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="page number"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="Hyperlink"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:"Trebuchet MS"; panose-1:2 11 6 3 2 2 2 2 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:647 0 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-priority:1; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-unhide:no; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:12345506; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1811777182 270452680 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:normal;} @list l1 {mso-list-id:129984710; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-536330458 1584806810 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:21.65pt; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1008600987; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1616112022 -337847768 67698689 533481998 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:3.65pt; text-indent:-18.0pt;} @list l2:level2 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:39.65pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l2:level3 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:84.65pt; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:1246957883; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-28172942 -319882928 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:bold;} @list l4 {mso-list-id:1438601037; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-156220168 111954302 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:1546018353; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1902408170 -1554224104 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} @list l5:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} table.MsoTableLightShading {mso-style-name:"Light Shading"; mso-tstyle-rowband-size:1; mso-tstyle-colband-size:1; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; border-top:solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor:text1; border-left:none; border-bottom:solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor:text1; border-right:none; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; color:black; mso-themecolor:text1; mso-themeshade:191;} table.MsoTableLightShadingFirstRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:first-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.MsoTableLightShadingLastRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:last-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.MsoTableLightShadingFirstCol {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:first-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.MsoTableLightShadingLastCol {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:last-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.MsoTableLightShadingOddColumn {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:odd-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.MsoTableLightShadingOddRow {mso-style-name:"Light Shading"; mso-table-condition:odd-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} </style> <![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <o:shapedefaults ext="edit" spidmax="1026"> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <o:shapelayout ext="edit"> <o:idmap ext="edit" data="1"> </o:shapelayout></xml><![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">BAB I<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">PENDAHULUAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt; line-height: 150%;" align="center"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">LATAR BELAKANG<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis (Siroky, 2004). Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 400 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun) (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><i style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD RS dengan keluhan <b style="">nyeri pada buah pelirnya</b>. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba terasa nyeri sekali saat sedang nonton TV. Nyeri terasa terutama pada buah pelir kiri dan <b style="">meluas hingga perut dan terasa mulas</b>. <b style="">Nyeri terasa terus menerus </b>disertai <b style="">muntah satu kali</b>.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><i style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Bambang mengatakan <b style="">tak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut</b>. Bambang Pamungkas adalah seorang yang <b style="">banyak aktivitas</b> bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><i style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan. Tanda vital dalam batas normal. <b style="">Scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan</b>, <b style="">warna scrotum kanan dan kiri sama. Scrotum kiri terlihat lebih tinggi dan dengan posisi testis yang melintang</b>. Scrotum kiri terasa nyeri saat disentuh dan <b style="">nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal. Pada daerah inguinal kiri tak didapatkan pembengkakan.<o:p></o:p></b></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 3.65pt; text-align: justify; text-indent: 14.05pt; line-height: 150%;"><i style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dokter merencanakan <b style="">tindakan operasi</b>, dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat <b style="">menyebabkan kemandulan</b> apabila tidak dioperasi.<span style=""><o:p></o:p></span></span></i></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 18pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">RUMUSAN MASALAH<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.65pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.65pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.65pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.65pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 18pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">TUJUAN PENULISAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 18pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">D.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">MANFAAT PENULISAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi dari torsio testis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan kelainan pada sistema genitalia masculine.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan penegakan diagnosis penyakit pada sistema urogenital.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan prognosis secara umum tentang penyakit pada system urogenital.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan managemen/penatalaksanaan penyakit pada system urogenital.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 18pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">E.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">HIPOTESIS<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 3.65pt; text-indent: 17.65pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pasien dalam skenario mengalami gangguan berupa pembengkakan pada testis.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 3.65pt; text-indent: 17.65pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 3.65pt; text-indent: 17.65pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">BAB II</span></b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">TINJAUAN PUSTAKA</span></b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Anatomi dan Fisiologi Testis<o:p></o:p></span></b></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN"><span style=""> </span>Testis</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis (Kusbiantoro, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Testis bagian dalam terbagi atas lobules yang terdiri dari tubulus seminiferus, sel-sel Sertoli, dan sel-sel Leydig. Produksi sperma, atau spermatogenesis, terjadi pada tubulus seminiferus. Sel-sel Leydig mensekresi testosterone. Epididimis, bagian kepalanya berhubungan dengan duktus seminiferus, dan bagian ekornya terus melanjut ke vas deferens. Vas deferens adalah duktus ekskretorius testis yang membentang hingga ke duktus vesikula seminalis, kemudian bergabung membentuk duktus ejakulatorius. Duktus ejakulatorius kemudian bergabung dengan uretra (Wilson & Hillegas, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pada perkembangannya, <span style="color: black;">testis</span> mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17 kehamilan, <span style="color: black;">testis</span> mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna (Kusbiantoro, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap stabil dan ideal, yaitu 2°C dibawah suhu bagian dalam tubuh. Peningkatan suhu pada testis dapat mencegah spermatogenesis dengan menyebabkan degenerasi sebagian besar sel-sel tubulus seminiferus selain spermatogonia. Pada cuaca yang dingin, reflex skrotum menarik testis mendekati tubuh untuk mempertahankan perbedaan 2°C tersebut (Purnomo, 2000; Guyton & Hall, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Etiologi dan Patogenesis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span></span></b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Adanya kelainan system penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum (Purnomo, 2000). Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bias pula menjadi factor pencetus (Kusbiantoro, 2007). Faktor predisposis lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang (Ringdahl & Teague, 2006).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis kiri berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah dengan jarum jam. Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema. Kedua keadaan tersebut menyebabkan iskemia testis (Wilson & Hillegas, 2006). Pada akhirnya, testis akan mengalami nekrosis (Purnomo, 2000).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Patofisiologi<o:p></o:p></span></b></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina <span style="color: black;">torsio</span>. <span style="color: black;">Torsio</span> intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk ‘<i>bell-clapper’</i> deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda (Kusbiantoro, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis (Kusbiantoro, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">D.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Manifestasi Klinis<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis/orchitis akut atau trauma pada testis. Nyeri ini seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ intraabdominal. Sedangkan nyeri tumpul disekitar testis dapat disebabkan karena varikokel (Purnomo, 2000).<span style=""> </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Pada torsio testis, pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu disebut akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut (Purnomo, 2000). Gejala lain yang juga dapat muncul adalah mual dan muntah, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis (Wilson & Hillegas, 2006; Leape, 1990).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">E.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pemeriksaan Fisik<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada torsio testis didapatkan testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam (Purnomo, 2000). Pada saat permulaan epididimis masih teraba tapi tidak dalam posisi normal (Alif, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign) (Kusbiantoro, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis (Ringdahl & Teague, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">F.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pemeriksaan Penunjang<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata (Minevich, 2007; Ringdahl & Teague, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah yang tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril (Purnomo, 2000). Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotum (Rupp, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Madsen menganjurkan memeriksa cairan prostat untuk membedakan epididimitis dari torsio testis. Dari 50 kasus epididimitis yang belum memperoleh antibiotika, dia mendapatkan cairan prostatnya penuh dengan lekosit, sedangkan dari 6 kasus torsio testis dia hanya mendapatkan <></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai stetoskop Doppler, USG Doppler dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis (Purnomo, 2000).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">G.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Diagnosis Banding<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Akut skrotum adalah keadaan-keadaan dimana didapatkan adanya nyeri mendadak yang hebat di dalam skrotum dan seringkali disertai pembengkakan dari isi skrotum. Keadaan ini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat karena beberapa penyebab dari akut skrotum ini adalah problem vaskular sehingga prognosanya sangat dipengaruhi oleh lamanya gangguan vaskular tersebut berlangsung. Dari pengamatan selama tahun 1993 di IGD RSUD Dr. Soetomo, dari 85 kasus akut skrotum diagnosa yang didapatkan terdiri dari 34 torsio testis dan 51 epididimitis. Dari 34 torsio testis tersebut 1 diantaranya diagnosa preoperasinya hernia inguinalis lateralis inkarserata. Jadi diferensial diagnosa yang harus dipertimbangkan dalam menangani akut skrotum adalah: 1) Torsio testis; 2) Epididimitis; 3) Hernia inkarserata; 4) Torsio apendik testis; 5) Torsio apendik epididimis; dan 6) Tumor testis (Alif, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tidak adanya keluhan traktus urinarius dan urinalisis yang normal pada torsio testis banyak ditekankan oleh para ahli (Alif, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Epididimitis akut<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut, biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat <i style="">coitus suspectus</i> (dugaan melakukan coitus dengan bukan istrinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Jika dilakukan elevasi testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang tetapi pada torsio testis nyeri tetap ada (<i style="">tanda dari Prehn</i>). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya lekosituria atau bakteriuria (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <table class="MsoTableLightShading" style="margin-left: 72.1pt; border-collapse: collapse; border: medium none;" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style=""> <td style="border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN"><o:p> </o:p></span></b></p> </td> <td style="border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Torsio testis<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-width: 1pt medium; border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Epididimitis<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Umur <o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN"><30></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Semua umur<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Onset <o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Mendadak<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Pelan-pelan<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Nyeri<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Bengkak<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Letak<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Lebih tinggi<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Normal<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Posisi testis<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Horizontal<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Vertical<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Letak epididimis<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Tak tentu<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Posterolateral<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Febris<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+/-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+/-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Lekositosis<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+/-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none; background: none repeat scroll 0% 0% silver; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">+/-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Lekosituria<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">(-)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt;" valign="top"> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: black;" lang="IN">(+)<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Alif, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Hernia scrotalis inkarserata<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Didahului dengan anamnesis, biasanya didapatkan benjolan yang dapat keluar masuk kedalam skrotum (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Hidrokel terinfeksi <o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dengan anamnesis sebelumnya, sudah ada benjolan di dalam skrotum (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tumor testis<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Edema skrotum<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">H.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Penatalaksanaan<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Detorsi manual<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, dengan jalan memutar testis kearah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis kearah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil, operasi harus tetap dilaksanakan (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Operasi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Dilakukan untuk reposisi dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih <i style="">viable</i> (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orchidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Cara orchidopeksi adalah dengan memasang 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika Dartos dengan mempergunakan bahan yang tidak diserap misalnya sutera. Tamil melaporkan terjadinya torsio testis kontra lateral 5 tahun setelah orchidopeksi mempergunakan "chromic catgut". Sedangkan Kuntze melaporkan 2 kasus torsio pada testis yang telah di fiksasi dengan "chromic catgut" (Alif, 1994). Orchid</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">opeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak terpuntir kembali (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orchidektomi) dan kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibody antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas di kemudian hari (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">I.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Prognosis dan Komplikasi<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Torsio testis seringkali mengalami reposisi spontan, hal ini dibuktikan dengan banyaknya penderita yang mempunyai riwayat serangan yang sama pada masa sebelumnya dan sembuh dengan sendirinya (Alif, 1994). Terdapat waktu 4 hingga 8 jam periode jendela dari onset gejela klinis torsio hingga intervensi bedah diperlukan untuk menyelamatkan </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">testis yang mengalami torsio (Mansbach et.al, 2005).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style=""> </span>Testis yang pernah mengalami torsio, trauma, serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Disamping itu torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya <i style="">blood testis barrier</i> (Purnomo, 2000).<span style=""> </span><b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">B</span></b><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">AB III<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pasien yang berusia <b style="">16 tahun</b>, merupakan prevalensi tertinggi dari kasus torsio testis. Hal ini mungkin dapat dikarenakan kegiatan remaja yang sangat aktif, misalnya dengan bermain sepakbola. <b style="">Nyeri</b> yang dirasakan <b style="">meluas hingga perut </b>dan <b style="">terasa mulas</b>, selain itu disertai <b style="">muntah</b>. Hal ini dikarenakan inervasi dari testis, yaitu plexus testicularis, merupakan percabangan dari N. Thoracalis X-XII yang merupakan cabang dari ganglion coeliacum, yang juga merupakan pangkal inervasi dari gaster. Plexus testicularis juga merupakan percabangan dari N. Lumbal I-II yang merupakan cabang dari nervus genitofemoralis yang mempercabangkan ganglion mesenterica superior, yang juga menginervasi jejunum dan ileum.</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span><b style="">Tidak ada gangguan BAK</b> dan <b style="">masih bisa kentut</b> memperkuat dugaan torsio testis, karena gangguan miksi yang terasa panas dan terbakar lebih sering terjadi pada orchio-epididimitis. Selain itu, tidak adanya gangguan flatus menandakan keluhan yang timbul tidak berasal dari traktus gastrointestinal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Hasil dari pemeriksaan fisik semakin memperkuat penegakan diagnosis torsio testis. <b style="">Scrotum kiri</b> lebih sering mengalami torsio, karena letak yang lebih rendah dengan funiculus spermaticus yang lebih panjang, sehingga <b style="">scrotum kiri terlihat lebih tinggi,</b> <b style="">posisi melintang,</b> dan <b style="">tampak lebih besar</b> dibanding dengan scrotum kanan. </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Funiculus spermaticus memuntir, dan bertambah pendek, sehingga scrotum kiri kemudian menjadi bertambah tinggi, dan berubah posisi menjadi melintang. <b style="">Warna scrotum kanan dengan kiri yang sama</b> menunjukkan bahwa gangguan vascularisasi yang terjadi mungkin belum menunjukkan tanda bahaya akibat iskemia jaringan, misalnya tampak berwarna biru. </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Begitu pula dengan adanya <b style="">nyeri yang menetap saat scrotum diangkat</b> (tanda dari <i style="">Prehn</i>). <b style="">Tidak ada pembengkakan pada daerah inguinal</b> menandakan tidak terdapatnya infeksi atau metastasis carcinoma di inguinal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span><b style="">Tindakan operasi</b> yang dimaksud harus cepat dilaksanakan, karena apabila lewat dari 6 jam</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"> sejak keluhan nyeri muncul</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">, maka akan terjadi nekrosis dari jaringan testis itu sendiri, sehingga dapat <b style="">menyebabkan kemandulan</b> di kemudian hari jika operasi tidak segera dilaksanakan.</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">BAB IV<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -17.85pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">PENUTUP<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt; line-height: 150%;" align="center"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">A.<span style=""> </span>KESIMPULAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: 17.85pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pasien mengalami torsio testis intravaginal yang prognosisnya masih cukup baik apabila dilakukan operasi secepatnya.</span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">B.<span style=""> </span>SARAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Sebaiknya pasien cepat dilakukan detorsi torsio agar posisi testis cepat kembali seperti semula.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Sebaiknya dilakukan orchidopeksi untuk mencegah terjadinya torsio kembali.</span><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: center; text-indent: -18pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Alif, Sabilal. 1994. <i style="">Akut Skrotum</i>. Diakses April 23, 2010, 16:06 di </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://www.urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_3.pdf"><span style="" lang="IN">http://www.urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_3.pdf</span></a></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Andik, Kusbiantoro. 2007. <i style="">Torsio Testis</i>. Diakses April 24, 2010, 15:36, di </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://bedahunair.hostzi.com/web_documents/torsio_testis.doc"><span style="color: rgb(0, 0, 204);" lang="IN">http://bedahunair.hostzi.com/web_documents/torsio_testis.doc</span></a></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. <i style="">Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11</i>. Jakarta: EGC.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Leape.L.L . 1990. <i style="">Testicular Torsion</i>. In : Ashcraft.K.W (ed), Pediatric Urology,; Philadelphia: W.B. Saunders<span style=""> </span>Company.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mansbach, J.M. Forbes, Peter. Peters, Craig. 2005. </span><i style=""><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: rgb(41, 37, 38);" lang="IN">Testicular Torsion and Risk Factors for Orchiectomy</span></i><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; color: rgb(41, 37, 38);" lang="IN">. Akses April 24, 2010, 08:39 di </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1167"><span style="" lang="IN">http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1167</span></a></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Minevich.E. 2007. <i style="">Testicular Torsion</i>, Department of Surgery, Division of Pediatric urology, akses di </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://www.emedicine.com/%20med/topic2780htm"><span style="" lang="IN">http://www.emedicine.com/ med/topic2780htm</span></a></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Ringdahl.E. Teague.L. 2006. <i style="">Testicular Torsion</i>,<span style=""> </span>American Family Physician Journal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rupp.T.J. 2006. <i style="">Testicular Torsion</i>, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, akses di </span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm"><span style="" lang="IN">http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm</span></a></span><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Siroky.M.B. 2004. Torsion of the testis dalam Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), <i style="">Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3<sup>rd</sup> ed</i>. Philadelphia: Lippincot William&Wilkins.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Wilson, Lorraine M. Hillegas, Kathleen B. 2006. Gangguan Sistem Reproduksi Laki-Laki dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. <i style="">Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2</i>. Jakarta: EGC.<o:p></o:p></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-85005984051445717352010-04-17T12:01:00.003+07:002010-07-12T10:41:59.982+07:00Urogenital: Strictura Urethra<meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> <w:usefelayout/> </w:Compatibility> <w:donotoptimizeforbrowser/> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:TimesNewRomanPSMT; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} @font-face {font-family:Verdana; panose-1:2 11 6 4 3 5 4 4 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:536871559 0 0 0 415 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-priority:1; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:566767051; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-255040322 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l0:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l1 {mso-list-id:795683752; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1854636704 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1014652600; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-827029886 404813544 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l2:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:-; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} @list l3 {mso-list-id:1076560599; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:321793774 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:1130903334; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-133542364 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:1186093181; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1639318420 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level3 {mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level5 {mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level6 {mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level8 {mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level9 {mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l6 {mso-list-id:1278297507; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-327745664 1474336576 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:1375693591; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:347000276 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level3 {mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level5 {mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level6 {mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level8 {mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level9 {mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:1405101032; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-82132604 854235618 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1434469802; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-650506836 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:1750736823; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1922545572 213163370 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:1815681358; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1974263902 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l12 {mso-list-id:1861702379; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:172931530 -870279240 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l12:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} @list l13 {mso-list-id:2028016426; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1797747834 -1861337188 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l13:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l14 {mso-list-id:2063555682; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1727195376 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l14:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l15 {mso-list-id:2088533217; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:466247448 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l15:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l16 {mso-list-id:2112815833; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1627998748 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l16:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--><meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:TimesNewRomanPSMT; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:auto; mso-font-signature:3 0 0 0 1 0;} @font-face {font-family:Verdana; panose-1:2 11 6 4 3 5 4 4 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:536871559 0 0 0 415 0;} @font-face {font-family:"Trebuchet MS"; panose-1:2 11 6 3 2 2 2 2 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:647 0 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; mso-themecolor:hyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:36.0pt 36.0pt 36.0pt 36.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:566767051; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-255040322 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l0:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l1 {mso-list-id:795683752; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1854636704 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1014652600; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-827029886 404813544 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l2:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:-; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} @list l3 {mso-list-id:1076560599; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:321793774 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:1130903334; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-133542364 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5 {mso-list-id:1186093181; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1639318420 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level3 {mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level5 {mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level6 {mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level8 {mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l5:level9 {mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l6 {mso-list-id:1278297507; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-327745664 1474336576 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:1375693591; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:347000276 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level3 {mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level5 {mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level6 {mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level8 {mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7:level9 {mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l8 {mso-list-id:1405101032; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-82132604 854235618 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l9 {mso-list-id:1434469802; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-650506836 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l10 {mso-list-id:1750736823; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1922545572 213163370 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l11 {mso-list-id:1815681358; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1974263902 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l11:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l12 {mso-list-id:1861702379; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:172931530 -870279240 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l12:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} @list l13 {mso-list-id:2028016426; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1797747834 -1861337188 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l13:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l14 {mso-list-id:2063555682; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1727195376 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l14:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l15 {mso-list-id:2088533217; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:466247448 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l15:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l16 {mso-list-id:2112815833; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1627998748 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l16:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">SKENARIO<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Skenario 1: Takut cuci darah<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Lima hari yang lalu Joni (25 tahun) datang ke RSDM karena <b style="">tidak bisa buang air kecil</b>. Sebelumnya setiap buang air kecil pancaran urin kecil dan harus mengejan. Oleh dokter dicoba dipasang <b style="">kateter urin per uretra</b>, tapi <b style="">tidak berhasil</b>, dan pasien menolak untuk dilakukan tindakan pemasangan <b style="">kateter suprapubik</b>. Oleh dokter di UGD didiagnosis menderita <b style="">stricture uretra</b> dan <b style="">harus dioperasi</b>. Pasien menjadi takut dan memilih untuk pulang paksa.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Setelah dua hari berada di rumah Joni menjadi <b style="">lemas, dan muntah-muntah</b>. Karena gejala tidak menghilang dan bertambah berat, Joni dibawa keluarganya ke RSDM lagi. Setelah dilakukan <b style="">pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang</b>, dokter menyarankan Joni untuk menjalani operasi, tetapi sebelumnya Joni harus <b style="">cuci darah</b>.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Keluarga Joni, sebetulnya tidak setuju bila Joni harus cuci darah. Mereka khawatir kalau Joni akan “kecanduan cuci darah”. Hal yang mendasari pemikiran keluarga adalah kejadian yang menimpa tetangga mereka yang bernama Pak Darno. Pak Darno memang telah mengidap penyakit infeksi ginjal selama bertahun-tahun dan menjalani <b style="">cuci darah rutin</b> 2x seminggu dengan <b style="">pertimbangan hasil perhitungan CCT kurang dari 10cc/menit</b>. <o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Akan tetapi dokter yang merawat Joni menjelaskan, bahwa apa yang dialami Joni<span style=""> </span>dan Pak Darno berbeda. Menurut dokter, jika dilakukan operasi dan cuci darah kemungkinan <b style="">fungsi ginjal Joni akan mengalami perbaikan</b>.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">TINJAUAN PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Proses Miksi:<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Buli-buli berfungsi ganda<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Menampung urin sebagai "reservoir". Pada fase ini otot buli-buli (detrusor) dalam keadaan relaksasi sedangkan sfingter dalam keadaan tegang (menutup). Bila volume urin mencapai kapasitas fisiologis (pada orang dewasa berkisar antara 250-400 ml), akan timbul rangsangan untuk miksi, namun proses miksi masih bisa ditangguhkan karena ditahan oleh yang bersangkutan. Bila volume urin mencapai kapasitas maksimal (pada orang dewasa berkisar antara 500-600 ml), rangsangan untuk miksi makin meningkat, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman dan proses miksi masih bisa ditahan sementara dengan menegangkan sfingter uretra eksternum secara sadar (otot bergaris).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mengosongkan isinya, disebut proses miksi. Peristiwa ini memerlukan kerja sama yang terkoordinir secara harmonis antara detrusor yang berkontraksi dan sfmgter yang mengalami relaksasi sehingga urin memancar keluar sampai buli-buli kosong. Pada kedua fase tersebut diatas, buli-buli mencegah pengaliran urin kembali kedalam ureter (mencegah terjadinya refluks). Proses miksi akan berlangsung lancar bila detrusor dan sfingter dalam keadaan baik, berfungsi normal (terkoordinir secara harmonis) dan tidak terdapat hambatan di uretra.</span><b style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Gardjito, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tidak bisa buang air kecil<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Anuria adalah produksi urine kurang dari 200 ml dalam sehari, sementara oligouri adalah produksi urin kurang dari 600 ml per hari. Keadaan ini dapat disebabkan oleh faktor: 1) pre renal yaitu akibat berkurangnya perfusi cairan ke ginjal, 2) renal, yaitu terjadinya kerusakan parenkim ginjal, atau 3) pasca renal akibat adanya obstruksi saluran kemih bilateral (Purnomo, 2000)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Retensi urin adalah ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya. Hal ini dirasakan sebagai nyrei suprapubik, perasaan ingin kencing dan buli-buli terasa penuh (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Penyebab retensi urin:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kelemahan detrusor. Cedera /gangguan pada sumsum tulang belakang, kerusakan serat saraf (diabetes melitus), detrusor yang mengalami peregangan/dilatasi yang berlebihan untuk waktu lama<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Gangguan koordinasi detrusor-sfingter (dis-sinergi). Cedera /gangguan sumsum tulang belakang di daerah cauda equina.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Hambatan pada jalan keluar:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">kelainan kelenjar prostat (BPH, Ca)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">striktura uretra<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">c.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">batu uretra <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">d.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">kerusakan uretra (trauma)</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">e.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">gumpalan darah didalam lumen buli-buli (clot retention) dll.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Gardjito, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Akibat dari retensi urin:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Buli-buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga tekanan didalam lumennya meningkat dan tegangan dari dindingnya akan meningkat.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Bila tekanan didalam buli-buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan di daerah uretra, urin akan memancar berulang-ulang (dalam jumlah sedikit) tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli-buli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini disebut : inkontinensi paradoksa atau "overflow incontinence"<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Tegangan dari dinding buli-buli terus meningkat sampai tercapai batas toleransi dan setelah batas ini dilewati, otot buli-buli akan mengalami dilatasi sehingga kapasitas buli-buli melebihi kapasitas maksimumnya, dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli-buli akan menyusut.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Retensi urin merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat yang serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Gardjito, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pancaran urin melemah dan kadang-kadang jarak pancar urin sangat dekat. Hal ini merupakan gejala dari obstruksi infravesika, sedangkan pancaran urin yang kecil dan deras menunjukkan adanya penyempitan uretra (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kateterisasi<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kateterisasi uretra adalah memasukkan kateter kedalam buli-buli melalui uretra. Tindakan kateterisasi ini dimaksudkan untuk tujuan diagnosis maupun untuk tujuan terapi (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tindakan diagnosis antara lain:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kateterisasi pada wanita dewasa untuk memperoleh contoh urin untuk pemeriksaan kultur urin untuk mengurangi kontaminasi dari bakteri di vagina.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mengukur residu (sisa) urin yang dikerjakan sesaat setelah pasien miksi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Memasukkan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi antara lain: sistografi atau pemeriksaan adanya refluks vesiko-ureter melalui pemeriksaan voiding cysto-urethrography (VCUG).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pemeriksaan urodinamik untuk menentukan tekanan intravesika.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Untuk menilai produksi urin pada saat dan setelah operasi besar (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Sedangkan tindakan kateterisasi untuk tujuan terapi antara lain adalah:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mengeluarkan urin dari buli-buli pada keadaan obstruksi infravesikal baik karena hiperplasi prostat maupun oleh benda asing yang menyumbat uretra.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mengeluarkan urin pada disfungsi buli-buli.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Diversi urin setelah tindakan operasi system urinary bagian bawah, yaitu pada prostatektomi, vesikolitotomi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Sebagai splint setelah operasi rekonstruksi uretra untuk tujuan stabilisasi uretra.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada tindakan kateterisasi bersih mandiri berkala.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Memasukkan obat-obatan intravesika, antara lain sitostatika atau antiseptic untuk buli-buli (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli dengan insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Pemasangan kateter sistosomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau dengan perkutan (trokar) sistosomi. Kateterisasi ini biasanya dikerjakan pada:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kegagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Ada kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada rupture uretra atau dugaan adanya rupture uretra. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistotonometri.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mengurangi penyulit timbulnya sindrom intoksikasi air pada saat TUR Prostat (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Stricture Urethra<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> (Purnomo, 2000). </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal (Rochani, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Etiologi.</span></u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> Striktura uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi tersebut paling sering disebabkan oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya. Sedangkan trauma yang menyebabkan striktura uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi pada uretra yang kurang hati-hati (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Patofisiologi</span></u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">. Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> jaringan sikatriks dinding uretra (striktur uretra) </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> hambatan aliran urin </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> urin mencari jalan lain untuk keluar </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> mengumpul disuatu tempat diluar uretra (peri uretra) </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> jika terinfeksi timbul abses periuretra, yang kemudian pecah </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> fistula enterokutan </span><span style="font-family: Wingdings;" lang="IN"><span style="">à</span></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> fistula multiple member gambaran seperti seruling (uretra seruling) (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Derajat penyempitan uretra</span></u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">. Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan <i>spongiofibrosis </i><span style="">(Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gambaran klinik</span></u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">. Pasien datang dengan kesulitan miksi, antara lain: miksi harus mengedan, pancaran miksi kecil dan deras, bercabang-cabang atau kadang-kadang menyebar (spraying), disuria, frekuensi, dan akhirnya menimbulkan retensi urin. Kadang-kadang mengeluh adanya abses di skrotum atau timbulnya fistel uretrokutan (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Diagnosis</span></u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra (Rochani, 1995).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gagal Ginjal Akut<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gagal Ginjal Akut (GGA) post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra renal dan ekstra renal. Obstruksi intra-renal terjadi karena deposisi Kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein (mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis-ureter oleh obstruksi intrinsic (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta [ada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/keganasan prostat) dan urethra (striktura) (Markum, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli-buli, dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi. Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut, terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal, dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase kedua, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal, akibat pengaruh thromboxane A2 (TxA2) dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat, tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ketiga atau fase kronik, ditandai oleh aliran darah ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktor-faktor pertumbuhan yang akan menyebabkan fibrosis interstisiel ginjal (Markum, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tujuan pengelolaan adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan homesotasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolic dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan (Markum, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Cuci darah<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Tahapan gagal ginjal kronik dapat dibagi menurut beberapa cara, antara lain dengan memperhatikan faal ginjal yang masih tersisa. Bila faal ginjal yang masih tersisa sudah minimal sehingga usaha-usaha pengobatan konservatif yang berupa diet, pembatasan minum, obat-obatan, dan lain-lain tidak member pertolongan yang diharapkan lagi, keadaan tersebut diberi nama gagal ginjal terminal (GGT). Pada stadium ini terdapat akumulasi toksin uremia dalam darah yang dapat membahayakan kelangsungan hidup pasien. Pasien GGT, apapun etiologi penyakit ginjalnya, memerlukan pengobatan<span style=""> </span>khusus yang disebut pengobatan atau terapi pengganti (TP). (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Beberapa jenis terapi pengganti:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dialisis<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dialisis Peritoneal (DP)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP intermiten (DP)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP mandiri berkesinambungan (DPMB)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP dialirkan berkesinambungan (DPDB)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 72pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">-<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP nocturnal (DPN)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Hemodialisis (HD)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Transplantasi Ginjal<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">TG donor hidup (TGDH)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 53.85pt; text-align: justify; text-indent: -17.85pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">TG donor jenazah (TGDJ)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dialysis bermanfaat untuk koreksi akibat metabolic dari GGA. Dengan dialysis da[at diberikan cairan/nutrisi, dan obat-obat lain yang diperlukan seperti antibiotic. GGA post-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi misalnya pembuatan nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih, dan menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh batu, striktur uretra, atau pembesaran prostat (Markum, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mesin HD terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler kepada dializer. Kecepatan dapat diatur biasanya antara 200-300 ml per menit. Untuk pengendalian ultrafiltrasi diperlukan tekanan negatif. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-390 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan penderita (Gatot, 2003).</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada GGT, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan kompartemen dialisat. Komparteman dialisat dialiri cairan dialysis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialysis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zatterlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen (difusi). Pada proses dialysis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negative pada kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut ultrafisasi (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Cairan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi (Gambar 2). Perpindahan zat terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen (</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Terdapat 4 jenis membran dialiser yaitu: selulosa, selulosa yang diperkaya, selulosa sintetik, dan membran sintetik. Pada membran selulosa terjadi aktivasi komplemen oleh gugus hidroksil bebas, karena itu penggunaan membran ini cenderung berkurang digantikan oleh membran lain. Aktivasi sistem komplemen oleh membran lain tidak sehebat aktivasi oleh membran selulosa (</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Luas permukaan membran juga penting untuk proses pembersihan. Luas permukaan membran yang tersedia adalah 0,8 m<sup>2</sup> sampai 2,1 m<sup>2</sup>. Semakin tinggi luas permukaan membran semakin efisien proses dialisis yang terjadi (</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Selama proses dialisis pasien akan terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120-150 liter setiap dialisis. Zat dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah pasien selama dialisis. Karena itu kandungan solut cairan dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi oleh tubuh. Cairan dialisat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung zat yang dapat membahayakan tubuh. Dengan tekhnik <i>reverse osmosis</i> air akan melewati membran semi permeabel yang memiliki pori-pori kecil sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul kecil seperti urea, natrium, dan klorida. Cairan dialisat tidak perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus dijaga agar kurang dari 200 koloni/mL dengan melakukan desinfektan cairan dialisat. Kadar natrium dalam cairan dialisat berkisar 135-145 meq/L. Bila kadar natrium lebih rendah maka resiko untuk terjadinya gangguan hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah. Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pascadialidis. Keadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk minum lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi hipotensi selama hemodialisis yang sulit di tanggulangi maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam cairan dialisat dibuat lebih tinggi </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Terdapat dua jenis cairan dialisat yang sering digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. Kerugian cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Vasodilatasi akibat cairan asetat ini akan mengurangi kemampuan vasokonstriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi selama hemodialisis. Keuntungan cairan bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien dengan gagal ginjal terminal dan juga tidak menimbulkan vasodilatasi </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya adalah hipotensi, kram otot, mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, menggigil. Komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekulibrium, reaksi <i>dialiser</i>, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, serta aktivasi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada umumnya indikasi dialisis pada GGK adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah kurang dari 5mL/menit, yang didalam praktek dianggap demikian bila (TKK) ‹ 5 mL/menit.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"> Keadaan pasien yang hanya mempunyai TKK yang ‹ 5mL/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu di mulai bila di jumpai salah satu dari hal tersebut di bawah:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- K serum › 6 meq/L<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- Ureum darah › 200 mg/dl<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- Ph darah ‹ 7,1 <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- Anuria berkepanjangan (› 5 hari)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">- <i>Fluid overloaded</i><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Dialysis peritoneal adalah salah satu bentuk dialysis untuk membantu penanganan pasien GGA (gagal ginjal akut) maupun GGK (gagal ginjal kronik), menggunakan membrane peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui membrane tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan dialysis peritoneal bila dibandingkan dengan hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman dan efisien, dan tidak memerlukan fasilitas khusus (Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Untuk dialysis peritoneal akut biasa dipakai stylet-catheter (kateter peritoneum) untuk dipasang pada abdomen masuk kedalam cavum peritoneum, sehingga ujung kateter terletak dalam cavum Douglassi. Membrane peritoneum bertindak sebagai membrane dialysis yang memisahkan antara cairan dialysis dalam cavum peritoneum dan plasma darah dalam pembuluh darah di peritoneum (Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Indikasi pemakaian dialysis peritoneal:</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, atau asam basa<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Intoksikasi obat atau bahan lain<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gagal ginjal kronik (dialisat peritoneal kronik)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Keadaan klinis lain dimana DP telah terbukti manfaatnya.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kontraindikasi dialysis peritoneal:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kontraindikasi absolute: tidak ada.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Kontraindikasi relative: keadaan teknis penyulit atau penyebab komplikasi, seperti gemuk berlebihan, perlengketan peritoneum, peritonitis local, operasi atau trauma abdomen yang baru saja terjadi, kelainan intraabdominal yang belum diketahui sebabnya,<span style=""> </span>luka bakar dindingg abdomen yang cukup luas terutama bila disertai infeksi atau perawatan yang tidak adekuat.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Indikasi DP pada pasien gagal ginjal akut dilakukan atas dasar:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP pencegahan: DP dilakukan setelah diagnosis GGA ditetapkan<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">DP dilakukan atas indikasi:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">a.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Indikasi klinis: keadaan umum jelek dan gejala klinis nyata<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 54pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">b.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Indikasi biokimiawi: ureum darah >200 mg%; kalium <6>3</sub> <10-15></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Prosedur hemodialisis<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Mesin hemodialysis (HD) terdiri dari pompa darah, system pengaturan larutan dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler ke alat dializer. Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan penderita (Gatot, 2003).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pemeriksaan fisik dan penunjang<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pemeriksaan Fisik<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Anamnesa ditujukan untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dan lokal ditujukan untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula (Rochani, 1995).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><u><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pemeriksaan Penunjang<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Laboratorium. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi. Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal (Rochani, 1995; Gilbert, 2004).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Uroflowmetri. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi (Rochani, 1995; Purnomo, 2000; Gilbert, 2004).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Radiologi. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi (Rochani, 1995; Purnomo, 2000; Gilbert, 2004).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Instrumentasi. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra (Rochani, 1995; Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: normal;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Uretroskopi. </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (<i>sachse</i>) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse (Rochani, 1995; Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Prognosis<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Striktura uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Penatalaksanaan<o:p></o:p></span></u></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Jika pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap stricture uretra adalah:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati oleh seseorang yang ahli. Jika dilakukan secara salah malah akan menimbulkan cedera uretra dan bahkan terjadi <i style="">false route</i>.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Uretrotomi interna, yaitu memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total sehingga pisau bersama alatnya dapat dimasukkan secara blind kedalam buli-buli. Sedangkan pada striktura dikerjakan secara visual dengan memakai pisau sachse.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Uretrotomi eksterna adalah tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis diantara jaringan uretra yang masih baik (Purnomo, 2000).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pasien tidak dapat buang air kecil karena terdapat striktura yang terdapat pada uretranya. Kemudian karena uretra tersumbat maka terjadi retensi urin. Karena itu dilakukan kateterisasi uretra. Tetapi tidak bisa, karena kateter terhambat oleh uretra. Sehingga, kateterisasi akan berhasil apabila dilakukan dari vesica urinaria (suprapubik). <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Akan tetapi karena pasien menolak untuk dikateterisasi suprapubik dan juga dioperasi, maka keadaan umum pasien bertambah lemah karena terjadi uremia. Selain itu pasien juga muntah-muntah sehingga lemas, akibat dari reflex reno-intestinal yang menimbulkan hambatan pada intestinum apabila terjadi suatu gangguan pada ginjal. Sebelum operasi, keadaan umum pasien harus diperbaiki terlebih dahulu agar tidak terjadi komplikasi, karena itu disarankan agar pasien menjalani cuci darah sebelum dilakukan operasi pada striktura uretranya.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Cuci darah yang dimaksud tidak akan menimbulkan kecanduan. Pada pasien gagal ginjal kronik seperti Pak Darno yang fungsi ginjalnya sudah sangat menurun atau rusak maka harus dilakukan cuci darah secara rutin. Namun untuk pasien, cuci darah yang dimaksudkan tidak akan berjalan terus menerus seumur hidup, tetapi hanya dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan umum pasien sebelum pelaksanaan operasi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Pasien mengalami gangguan ginjal akut, karena itu fungsi ginjal pasien setelah pelaksanaan operasi dan cuci darah mempunyai prognosis yang baik, dan akan mengalami perbaikan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: normal;"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gardjito, Widjoseno. 1994. <i style="">Retensi</i> <i style="">Urin, Permasalahan dan Penatalaksanaannya</i>. Akses April 16, 2010, 10:32 di <a href="http://urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_2.pdf">http://urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_2.pdf</a><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Gatot, Dairot. 2003. </span><i style=""><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 dan 2 Dializer Seri 0,90 Dengan 1,20</span></i><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">. Akses April 16, 2010, 12:11 di </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><a href="http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-dairot%20gatot.pdf"><span style="font-size: 12pt;">http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-dairot%20gatot.pdf</span></a></span><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Gilbert, Scott M. 2004. Urethral Stricture. Diakses 17 April 2010, 11:41 di </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><a href="http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html"><span style="color: blue;">http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html</span></a></span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Markum, H.M.S. 2007. Gagal Ginjal Akut dalam </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Parsudi, Imam. Siregar, Parlindungan. Roesli, Rully M.A. 2007. Dialisis Peritoneal </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">dalam </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">Rahardjo, Pudji. Susalit, Endang. Suhardjono. 2007. Hemodialisis dalam </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";">dalam </span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";" lang="IN">Rochani. 1995. Striktur Urethra, dalam <i style="">Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah</i>. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara.</span><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: normal;"><span style="font-size: 12pt; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <span style="font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-65721575592280715022010-04-08T16:48:00.004+07:002010-07-12T10:41:33.909+07:00GI Track: Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="Hyperlink"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-unhide:no; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0cm; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:IN;} span.ft4 {mso-style-name:ft4; mso-style-unhide:no;} p.Default, li.Default, div.Default {mso-style-name:Default; mso-style-unhide:no; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:"Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; color:black;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;} @page Section1 {size:21.0cm 842.0pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-page-numbers:0; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:12345506; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1811777182 270452680 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:normal;} @list l1 {mso-list-id:129984710; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-536330458 1584806810 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.5pt; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1028684239; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1084431748 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:1177693494; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:960392384 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:1246957883; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-768981764 -363039304 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:bold;} @list l5 {mso-list-id:1546018353; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:910595544 -1554224104 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} @list l5:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l6 {mso-list-id:1724476755; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1399726322 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l7 {mso-list-id:1831948918; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1980894114 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l7:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif";} </style> <![endif]--><meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="page number"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="Hyperlink"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-link:"Footer Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-unhide:no; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0cm; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:IN;} span.FooterChar {mso-style-name:"Footer Char"; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ascii-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-hansi-font-family:"Times New Roman";} span.ft4 {mso-style-name:ft4; mso-style-unhide:no;} p.Default, li.Default, div.Default {mso-style-name:Default; mso-style-unhide:no; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:"Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family:Calibri; color:black;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;} @page Section1 {size:21.0cm 842.0pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-page-numbers:0; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:129984710; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-536330458 1584806810 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.5pt; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:523137348; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1008419868 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1028684239; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1084431748 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l3 {mso-list-id:1177693494; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:960392384 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:1246957883; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-768981764 -363039304 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:bold;} @list l5 {mso-list-id:1546018353; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:910595544 -1554224104 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} @list l5:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l6 {mso-list-id:1764379025; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-59708148 270452680 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ansi-font-weight:normal;} @list l7 {mso-list-id:1831948918; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1980894114 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l7:level1 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif";} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: normal;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">BAB I<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: normal;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">PENDAHULUAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">LATAR BELAKANG<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus generative. Di Indonesia prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan dari beberapa pusat pendidikan saja (Nurdjanah, 2007). Sirosis hepatis sebagian besar disebabkan oleh hepatitis penderitanya juga tidak pernah berkurang terutama dari pengamatan di RSDM Surakarta sejak tahun 2001-2003. <span class="ft4">Sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding kaum wanita dengan perbandingan 2-4 : 1. Hasil penelitian di RSDM menunjukkan pada pasien sirosis, k</span>elompok umur 51-60 tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak<span style=""> </span>(Suyono et.al, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;"><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style=""> </span></span></i><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Seorang wanita umur 50 tahun datang ke unit gawat darurat RS Dokter Moewardi diantar keluarga dengan keluhan muntah darah
<br /><b style="">RPS</b> : Satu bulan sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan perut sebah dan terasa panas, bila diberi makan perut nyeri, nafsu makan turun, mual kadang-kadang muntah. Tiga hari sebelumnya pernah muntah darah dan melena, dan dirawat di puskesmas terdekat. Karena belum ada perbaikan kemudian dirujuk ke rumah sakit dr Moewardi Surakarta.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">RPD</span></i></b><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> : Pernah sakit kuning delapan tahun yang lalu, riwayat sakit gastritis (+)<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><b style="">Hasil Pemeriksaan<o:p></o:p></b></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Pemeriksaan fisik : keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tanda vital baik, ikterik, hepar membesar, nyeri tekan epigastrik. Rectal toucher : hemorrhoid grade 3<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Laboratorium : SGOT: 250 IU, albumin : 2,8 mg/dL, bilirubin direk : 3,15 mg/dL,<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Kesimpulan pemeriksaan ultrasonografi abdomen (USG abdomen) : kolelitiasis, tidak ada hidrop vesica felea, pancreas normal, terdapat sirosis hepatis dengan hipertensi portal.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Kesimpulan endoskopi : Esofagus: terdapat varises, Gaster: lesi erosi hemoragik difus, Duodenum : erosi hemoragik difus.<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><b style="">Penatalaksanaan<o:p></o:p></b></span></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Pada penderita direncanakan untuk dilaksanakan pemeriksaan marker hepatitis (hepatisis B dan C) dan direncanakan pula untuk dilakukan terapi endoskopi. Selanjutnya pasien dikirim ke bangsal perawatan. Di bangsal penderita diberi cairan ringer lactat, proton pump inhibitor dan realimentasi segera (early feeding).<o:p></o:p></span></i></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">RUMUSAN MASALAH<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Bagaimana kaitan latar belakang pasien dengan keluhan pasien?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Apakah kaitan riwayat penyakit sekarang dengan keluhan pasien?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Apakah kaitan riwayat penyakit dahulu dengan keluhan pasien?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan penunjang seperti USG abdomen dan endoskopi?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Bagaimana penatalaksanaan pasien?</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">TUJUAN PENULISAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui kaitan latar belakang pasien dengan keluhan pasien.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui kaitan riwayat penyakit sekarang dengan keluhan pasien.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahhui kaitan riwayat penyakit dahulu dengan keluhan pasien.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui interpretasi hasil pemeriksaan fisik.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui interpretasi hasil pemeriksaan penunjang seperti USG abdomen dan endoskopi.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Mengetahui</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> penatalaksanaan</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> pasien.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">D.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">MANFAAT PENULISAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Mahasiswa mampu:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Menentukan prosedur klinis penunjang diagnosis penyakit GIT.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Merancang penatalaksanaan/ manajemen penyakit GIT.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Menentukan pemeriksaan penunjang laboratorium penunjang diagnosis penyakit GIT.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: Symbol;" lang="IN"><span style="">·<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Menjelaskan </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">interpretasi anamnesis, pemeriksaan fisik, uji laboratorium, dan proedur yang sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer dalam system pencernaan.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">E.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">HIPOTESIS<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Pasien dalam kasus diatas menderita </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">sirosis hepatis dengan hipertensi portal dengan etiologi yang belum diketahui.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">B</span></b><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">AB II</span></b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">TINJAUAN PUSTAKA</span></b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">A.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Anatomi dan Fisiologi Hepar</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style=""> </span>Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau kurang lebih 25% berat badan orang dewasa yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang amat kompleks (Amirudin, 2007).<span style=""> </span></p> <p style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style=""> </span>Setiap lobus dibagi menjadi lobuli. Setiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus mengelilingi vena sentralis. Diantara lempengan terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang dibatasi sel kupffer. Sel kupffer berfungsi sebagai pertahanan hati (Lindseth, 2006). Sistem biliaris dimulai dari kanalikulus biliaris, yang merupakan saluran kecil dilapisi oleh mikrovili kompleks di sekililing sel hati. Kanalikulus biliaris membentuk duktus biliaris intralobular, yang mengalirkan empedu ke duktus biliaris di dalam traktus porta (Chandrasoma, 2006).</p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Hati mempunyai 2 aliran darah; dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatis dan dari aorta melalui arteri hepatica. Darah dari vena porta dan arteri hepatica bercampur dan mengalir melalui hati dan akhirnya terkumpul dalam v. hepatica dextra dan sinistra, yang bermuara ke dalam v. cava. Beberapa titik anastomosis portakava terhadap darah pintas di sekitar hati pada sirosis hepatis yang bermakna klinis, yaitu v. esophageal, v. paraumbilikalis, dan v. hemoroidalis superior. (Lindseth, 2006)<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Fungsi hati meliputi: 1) penyaringan dan penyimpanan darah; 2) metabolism karbohidrat, protein, lemak, hormone, dan zat kimia asing; 3) pembentukan empedu; 4) penyimpanan vitamin dan besi; dan 5) pembentukan factor koagulasi. (Guyton & Hall, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Fungsi hati dalam metabolism protein adalah menghasilkan protein plasma berupa albumin (yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotic koloid), protrombin, fibrinogen, dan factor bekuan lainnya. Fungsi hati dalam metabolism lemak adalah menghasilkan lipoprotein, kolesterol, fosfolipid, dan asam asetoasetat (Amirudin, 2007)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Hati merupakan komponen sentral system imun. Sel Kupffer meliputi 15% massa hati dan merupakan 80% dari total fagosit tubuh, yang mempresentasikan antigen kepada limfosit (Amirudin, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Metabolisme bilirubin normal terjadi dalam beberapa langkah seperti di berikut ini:</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">1</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">) </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Heme dari hemoglobin diubah menjadi bilirubin tak terkonjugasi</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">2</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Bilirubin tak terkonjugasi yang dibawa ke hepar berikatan dengan albumin</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">3</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Ambilan protein karier hepatik (Y dan Z) hepatik bilirubin tak terkonjugasi setelah disosiasi dari albumin</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, 4) </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat untuk menghasilkan bilirubin glukuronida/ bilirubin terkonjugasi, yang menjadi larut dalam air dan dapat diekskresi</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">5</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam kanalikulus empedu</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">6</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Pasase bilirubin terkonjugasi ke bawah cabang biliaris</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, 7)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Reduksi bilirubin terkonjugasi menjadi urobilinogen oleh bakteri usus</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">8</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Sirkulasi enterohepatik bilirubin tak terkonjugasi dan urobilinogen</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">9</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Ekskresi urobilinogen dan bilirubin terkonjugasi dalam ginjal.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">(</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Lindseth</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">, 200</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">6</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Pemeriksaan kimia darah digunakan untuk mendeteksi kelainan hati, menentukan diagnosis, mengtahui berat ringannya penyakit, mengikuti perjalanan penyakit, dan penilaian hasil pengobatan. Pengukuran kadar bilirubin serum, aminotransferase, alkali fosfatase, Gamma-GT dan albumin sering disebut tes fungsi hati atau LFTs, yang pada banyak kasus dapat mendeteksi penyakit hati dan empedu asimtomatik sebelum timbulnya manifestasi klinis. Tes-tes ini dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori utama, antara lain: 1) pengingkatan enzim aminotransferase (transaminase), SGPT dan SGOT, biasanya mengarah pada perlukaan hepatoselluler atau inflamasi; 2) keadaan patologis yang mempengaruhi system empedu intra dan ekstrahepatis dapat menyebabkan peningkatan fosfatase alkali dan gammaGT; 3) fungsi sintesis hati, seperti produksi albumin, urea, dan factor pembekuan. Pada gagal hati akut, glukosa darah dan pH arteri dapat juga dipertimbangkan sebagai pertanda bantuan cadangan fungsional hati. Bilirubin dapat meningkat pada hampir semua tipe patologis hepatobilier (Amirudin, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Untuk pemeriksaan penyaring dari sekian banyak enzim, yang paling diperlukan agaknya adalah enzim SGPT, gamma GT, dan CHE. SGPT bisa dipakai untuk melihat adanya kerusakan sel, gamma GT untuk melihat adanya kolestasis, dan CHE untuk melihat gangguan fungsi sintesis hati. (Akbar, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">B.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Hematemesis dan Melena</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span></b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Gangguan hemostasis dan penyakit hati merupakan hal yang beriringan. Hal ini bukan hanya menggambarkan peranan hati sebagai sumber protein plasma dan factor pembekuan, namun juga produksi protein-protein yang secara normal akan menghambat koagulasi, control fibrinolisis, atau aktivasi fibrinolisis. Banyak pasien dengan penyakit hati mengalami defisiensi vitamin K atau vitamin C. (Amirudin, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Hematemesis dan atau melena disebabkan oleh perdarahan akut dari traktus gastrointestinal bagian atas atau dari mulut atau pharynx. </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Pada orang dewasa, </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif";">perdarahan dari gaster atau ulserasi duodenal dan varises esophagus menjadi penyebab yang paling sering (Hastings, 2005).<o:p></o:p></span></p> <div align="center"> <table class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; border: medium none; margin-left: 6.75pt; margin-right: 6.75pt;" align="left" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" width="374"> <tbody><tr style="height: 5.9pt;"> <td colspan="2" style="width: 280.4pt; border: medium none; padding: 0cm 5.4pt; height: 5.9pt;" valign="top" width="374"> <p class="Default" style=""><b><span style="font-size: 10pt;">Table 1: UGI Causes of Hematemesis & Melena </span></b><span style="font-size: 10pt;"><o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style="height: 5.9pt;"> <td style="width: 167.6pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt; height: 5.9pt;" valign="top" width="223"> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt;">Sources </span></b><span style="font-size: 10pt;"><o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 112.8pt; border-width: medium medium 1pt; border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; padding: 0cm 5.4pt; height: 5.9pt;" valign="top" width="150"> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt;">% </span></b><span style="font-size: 10pt;"><o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style="height: 54.8pt;"> <td style="width: 167.6pt; border-width: medium 1pt 1pt; border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; padding: 0cm 5.4pt; height: 54.8pt;" valign="top" width="223"> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Duodenal Ulcerations <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Gastric Erosions <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Gastric Ulcers <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Gastric or esophageal varices <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Mallory-Weiss tears <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Erosive Esophagitis <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Erosive Duodenitis <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Neoplasms <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Stomal Ulcers <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Esophgeal Ulceration <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">Miscellaneous <o:p></o:p></span></p> </td> <td style="width: 112.8pt; border-width: medium 1pt 1pt medium; border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; padding: 0cm 5.4pt; height: 54.8pt;" valign="top" width="150"> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">24.3% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">23.4% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">21.3% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">10.3% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">7.2% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">6.3% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">5.8% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">2.9% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">1.8% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">1.7% <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt;">6.8% <o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> </div> <p class="Default"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="Default"><span style=""> </span></p> <p class="Default"><span style="font-size: 10pt;"><o:p> </o:p></span></p> <p class="Default" style="text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif";">(Hastings, 2005).</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> <o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskuler akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut: 1) hipotensi (<90/60>100/menit; 2) tekanan diastolic ortostatik turun .10 mmHg atau sistolik turun >20 mmHg; 3) frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 menit; 4) akral dingin; 5) kesadaran menurun; 6) anuria atau oligouria (produksi urin <30></o:p></span></p> <p class="Default" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila ditemukan: 1) hematemesis, 2) hematokezia (berak darah segar), 3) darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan lavase tidak jernih, 4) hipotensi persisten, 5) dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi 800-1000 ml (Adi, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="Default" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">C.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Ikterus</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style=""><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata, atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sclera mata, dan jika terjadi konsentasi bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl. Jika ikterus sudah dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai 7 mg%. (Sulaiman, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus: 1) pembentukan bilirubin yang berlebihan; 2) gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati; 3) gangguan konjugasi bilirubin; dan 4) penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat factor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanis (Lindseth, 2006).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Gangguan ekskresi bilirubin, baik karena factor fungsional maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi kedalam urin dan menimbulkan bilirubiuria serta urin yang gelap. Urobilinogen feses dan urin sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna yang terjadi kemudian membuktikan adanya ikterus kolestatik (ikterus obstruktif). Kolestatis dapat bersifat intrahepatik atau ekstrahepatik (Lindseth, 2006).<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">D.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Hepatitis</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Hepatitis merupakan peradangan pada hati. (</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Newman, </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Dorland, 2002)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">
<br />Kebanyakan kasus hepatitis virus akut pada anak dan dewasa disebabkan oleh salah satu agen berikut : virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), virus hepatitis E (HEV), atau virus hepatitis G (HGV). (Jawetz, Melnick, et al, 2005)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Setelah terpajan virus hepatitis, dapat terjadi sejumlah sindrom klinis :</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Keadaan pembawa : tanpa memperlihatkan penyakit, atau dengan hepatitis kronis</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> s</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">ubklinis.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Infeksi asimtomatik : hanya bukti serologis.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Hepatitis akut : anikterik atau ikterik.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Hepatitis kronis : dengan atau tanpa perkembangan menjadi sirosis.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Hepatitis fulminan :</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">nekrosis hati submasif sampai masif
<br />HAV dan HEV tidak menyebabkan keadaan pembawa atau menyebabkan hepatitis kronis. (Robbins, Stanley, et al, 2007)</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Patologi : pada kasus yang klasik, hati tampaknya berukuran dan berwarna normal, namun kadang-kadang agak edema, membesar, dan pada palpasi “teraba nyeri di tepian”. Secara histologi, terjadi kekacauan susunan hepatoseluler, cedera, dan nekrosis sel hati dalam berbagai derajat, dan peradangan periportal. Perubahan ini bersifat reversibel sempaurna, bila fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masif dapat mengakibatkan gagal hati fulminan dan kematian (Lindseth, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Manifestasi klinis :<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">S</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">tadium praikterik berlangsung 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri di perut kanan atas. Urin menjadi lebih coklat.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Stadium ikterik selama 3-6 minggu. Ikterus terlihat pada sklera dan seluruh tubuh. Keluham berkurang, pasien masih lemah, anoreksia, dan muntah, tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Stadium pascaikterik. Ikterus mereda, warna urin dan tinja menjadi normal lagi</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> (Mansjoer, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><span style=""> </span>Pengobatan : tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis virus akut. Tirah baring, diet rendah lemak, dan tinggi karbohidrat. Pemberian secara intravena diberikan bila pasien terus-menerus muntah. Aktivitas fisik perlu dibatasi sampai gejala mereda dan fungsi hati normal lagi. Pengobatan untuk hepatitis B kronis atau hepatitis C kronis simtomatik adalah terapi antivirus dengan interferon-α. Terapi antivirus untuk hepatitis D kronis membutuhkan pasien uji eksperimental. Transplantasi hati merupakan terapi pilihan bagi penyakit stadium akhir (Lindseth, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><span style=""> </span>Pencegahan : terhadap virus hepatitis yang ditularkan melalui fecal-oral adalah dengan sanitasi yang sempurna, kesehatan umum, dan pembuangan tinja yang baik. Pencegahan terhadap virus hepatitis B adalah imunisasi. Selain itu, virus hepatitis yang ditularkan dengan jalur parenteral dicegah dengan cara pendonor tidak boleh yang menderita hepatitis, serta perlindungan terhadap petugas kesehatan yang terpapar dengan produk darah (Mansjoer, 2001).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">E.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Sirosis Hepatis</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span></b><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Lindseth, 2006).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sirosis hepatis merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">dunia termasuk di Indonesia, kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">laki-laki dibandingkan kaum wanita dengan perbandingan 2-4 : 1 dengan</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun dengan</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">puncaknya sekitar 40-49 tahun (Hadi, 2008).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinik yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsy hati (Nurdjanah, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Patogenesis<o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>J</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">ika sel-sel parenkim hati hancur, sel-sel tersebut digantikan oleh jaringan fibrosa yang akhirnya akan berkontraksi disekitar pembuluh darah, sehingga sangat menghambat darah porta melalui hati. Proses penyakit ini dikenal sebagai sirosis hati. Penyakit ini lebih umum disebabkan oleh alkoholisme, tetapi penyakit ini juga dapat mengikuti masuknya racun seperti karbon tetraklorida, penyakit virus seperti hepatitis infeksiosa, obstruksi duktus biliaris,<span style=""> </span>dan proses infeksi di dalam duktus biliaris (Guyton & Hall, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Berdasarkan penelitian terakhir, terdapat peran sel stelata dalam pathogenesis sirosis hati. Dalam keadaan normal sel stelata berperan dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraseluler dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar factor tertentu secara terus menerus, maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan berjalan terus didalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat (Nurdjanah, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Manifestasi Klinis<o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Gejala awal: perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas (Nurdjanah, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Gejala lanjut: gejala lebih menonjol terutama jika ada kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma (Nurdjanah, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Pada pemeriksaan fisik, hati biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis kurang baik. Konsistensi hati biasanya kenyal, tumpul, dan nyeri tekan. Terjadi splenomegali, ascites di vena di kolateral perut dan ekstra abdomen, dan manifestasi di luar perut terdapat spider nevi di tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, dan caput medusae (Suyono et.al, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Gangguan hematologic yang sering terjadi pada sirosis adalah kecenderungan perdarahan, anemia, leucopenia, dan trombositopenia. Penderita sering mengalami perdarahan hidung, gusi, menstruasi berat, dan mudah memar. Masa protrombin dapat memanjang. Manifestasi ini terjadi akibat berkurangnya pembentukan factor-faktor pembekuan oleh hati. Anemia, leucopenia, dan trombositopenia diduga terjadi akibat hipersplenisme. Limpa tidak hanya membesar, tetapi juga lebih aktif menghancurkan sel-sel darah dari sirkulasi (Lindseth, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">F.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Hipertensi Portal</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style=""><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas dan kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior (Surif & Roma, 2000).</span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">System porta kadang terhambat oleh gumpalan besar dalam vena porta atau cabang utamanya. Bila system porta terhambat, kembalinya darah dari usus dan limpa melalui system porta ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat, menghasilkan hipertensi porta dan tekanan kapiler dalam dinding usus meningkat 15-20 mmHg diatas normal. Penderita sering meninggal dalam beberapa jam karena kehilangan cairan yang banyak dari kapiler kedalam lumen dan dinding usus (Guyton & Hall, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistim portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik) (Surif & Roma, 2000).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Studi terakhir menyebutkan bahwa ketidakseimbangan antara endotelin-1 dan oksida nitrik dapat merupakan penyebab terpenting peningkatan tahanan intrahepatik yang merupakan komponen kritis dari sebagian besar hipertensi portal (Justyna, 2006</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">).</span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal terdapat pada esophagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan dilatasi vena-vena tersebut (varises esophagus) (Lindseth, 2006).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span></span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">G.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Penatalaksanaan</span></b><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi (Nurdjanah, 2007).</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal meliputi pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis primer), pengendalian perdarahan aktif, dan pencegahan ulang setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder) (Justyna, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Penatalaksanaan perdarahan pada sirosis hati adalah sebagai berikut. 1) tamponade dengan alat seperti pipa Sengstaken-Blakemore (triple lumen) dan Minnesota (quadruple lumen), vena ditekan dengan balon dan disuntik dengan larutan yang membuat bekuan dalam vena, 2) vasopressin yang menurunkan tekanan vena porta dengan mengurangi aliran darah splanknik. 3) operasi pirau portal, menurunkan tekanan portal dengan melakukan anastomosis vena porta (tekanan tinggi) dengan vena cava inferior (tekanan rendah) (Lindseth, 2006).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">BAB III<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Seorang wanita umur 50 tahun.</u> Prevalensi terbanyak penderita sirosis hepatis berusia antara 30-59 tahun dengan puncaknya antara 40-49 tahun, walaupun pada pria prevalensinya lebih besar daripada wanita. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Perut sebah dan terasa panas, bila diberi makan perut nyeri, nafsu makan turun, mual kadang-kadang muntah</u>. Gejala klinis ini terjadi karena adanya makanan akan meningkatkan kerja hepar. Selain itu gejala ini terjadi karena adanya gastritis yang menjadi penyulit serta semakin diperparah dengan adanya hipertensi portal, sehingga gastritis tersebut semakin sulit untuk sembuh. Sulitnya penyembuhan radang ini terjadi akibat adanya gangguan hepar yang juga menyebabkan <span style=""> </span>penurunan produksi faktor-faktor koagulan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Muntah darah dan melena</u>. Hematemesis dan melena terjadi akibat varises esophagus sebagai dampak hipertensi portal. Selain itu, proses perdarahan ini juga diperparah oleh berkurangnya faktor-faktor pro pembekuan darah yang diproduksi di hepar karena adanya gangguan hepar.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Pernah sakit kuning delapan tahun yang lalu</u>. Hal ini menunjukkan bahwa dahulu pasien pernah mengalami gangguan fungsi hepar, namun masih belum dapat diketahui apakah gangguan hepar yang sekarang terjadi merupakan proses lanjutan (kronik) dari riwayat penyakit terdahulu atau merupakan proses baru yang berbeda.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Riwayat sakit gastritis (+)</u>. Adanya gastritis merupakan penyulit yang memperarah keluhan yang dirasakan penderita. Selain itu terjadinya inflamasi pada jaringan hepatik juga melepaskan mediator pro inflamasi berupa histamine yang malah merangsang sekresi HCl oleh sel parietal, sehingga faktor agresif yang berperan dalam pathogenesis gastritis semakin bertambah kuat. Selain itu, dilatasi vena yang terjadi akibat adanya hipertensi portal juga diperparah oleh dominasi faktor agresif dibandingkan faktor defensive, sehingga terjadi erosi hemoragik yang sulit diperbaiki akibat sifat korosif HCl.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Pemeriksaan fisik : keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tanda vital baik, ikterik, hepar membesar, nyeri tekan epigastrik. Rectal toucher : hemorrhoid grade 3</u>. Nafsu makan pasien yang menurun mengakibatkan keadaan umum lemah. Tanda vital baik, kesadaran compos mentis, menandakan pasien dalam kondisi hemodinamik yang cukup stabil. Ikterik terjadi akibat adanya gangguan fungsi metabolism bilirubin yang terjadi pada hepar, sehingga permukaan kulit menjadi berwarna<span style=""> </span>seperti pigmen empedu. Hepar yang membesar merupakan bentuk dari kompensasi dari hepar sendiri untuk dapat tetap memenuhi berbagai fungsinya. Hepar dalam kasus membesar, berarti sirosis hepatis masih berada dalam tahap awal, belum berlanjut menjadi sirosis tahap lanjut yang prognosisnya kurang baik. Nyeri tekan epigastrik timbul karena penyakit gastritis yang diderita pasien. Hemorrhoid terjadi akibat adanya dilatasi venae haemorrhoidales yang mengakibatkan perdarahan sehingga feses tercampur dengan darah. Hemoroid grade 3 menandakan bahwa kantung hemoroid telah pecah dan telah terlihat keluar dari anus. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Laboratorium : SGOT: 250 IU, albumin : 2,8 mg/dL, bilirubin direk : 3,15 mg/dL</u>. SGOT meningkat, merupakan penanda adanya kerusakan jaringan hepar. Sementara kadar albumin yang menurun, menunjukkan bahwa terdapat penurunan fungsi hepar sebagai organ pensintesis protein. Peningkatan bilirubin direk menandakan adanya gangguan ekskresi bilirubin akibat adanya pembesaran parenkim hepar, yang kemudian menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola.<span style=""> </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Kesimpulan USG abdomen : kolelitiasis, tidak ada hidrop vesica felea, pancreas normal, terdapat sirosis hepatis dengan hipertensi portal</u>. Akibat adanya gangguan hepar, maka terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan pembentukan kandung empedu. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya hidrop vesica felea, yang menunjukkan kontraksi kandung empedu normal. Pancreas normal, berarti etiologi dari keluhan pasien bukan berasal dari gangguan pada pancreas.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Kesimpulan endoskopi : Esofagus: terdapat varises, Gaster: lesi erosi hemoragik difus, Duodenum : erosi hemoragik difus</u>. Varises esophagus menyebabkan terjadinya muntah darah dan melena. Erosi pada gaster dan duodenum terjadi akibat gastritis dan diperparah dengan adanya gangguan hepar.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Direncanakan pemeriksaan marker hepatitis (hepatisis B dan C) dan terapi endoskopi</u>. Pemeriksaan marker hepatitis B dan C lebih diutamakan, karena kemungkinan pasien menderita hepatitis A, D, E, F, dan G sebagai etiologi dari sirosis hepatis sangat kecil. Terapi endoskopi dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi karena dilatasi vena-vena di traktus gastrointestinal akibat terjadinya hipertensi portal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span><u>Di bangsal penderita diberi cairan ringer lactat, proton pump inhibitor dan realimentasi segera (early feeding)</u>. Pemberian RL (ringer laktat) sebagai cairan pengganti didasarkan pada osmolaritasnya yang hampir sama dengan osmolaritas darah, jadi pemberian dalam waktu yang cepat relatif jarang dan berisiko rendah menimbulkan shock. Sedangkan proton pump inhibitor berfungsi menghambat sekresi HCl, sehingga meringankan keluhan yang terjadi akibat adanya gastritis. Early feeding dilakukan agar pasien tidak mengalami hipoglikemi dan cukup nutrisi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">BAB IV<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">PENUTUP<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">A.<span style=""> </span>KESIMPULAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><span style=""> </span>Pasien dalam skenario menderita sirosis hepatis dengan hipertensi portal.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">B.<span style=""> </span>SARAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sebaiknya pasien menjalani pemeriksaan penunjang marker hepatitis untuk menentukan etiologi dari sirosis hepatis yang terjadi. <b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Setelah diketahui etiologi dari sirosis, kemudian etiologinya sebaiknya cepat segera ditangani sebelum terlambat.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Pasien diberikan terapi simtomatik untuk mencegah terjadinya perdarahan yang lebih lanjut.<b style=""><o:p></o:p></b></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Pemberian terapi untuk mengatasi gastritis dan komplikasi lainnya.</span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Pemberian terapi cairan dan perbaikan nutrisi juga perlu dilakukan.</span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Untuk mencegah gangguan empedu, sebaiknya pasien segera diberi obat pelarut batu empedu. </span><b style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Adi, Pangestu. 2007. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Akbar, Nurul. 2007. Kelainan Enzim pada Penyakit Hati dalam </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Amirudin, Rifai. Fisiologi dan Biokimia Hati dalam</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"> <span lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Chandrasoma dan Taylor. 2006. <em>Ringkasan Patologi Anatomi. </em>Edisi 2. Jakarta : EGC.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. <i style="">Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11</i>. Jakarta: EGC.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Hadi, Sujono. 2008. <i style="">Gastroenterologi</i>. Bandung: Alumni.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Hastings, Glen E. 2005. <i style="">Hematemesis & Melena</i>. Akses tanggal 1 April 2010, 16:11 di </span><a href="http://wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">http://wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf</span></a><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Jawetz, Melnick, et al. 2005. <i style="">Mikrobiologi Kedokteran</i>. Jakarta : Salemba Medika<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Justyna, Myrna. 2006. Perdarahan Varises Gastroesofageal pada Hipertensi Portal. Akses 1 April 2010, 16:17 di <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><a href="http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_150_Pedarahanvarises.pdf/11_150_Pedarahanvarises.html"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_150_Pedarahanvarises.pdf/11_150_Pedarahanvarises.html</span></a><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Lindseth, Glenda N. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. <i style="">Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume </i></span><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">1</span></i><i style=""><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> Edisi 6</span></i><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">. Jakarta : EGC<span style="color: black;">.</span></span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Mansjoer, Arif, et al. 2001. <i style="">Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1</i>. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Newman, Dorland. 2006. <i style="">Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29</i>. Jakarta : EGC</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Nurdjanah, Siti</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">. 2007. </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Sirosis Hati</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN"> dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Robbins, Stanley, et al. 2007. <i style="">Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2</i>. Jakarta : EGC<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Sulaiman, Ali. 2007. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus dalam </span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";" lang="IN">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <i style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</i>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.</span><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">Surif, Bambang. Roma, Julius. 2000. Hipertensi Portal pada Anak. Akses 1 April 2010, 16:16 di <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><a href="http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13HipertensiPortalpadaAnak128.pdf/13HipertensiPortalpadaAnak128.html"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";">http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13HipertensiPortalpadaAnak128.pdf/13HipertensiPortalpadaAnak128.html</span></a><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;">Suyono. Sofiana. Heru. Novianto. Riza. Musrifah. 2006. Sonografo Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi. Akses tanggal 1 April 2010, 15:24 di </span><a href="http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_150_Sonografisirosishepatis.pdf/09_150_Sonografisirosishepatis.html"><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Times New Roman","serif";">http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_150_Sonografisirosishepatis.pdf/09_150_Sonografisirosishepatis.html</span></a><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 12pt; line-height: 150%; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;"><o:p> </o:p></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-88113287802925309622010-03-20T06:36:00.002+07:002010-07-12T10:39:03.638+07:00GI Track: Sakit Perut dan Diare<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5Cuser%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> <w:usefelayout/> </w:Compatibility> <w:donotoptimizeforbrowser/> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-priority:1; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} span.ilad {mso-style-name:il_ad; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-bidi-font-size:10.0pt; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:763962922; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-522539386 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:897672484; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1733972408 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1911883694; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1469268726 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="font-size: 14pt;" lang="IN">Skenario I: Sakit Perut dan Diare<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Seorang wanita umur 30 tahun datang ke unit gawat darurat RS dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan <b style="">sakit perut</b> dan <b style="">diare</b>.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="" lang="IN">Riwayat penyakit sekarang</span></u><span style="" lang="IN"> : <b style="">satu bulan sebelum masuk rumah sakit</b>, penderita sering merasakan <b style="">perut tidak enak</b>, <b style="">nyeri di daerah epigastrium</b>, <b style="">nausea kadang-kadang <span class="ilad">vomitus</span></b>, <b style="">terlambat makan juga sakit</b>, <b style="">nocturnal pain positif</b> sehingga terbangun. Pederita <b style="">sering minum obat maag (lambung) dan anti muntah</b> bila merasakan keluhan diatas. Penderita <b style="">pernah berobat ke dokter dan dikatakan menderita penyakit <span class="ilad">gastritis</span> atau ulkus peptikum</b>.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="" lang="IN">Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit</span></b><span style="" lang="IN"> penderita mengalami <b style="">diare sehari rata-rata 10 kali</b>, <b style="">konsistensi encer</b>, <b style="">tanpa disertai lendir dan darah</b>, <b style="">warna kuning berbau <span class="ilad">amis</span></b>, juga <b style="">disertai nausea dan vomitus</b>. <b style="">Vomitus terjadi</b> <b style="">setiap kali penderita makan atau minum</b>. <b style="">Badan lemah</b>, kalau <b style="">makan terasa pahit</b>, sehingga penderita semakin <b style="">tidak mau makan atau minum</b>. <b style="">Kencing sedikit</b>.
<br /><b style="">Pemeriksaan fisik</b> : <b style="">keadaan umum lemah</b>, gizi cukup, <b style="">kesadaran apatis</b>. <b style="">Tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 110x/menit, respirasi rate 28 kali permenit (pernafasan kussmoul).</b> Suhu 37° C. <b style="">Mata cekung, bibir kering</b>, abdomen : <b style="">epigastric tenderness positif</b>, <b style="">turgor perut menurun</b>. Kedua <b style="">tangan keriput</b>. Oleh dokter, pasien diberikan <b style="">terapi cairan</b>.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="font-size: 14pt;" lang="IN">Tinjauan Pustaka<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Anatomi dan Fisiologi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Secara anatomis gaster terbagi atas <i style="">fundus</i>, <i style="">corpus</i>, dan <i style="">antrum pilorycum</i> atau <i style="">pylorus</i>. Dalam gaster terdapat 3 jenis otot, yaitu longitudinal, circulare, dan oblique. Ketiga jenis otot ini menghasilkan bermacam-macam kombinasi kontraksi, mulai dari memecah, mengaduk dan mencampur, kemudian mendorongnya kearah duodenum (Lindseth, 2007). <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Dalam lapisan mukosa pada gaster terdapat beberapa tipe kelenjar dan dikategorikan menurut bagian anatomi gaster yang ditempatinya. <i style="">Kelenjar kardia</i> berada di dekat orificium cardia dan menyekresi mucus. Kelenjar fundus atau gastric terletak di fundus dan pada hampir seluruh corpus gaster. <i style="">Kelenjar gastric </i>memiliki 3 tipe utama sel. <i style="">Sel-sel zimogenik (Chief cell) </i>menyekresikan pepsinogen. Pepsinogen diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. <i style="">Sel-sel parietal</i> menyekresikan HCl dan factor instrinsik. Factor intrinsic diperlukan untuk absorpsi vitamin B<sub>12</sub> di dalam usus halus.<span style=""> </span><i style="">Sel-sel mucus (leher)</i> ditemukan di leher kelenjar fundus dan menyekresikan mucus. Hormon <i style="">gastrin</i> diproduksi oleh sel G yang terletak di pylorus. Gastrin merangsang kelenjar gastric untuk menghasilkan HCl dan pepsinogen. Substansi lain yang disekresi dalam lambung adalah enzim dan berbagai elektrolit, terutama ion natrium, kalium, dan klorida (Lindseth, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Pengaturan sekresi gaster dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase sefalik, fase gastric, dan fase intestinal. <i style="">Fase sefalik</i> dimulai saat melihat atau membayangkan makanan. Cortex cerebri menyampaikan impuls untuk sekresi HCl, pepsinogen, ditambah mucus. Sekresi pada fase sefalik ini mencapai 10% dari total sekresi gaster. <i style="">Fase gastric</i> dimulai waktu makanan sampai di antrum pylorus. Hormon gastrin merangsang sekresi glandula lambung. Membran sel parietal mengandung reseptor untuk gastrin, histamin, dan asetilkolin, yang merangsang sekresi asam. Dalam fase ini dihasilkan hingga lebih dari 2/3 total sekresi gaster. Sedangkan <i style="">fase intestinal</i> dimulai saat terjadi gerakan chymus dari gaster ke duodenum (Lindseth, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Asam lambung mempunyai pH sekitar 1,00 sampai 2,00. Fungsi utamanya adalah pemecahan molekul protein dengan mengaktivasi pepsin. Fungsi lainnya adalah:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Kerja pendahuluan terhadap protein sebelum dipecah pepsin, yaitu berupa denaturasi dan hidrolisis.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Aktivasi pepsinogen menjadi pepsin.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Mempermudah penyerapan Fe.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Sedikit menghidrolisis suatu disakarida.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Merangsang pengeluaran sekretin, suatu hormon yang terdapat dalam duodenum.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Mencegah terjadinya fermentasi dalam lambung oleh mikroorganisme (Poedjiadi, 1994).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Sakit Perut dan Nyeri Epigastrium<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Nyeri abdomen dapat terjadi karena rangsangan visceral, rangsangan somatic, dan akibat peristaltic. Adanya nyeri tekan pada pemeriksaan fisik seseorang juga menunjukkan bentuk nyeri tersebut. Nyeri tekan biasanya berasal dari nyeri yang melibatkan serosa. Nyeri ini dapat terjadi akibat infeksi yang kontinyu (terus menerus) serta ulcus lanjut. Nyeri somatic biasanya nyerinya terlokalisasi (Daldiyono & Syam, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Nyeri perut dapat berasal dari visceral akibat rangsang mekanik (regangan, spasme) atau kimiawi (iskemia, inflamasi). Nyeri visceral bersifat tumpul, rasa terbakar, dan samar batas lokasinya. Sedangkan nyeri peritoneum parietal bersifat tajam dengan lokasi yang lebih jelas. Ujung saraf nyeri pada organ seperti hati dan ginjal terbatas pada kapsulanya, jadi rasa nyeri timbul bila ada regangan karena pembesaran organ. Berdasarkan lokasinya, nyeri di daerah epigastrium mengarah pada 3 organ, yaitu gaster, pancreas, dan duodenum (Djojoningrat, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Diare<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Definisi diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari, dan dengan konsistensi yang cair. Diare dibagi dua menjadi diare akut dan diar</span>e<span style="" lang="IN"> kronik. Diare akut berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu, sedangkan diare kronik berlangsung lebih dari 2 minggu (Djojoningrat, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan: 1) lama waktu diare: akut atau kronik, 2) mekanisme patofisiologik: osmotic atau sekretorik, 3) berat-ringan diare: kecil atau besar, 4) penyebab infeksi atau tidak: infektif atau non-infektif, dan 5) penyebab organic atau tidak: organic atau fungsional (Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patomekanisme sebagai berikut:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotic.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Sekresi cairan dan elektrolit yang meninggi, disebut diare sekretorik.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">5.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Motilitas dan waktu transit usus abnormal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">6.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Gangguan permeabilitas usus.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">7.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">8.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi (Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Diare osmotic terjadi akibat meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus karena obat-obat/ zat kimia yang hiperosmotik (antara lain MgSO<sub>4</sub>, Mg(OH)<sub>2</sub>), malabsorpsi umum dan efek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/ galaktosa<span style=""> </span>(Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Diare sekretorik disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini adalah ditemukan tinja dengan volume yang sangat banyak sekali. Diare ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi <i style="">Vibrio cholera</i>e atau <i style="">Escherichia coli</i>, penyakit yang menghasilkan hormone (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu) dan obat laksatif (dioctyl sodium sulfosuksinat, dll) (Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak: Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/ produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Defek system pertukaran anion/ transport elektrolit aktif di enterosit.: karena adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Motilitas dan waktu transit usus abnormal: karena hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang normal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain: DM, pasca vagotomi, hipertiroid.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Gangguan permeabilitas<span style=""> </span>usus: karena permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Inflamasi dinding usus: karena adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri <i style="">Shigella</i>) atau non-infeksi (colitis ulcerative dan penyakit Crohn).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Diare infeksi merupakan penyebab tersering. Dibagi menjadi diare infeksi non-invasif dan invasif. Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Enterotoksin menempel pada epitel usus, lalu membentuk adenosine monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat, dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium, dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus (Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Nausea dan Vomitus<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Muntah berdasarkan etiologinya dapat dirangsang melalui:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">1.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">Serabut afferent vagus dari lapisan visceral gastrointestinal; misal muntah akibat rangsang peritoneum atau peritonitis, kolik bilier atau distensi gastrointestinal.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">2.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">System vestibuler yang dirangsang oleh posisi atau infeksi vestibulum (reseptor histamine H1 dan muskarinik).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">3.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="IN">SSP, misal rangsang pada penciuman, penglihatan, dan emosi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 115%;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="IN"><span style="">4.<span style="font: 7pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i style=""><span style="" lang="IN">Chemoreceptor Trigger Zone</span></i><span style="" lang="IN"> pada area postrema medulla (reseptor serotonin 5-HT3 dan dopamine D3); muntah akibat obat kemoterapi, toksin, hipoksia, uremia, asidosis, dan pengobatan radiasi (Djojoningrat, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Sinyal sensorik yang mencetuskan muntah terutama berasal dari pharynx, oesophagus, gaster, dan bagian atas intestinum tenue. Tahapan muntah berlangsung sebagai berikut. Gerakan antiperistaltik (gerakan kearah atas), dapat dimulai sejauh ileum. Kemudian aksi muntah dimulai dengan bernapas dalam, naiknya tulang lidah dan larynx untuk menarik sphincter oesophagus bagian atas supaya terbuka. Kemudian glottis menutup untuk mencegah muntah masuk paru. Kemudian terjadi pengangkatan palatum molle untuk menutup nares posterior. Selanjutnya diaphragma berkontraksi sehingga menimbulkan tekanan tinggi, sementara terjadi relaksasi sphincter oesophagus bagian bawah, sehingga terjadi pengeluaran muntah (Guyton & Hall, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Dehidrasi<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urin gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala (Simadibrata K & Daldiyono, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Obat Maag dan Anti Muntah<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Antacid adalah obat yang menetralkan asam lambung sehingga berguna untuk menghilangkan nyeri tukak peptic. Antacid tidak mengurangi volume HCl yang dikeluarkan lambung, tapi peninggian pH akan menurunkan aktivitas pepsin. Antacid dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu antacid sistemik dan antacid nonsistemik. Antacid sistemik, misalnya natrium bikarbonat diabsorpsi dalam usus halus, sehingga urin bersifat alkalis. Sedangkan antacid nonsistemik hampir tidak diabsorpsi dalam usus sehingga tidak menimbulkan alkalosis metabolic. Contoh antacid nonsistemik ialah sediaan magnesium, aluminium, dan kalsium. Penggunaan antacid yang mengandung Mg mempunyai efek samping, yaitu dapat menimbulkan diare (Estuningtyas & Arif, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Antagonis reseptor H2 bekerja menghambat sekresi asam lambung. Antagonis H2 yang ada dewasa ini adalah simetidin, ranitidine, famotidin, dan nizatidin. Simetidin dan ranitidine menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible.</span> Walaupun tidak sebaik penekanan sekresi asam lambung pada keadaan basal, simetidin dan ranitidine dapat menghambat sekresi asam lambung akibat perangsangan obat muskarinik, stimulasi vagus, atau gastrin. Simetidin dan ranitidine juga mengganggu volume dan kadar pepsin cairan lambung <span style="" lang="IN"><span style=""> </span>(Dewoto, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Gastritis<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difus, atau local</span> (Lindseth, 2007). Secara garis besar gastritis dibagi menjadi 3 tipe yakni: 1) monahopik, 2) atropik, dan 3) bentuk khusus. Kebanyakan gastritis tanpa gejala, dengan keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubungkan oleh gastritis adalah nyeri panas dan pedih di ulu hati disertai mual kadang-kadang sampai muntah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi. Gambaran endoskopi yang dapat dijumpai adalah eritema, eksudatif, flat-erosion, raised-erosion, perdarahan, edematous rugae (Hirlan, 2007).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Dua jenis gastritis yang paling sering terjadi adalah gastritis superficial akut dan gastritis atrofi kronis. Gastritis akut sering ditemukan, biasanya bersifat jinak dan swasirna; merupakanrespons mukosa lambung terhadap berbagai iritan local. Endotoksin bakteri, kafein, alcohol, dan aspirin merupakan agen pencetus yang lazim. Infeksi <i style="">H. pylori</i> lebih sering dianggap menyebabkan gastritis akut. Obat lain juga terlibat, misalnya OAINS, sulfonamide, steroid, dan digitalis. Asam empedu, enzim pancreas, dan etanol juga diketahui menganggu sawar mucosa lambung (Lindseth, 2007).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Gastritis atrofik kronis ditandai oleh atrofi progresif epitel kelenjar disertai kehilangan sel parietal dan chief cell. Dinding lambung menjadi tipis, dan mukosa mempunyai permukaan yang rata. Gastritis kronis digolongkan menjadi 2 kategori: gastritis tipe A (atrofik atau fundal) dan tipe B (antral). Gastritis kronis tipe A merupakan suatu penyakit autoimun karena adanya autoantibody terhadap sel parietal lambung dan factor intrinsic berkaitan dengan tidak adanya sel parietal dan chief cell, yang menurunkan sekresi asam dan menyebabkan tingginya kadar gastrin. Gastritis kronis tipe B umumnya mengenai daerah antral lambung dan terjadi lebih sering. Sekresi asam pada gastritis kronis tipe B normal dan tidak berkaitan dengan anemia pernisiosa. Penyebab utama gastritis kronis tipe B adalah infeksi kronis oleh <i style="">H. pylori</i>. Gastritis atrofik kronis dapatmencetuskan terjadinya ulkus peptikum dan karsinoma. Gejala gastritis kronis umumnya bervariasi dan tidak jelas yaitu rasa penuh, anoreeksia, dan distress epigastrik yang tidak jelas (Lindseth, 2007).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Ulcus Peptikum<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Ulcus pepticum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai dibawah epitel.</span><span lang="IN"> </span>Menurut definisi, ulcus peptikum dapat terletak<span style=""> </span>di setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esophagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejunum. Penyebab yang penting adalah aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung. Namun banyak factor yang berperan dalam pathogenesis ulcus peptikum. Bakteri <i style="">H. pylori </i>dijumpai dalam 90% penderita ulcus duodenum. Penyebab ulcus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa, ciri genetic, dan stress (Lindseth, 2007).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="font-size: 12pt;" lang="IN">Penatalaksanaan<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Rehidrasi adalah usaha mengembalikan ke keadaan hidrasi yang normal dari keadaan dehidrasi. Dehidrasi dalam pengertian klinis adalah tubuh kehilangan air beserta elektrolit-elektrolitnya, tujuan utama rehidrasi adalah pengembalian cairan badan ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pengobatan dehidrasi akibat diare dapat dibagi menjadi: rehidrasi (suportif), pengobatan yang ditujukan pada etiologinya, pengobatan spesifik untuk rotavirus, dan pengobatan protozoa penyebab diare (Loehoeri dan Wirjoatmodjo, 2007).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><u><span style="" lang="IN"><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style="font-size: 14pt;" lang="IN">Daftar Pustaka<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Daldiyono. Syam, Ari Fahrial. 2007. Nyeri Abdomen Akut. IPD</span> UI<span style="" lang="IN"> jilid 1</span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Dewoto, Hedi R. 2007. Histamin dan Antialergi. Farmako UI</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Djojoningrat, Dharmika. 2007. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. IPD</span> UI<span style="" lang="IN"> jilid 1.</span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Estuningtyas, Ari. Arif, Azalia. 2007. Obat Lokal. Farmako UI</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Hirlan. 2007. Gastritis. IPD jilid 1.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Lindseth, Glenda N. 2007. Gangguan Lambung dan Duodenum. Patofis jilid 1. Jakarta: EGC</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Loehoeri, Soebagjo. Wirjoatmodjo, Moefrodi. 2007. Rehidrasi. IPD UI jilid1. </p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="IN">Poedjiadi, Anna. 1994. Dasar-Dasar Biokimia. Jakarta: UI Press.</span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal"><span style="" lang="IN">*Dedicated to Myself: I know I can do this! </span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-76345798456609071292010-02-20T17:34:00.003+07:002010-07-12T10:38:00.164+07:00Cardiovascular: Angina Pectoris<span xmlns=''><p style='text-align: justify'>Skenario I<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:14pt'><strong>Skenario<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:12pt'>Sakit Jantungkah Saya?<br /></span></p><p style='text-align: justify'><strong> Laki-laki, 40 tahun</strong>, datang ke RS, dengan keluhan <strong>nyeri dada</strong>. Pada anamnesis tidak didapatkan sesak napas, lekas lelah maupun dada berdebar-debar. Kebiasaan <strong>merokok 2 bungkus sehari</strong>. Kebiasaan <strong>olahraga jarang</strong>, kadang-kadang seminggu sekali. Riwayat penyakit pasien tidak menderita diabetes mellitus. Dia takut terkena penyakit jantung karena <strong>ayahnya pernah mengeluh nyeri dada, dirawat inap, dan dinyatakan menderita sakit jantung koroner</strong>.<br /></p><p style='text-align: justify'> Pada pemeriksaan fisik didapatkan data: kesadaran compos mentis, <strong>tekanan darah: 120/80 mmHg</strong>, denyut nadi: 80x/menit, irama regular, isian cukup. <em>Respiration rate</em>: 18x/menit, JVP tidak meningkat.<br /></p><p style='text-align: justify'> Pada inspeksi menunjukkan apex tidak ada heaving, Nampak di linea medioclavicularis sinistra SIC IV. Pada palpasi didapatkan apex di SIC IV linea medioclavicularis sinistra, tidak ada thrill. Pada perkusi didapatkan pinggang jantung normal, apex di SIC IV linea medioclavicularis sinistra. Pada auskultasi: bunyi jantung I intensitas biasa, bunyi jantung II intensitas biasa, normal splitting. Tidak ada bising (murmur). Tidak ada gallop. Tidak ada rhonchi.<br /></p><p style='text-align: justify'> Pemeriksaan laboratorium normal. Pemeriksaan tambahan ECG normal. Pada foto thorax: CTR = 0,49, vaskularisasi perifer normal, aorta tidak menonjol, pinggang jantung normal. Apex tidak bergeser ke lateral atau lateral bawah. Pemeriksaan exercise street test (treadmill test) normal. Pemeriksaan echocardiography menunjukkan jantung dalam batas normal.<br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:14pt'><strong>Tinjauan Pustaka<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:12pt; text-decoration:underline'><strong>Nyeri Dada<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'> Nyeri dada dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab. Lokasi nyeri dada tergantung derivat segmental saraf aferen.<br /></p><p style='text-align: justify'>Klasifikasi anatomik nyeri dada (modifikasi dari Prout dan Cooper, 1987):<br /></p><p style='text-align: justify'><strong>1. Jantung </strong><br /> </p><p style='text-align: justify'>a. Miokardium (iskemia, infark, miokarditis) <br /></p><p style='text-align: justify'>b. Perikardium (perikarditis) <br /></p><p style='text-align: justify'>c. Katup (prolaps katup mitral, insufisiensi aortalstenosis) <br /></p><p style='text-align: justify'><strong>2. Struktur intratoraks yang lain </strong><br /> </p><p style='text-align: justify'>a. Saluran bronkopulmonal dan pleura (pneumonia, pleuritis, tumor, pneumothoraks) <br /></p><p style='text-align: justify'>b. Esofagus (refluks esofagitis, hiatus hernia, tumor dan spasme) <br /></p><p style='text-align: justify'>c. Aorta(aneurisma) <br /></p><p style='text-align: justify; margin-left: 14pt'>d. Mediastinum (emfisema, tumor atau infeksi nodus limfatikus dan struktur mediatinum yang lain) <br /></p><p style='text-align: justify'>e. Diafragma (tumor, radang) <br /></p><p style='text-align: justify'><strong>3. Jaringan leher dan dinding dada </strong><br /> </p><p style='text-align: justify'>a. Kulit dan kelenjar mammae (herpes zoster. mastitis) <br /></p><p style='text-align: justify'>b. Otot (mialgia interkostal) <br /></p><p style='text-align: justify'>c. Tulang (trauma, neoplasma, artritis) <br /></p><p style='text-align: justify'>d. Medula spinalis dan serabut syaraf (radang dan lesi kompresi) <br /></p><p style='text-align: justify'><strong>4. Struktur abdomen </strong><br /> </p><p style='text-align: justify'>a. Lambung dan duodenum (ulkus dan neoplasma lmbung) <br /></p><p style='text-align: justify'>b. Hepar dan saluran empedu (kolesititis) <br /></p><p style='text-align: justify'>c. Pankreas (pankreatitis) <br /></p><p style='text-align: justify'>d. Peritoneum <br /></p><p style='text-align: justify'>e. Limpa <br /></p><p style='text-align: justify'>f. Ginjal <br /></p><p style='text-align: justify'>g. Usus besar<br /></p><p style='text-align: justify'>(Sugiyanto, 1997)<br /></p><p style='text-align: justify'> Nyeri dada dapat merupakan salah satu gejala iskemia miokard. Karena suatu sifatnya yang nyeri alih (referred pain), maka lokasi dan kualitas nyeri dapat bervariasi. Keluhan yang termasuk khas dirasakan substernal dengan penjalaran ke bagian medial lengan bawah kiri, kadang-kadang menjalar pula ke lengan kanan, leher atau mandibula. Dapat pula terasa menjalar ke daerah punggung/belikat. Kualitas nyeri dapat merupakan rasa berat di dada, rasa tertindih batu, rasa ditusuk, dirobek, dan sebagainya.<br /></p><p style='text-align: justify'> Nyeri yang berhubungan dengan gerakan napas lebih sering berasal dari proses pleura, sedangkan nyeri dengan gerakan lengan dapat disebabkan karena suatu gangguan saraaf tepi (neuritis intercostal). Nyeri yang sifatnya sebentar (beberapa detik), bergetar atau berdenyut, biasanya bukan merupakan nyeri jantung. Nyeri pada angina sering dicetuskan oleh aktifitas fisik atau oleh suatu perubahan emosional.<br /></p><p style='text-align: justify'> Yang perlu diperhatikan dalam evaluasi nyeri dada adalah lokasi dan penjalaran nyeri, kualitas nyeri, lama nyeri, pencetus dan penghilang nyeri, dan respon terhadap nitrogliserin (Rachman, 1996).<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:12pt; text-decoration:underline'><strong>Angina Pectoris<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:12pt'> Terganggunya aliran koroner menyebabkan kerusakan miokard yang dapat dibagi menjadi tiga tingkat: 1) iskemia, kelainan yang paling ringan dan masih reversible; 2) injuri, yaitu kelainan yang lebih berat, tetapi masih reversible; 3) nekrosis, yaitu kelainan yang sudah ireversibel, karena kerusakan sel-sel miokard sudah permanen (Pratanu et.al, 2007).<br /></span></p><p style='text-align: justify'> Manifestasi iskemia miokard, biasanya akibat penyempitan atau penyumbatan arteri koroner paling sering adalah angina pectoris, infark miokard akut, dan kematian mendadak, tetapi kadang-kadang juga timbul sebagai gagal jantung atau aritmia.<br /></p><p style='text-align: justify'> Angina pectoris adalah "jeritan" otot jantung yang merupakan sakit dada kekurangan oksigen; suatu gejala klinik yang disebabkan oleh iskemia miokard yang sementara. Ini adalah akibat dari tidak adanya keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan pembuluh darah koroner menyediakan oksigen secukupnya untuk kontraksi miokard.<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='text-decoration:underline'>Gejala Klinik<br /></span></p><p style='text-align: justify'> Sakit dada sentral atau retrosentral yang dapat menyebar kesalah satu atau kedua tangan, leher, atau punggung. Sakit sering timbul pada kegiatan fisik maupun emosi dan dapat timbul spontan waktu istirahat. Subset angina pectoris:<br /></p><ol><li><div style='text-align: justify'><em>Angina pectoris stabil<br /></em></div><p style='text-align: justify'>Pola sakit dadanya dapat dicetuskan kembali oleh kegiatan dan factor pencetus tertentu, dalam 30 hari tidak ada perubahan dalam hal frekuensi, lama, dan factor-faktor pencetusnya (sakit dada tidak lebih lama dari 15 menit).<br /></p></li><li><div style='text-align: justify'><em>Angina pectoris tidak stabil<br /></em></div><p style='text-align: justify'>Umumnya terjadi perubahan pola: meningkatnya frekuensi, parahnya, dan atau lama sakitnya dan factor pencetusnya. Sering termasuk disini sakit pada waktu istirahat, semakin memburuk.<br /></p></li><li><div style='text-align: justify'><em>Angina Prinzmental (variant)<br /></em></div><p style='text-align: justify'>Terjadi karena spasme arteri koronaria.<br /></p></li></ol><p style='text-align: justify'> Factor pencetus yang paling banyak menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi yang berlebih dan kadang sesudah makan. Semua mengakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen miokard dengan meningkatkan baik denyut nadi maupun tekanan darah sistemik. Hasil perkalian kedua parameter ini merupakan indeks dari kebutuhan oksigen miokard.<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='text-decoration:underline'>Diagnosis Banding<br /></span></p><p style='text-align: justify'> Evaluasi dakit dada iskemia dimulai dengan lima pertanyaan berikut: dimana sakitnya (lokasi), seperti apa sakitnya (sifat), apa penyebabnya (sebab/pencetus), kemana menjalarnya (radiasi), apa yang mengurangi sakitnya; apa yang anda lakukan bila sakitnya datang (bebas sakit).<br /></p><p style='text-align: justify'> Sakit yang khas adalah retroseternal, dan radiasi dapat ke leher dengan perasaan tercekik. Sering menyebar ke bagian dalam tangan kiri dibawah ketiak sedangkan rasa sakit dari musculoskeletal biasanya terasa di bahu atau di bagian luar tangan.<br /></p><p style='text-align: justify'> Sifat sakitnya seperti tertekan, perasaan kencang atau berat, seperti diperas, rasa sesak atau pegal. Perasaan seperti pisau ditusuk pisau biasanya bukan disebabkan oleh iskemia miokard apalagi kalau bisa ditunjuk dengan jarinya.<br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Perbedaan sifat sakit dada<br /></strong></span></p><div style='margin-left: 93pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:187px'/><col style='width:189px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 1.0pt; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: none'><p style='text-align: center'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Jantung</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 1.0pt; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: none'><p style='text-align: center'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Non Jantung</strong></span></p></td></tr><tr style='background: silver'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Tegang tidak enak</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Tajam </span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Tertekan </span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Seperti pisau</span></p></td></tr><tr style='background: silver'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Berat </span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Ditusuk </span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Mengencangkan/diperas</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Dijahit </span></p></td></tr><tr style='background: silver'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Nyeri/pegal</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Ditimbulkan tekanan/posisi</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Menekan/menghancurkan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Terus menerus seharian</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'> <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'> </span>Penyebab sakit dada berhubungan dengan pengisian arteri koronaria sewaktu diastole. Setiap keadaan yang akan meningkatkan denyut jantung akan meningkatkan juga kebutuhan jantung yang tidak bisa dipenuhi oleh pasok aliran darah koroner dan akan mengakibatkan sakit. Sakit menghilang bila kecepatan denyut jantung diperlambat, relaksasi, istirahat, atau makan obat glyceryl trinitrat. Sakit biasanya hilang dalam 5 menit.<br /></p><p style='text-align: justify'> Disamping factor riwayat penyakit, kelamin dan umur harus diperhatikan juga bahwa prevalensi penyakit jantung koroner lebih tinggi pada pria (dibawah 50 tahun) dan umur lanjut. Ketepatan diagnostic dapat juga ditingkatkan dengan memperhatikan adanya factor-faktor risiko.<br /></p><p style='text-align: justify'>(Hanafiah, 1996)<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='text-decoration:underline'>Pemeriksaan <br /></span></p><p style='text-align: justify'> Pada pemeriksaan fisik penderita dengan sakit dada didapatkan bunyi jantung ketiga, bunyi jantung keempat, dan sering terdengar bising sistolik di apeks sesuai dengan disfungsi otot papilaris. Diantara serangan tidak ditemukan tanda fisik apa-apa (atau hanya bunyi jantung keempat).<br /></p><p style='text-align: justify'> Pada 50% kasus terdapat kelainan berupa iskemia miokard yang manifest sebagai depresi horizontal atau upsloping segmen ST. EKG normal belum tentu menyingkirkan adanya suatu angina. Sebaliknya, kelainan EKG yang menyerupai iskemia dapat sekunder disebabkan oleh hal-hal lain seperti digitalis, hipertrofi ventrikel kiri atau kelainan elektrolit. Pada angina variant biasanya sakit lebih hebat dan lebih lama dari angina klasik, sering terjadi saat istirahat.<br /></p><p style='text-align: justify'> Hasil pemeriksaan radiologis dan laboratorium pada umumnya dalam batas normal kecuali kalau sudah ada komplikasi atau penyakit lain yang bersamaan. Dianjurkan untuk memeriksa darah lengkap, gula darah, dan lipid.<br /></p><p style='text-align: justify'> Penting untuk diingat bahwa Uji Latih Jantung dengan Beban (UJLB) jangan diinterpretasikan sebagai positif atau negative saja. Tetapi interpretasi dari tes harus dihubungkan dengan kemungkinan adanya iskemia miokard atau berat penyakit koronernya. Jadi penderita yang mampu UJLB untuk waktu yang lama (10 menit atau lebih lama) dan mempunyai kelainan system ST yang minor serta respon tekanan darah yang normal mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan penderita dengan depresi segmen ST dini, waktu UJLB yang pendek dan hipotensi waktu latihan.<br /></p><p style='text-align: justify'> Kateterisasi jantung dan angiografi koroner dilakukan pada penderita dengan angina stabil yang kronik dimana diagnosis masih diragukan atau sebagai persiapan operasi pintas koroner dan angioplasty. Pemeriksaan ini merupakan cara paling akurat untuk menentukan luas dan beratnya pernyakit koroner (Hanafiah, 1996).<br /></p><p style='text-align: justify'><span style='text-decoration:underline'>Pengobatan<br /></span></p><p style='text-align: justify'> Obat-obat bekerja mencapai sasarannya dengan cara: 1) menurunkan kebutuhan oksigen miokard; 2) meningkatkan aliran darah miokard dengan dilatasi arteria koroner; 3) kombinasi keduanya.<br /></p><p style='text-align: justify'> Untuk mencapai sasaran tersebut diatas, terdapat obat-obat yang: 1) menyebabkan dilatasi vena kapasitans sehingga menurunkan beban awal, yaitu nitrat; 2) bekerja pada jantung dengan mengurangi frekuensi denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas miokard, yaitu penghambat beta-adrenergik; 3) dengan dilatasi arteriol atau pembuluh darah resistance terutama akan menurunkan beban akhir, yaitu antagonis kalsium., 4) mengatasi spasme koroner dengan obat vaso aktif yaitu nitrat dan antagonis kalsium. Obat-obat ini dapat dipakai sendiri-sendiri atau bersamaan untuk mencapai efek lebih kuat (Hanafiah, 1996).<br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:14pt'><strong>Pembahasan<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'> Jenis kelamin (laki-laki) menjadi factor risiko yang meningkat karena pada perempuan, lebih kebal, karena terdapat efek perlindungan dari esterogen. Kemudian factor risiko juga meningkat berdasarkan usia (pada usia 40-60 tahun, risiko meningkat 5 kali lipat). Hal ini dapat dikarenakan adanya dua proses utama, yaitu degenerasi dan akumulasi. Factor ayah pasien yang merupakan pasien PJK menjadi predisposisi PJK yang berasal dari factor genetic. Selain itu, tekanan darah pasien yang termasuk hipertensi (menurut standar terbaru 2007) juga menjadi factor risiko karena dapat menyebabkan aterosklerosis karena tekanan yang tinggi menjadi beban pada dinding arteri. Faktor merokok juga sangat jelas menjadi salah satu factor risiko pemberat karena beberapa penyebab dibawah ini:<br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'>Kaitan merokok dengan angina pectoris dan aterosklerosis koroner:<br /></p><p style='text-align: justify'> Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung terhadap dinding arteri. Karbon monoksid (CO) dapat menyebabkan hipoksia jaringan arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedang glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitif dinding arteri (Kusmana dan Hanafi, 1996).<br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'>Selain itu, kebiasaan pasien yang jarang berolahraga menjadi salah satu factor risiko minor yang tidak langsung karena mungkin saja terjadi dislipidemia akibat gaya hidup yang tidak sehat.<br /></p><p style='text-align: justify'> Kesimpulannya, pasien mengalami angina pectoris, namun masih dalam penanda awal adanya predisposisi kearah penyakit jantung koroner (PJK). <br /></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:14pt'><strong>Daftar Pustaka<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'>Hanafiah, Asikin. 1996. Angina Pectoris dalam Rilantono, Lily Ismudiati. Baraas, Faisal. Karo, Santoso Karo. Roebiono, Poppy Surwianti. <em>Buku Ajar Kardiologi</em>. Jakarta: FKUI.<br /></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'>Kusmana, Dede. Hanafi, Moechtar. 1996. Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner dalam Rilantono, Lily Ismudiati. Baraas, Faisal. Karo, Santoso Karo. Roebiono, Poppy Surwianti. <em>Buku Ajar Kardiologi</em>. Jakarta: FKUI.<br /></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'>Pratanu, Sunoto. Yamin, M. Harun, Sjaharuddin. 2007. Elektrokardiografi dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'>Rachman, Otte J. 1996. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pada Penyakit Jantung dalam Rilantono, Lily Ismudiati. Baraas, Faisal. Karo, Santoso Karo. Roebiono, Poppy Surwianti. <em>Buku Ajar Kardiologi</em>. Jakarta: FKUI.<br /></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'>Sugiyanto, Edi. 1997. Nyeri Dada dan Makna Klinisnya dalam <em>Cermin Dunia Kedokteran No. 116. Akses tanggal 19 February 2010, 13;44 di</em><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><a href='http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08NyeriDadadanMaknaKlinisnya116.pdf/08NyeriDadadanMaknaKlinisnya116.html'>http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08NyeriDadadanMaknaKlinisnya116.pdf/08NyeriDadadanMaknaKlinisnya116.html</a><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><br /> </p></span>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com6tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-40614742520586763272010-01-21T21:53:00.003+07:002010-07-12T10:37:43.614+07:00Field Lab: TB Paru<span xmlns=""><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:14pt;" ><strong>Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:14pt;" ><strong>di Puskesmas Sidoharjo Kabupaten Sragen<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><br /> </p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>BAB I<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>PENDAHULUAN<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>A. Latar Belakang<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan baik di Indonesia maupun di dunia dan merupakan penyebab utama kematian (Subagyo et.al, 2006). Tuberkulosis<strong><br /> </strong>adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB <em>(Mycobacterium Tuberculosis)</em>. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Depkes RI, 2007).<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes RI, 2007).<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (Depkes RI, 2007).<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >100.000 penduduk (Depkes RI, 2007).<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Berbagai kemajuan telah dicapai, antara lain program DOTS dimana Indonesia hampir mencapai target 70/85, artinya sedikitnya 70% pasien TB berhasil ditemukan dan sedikitnya 85% diantaranya berhasil disembuhkan. Di Indonesia juga diperkenalkan beberapa program seperti HDL (<em>Hospital DOTS Linkage</em>) yang melakukan program DOTS di RS, PPP <em>(public private partnership</em>) atau PPM (<em>public private mix</em>) yang melibatkan sektor <em>private </em>dalam penanggulangan TB di Indonesia, juga akan dilakukan program DOTS plus untuk menangani MDR TB (Aditama, 2006).<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Tuberculosis (TB) merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya di Indonesia masih terbilang tinggi. Sebagai dokter, nantinya yang bertugas di Indonesia, mahasiswa harus memiliki kompetensi yang cukup tinggi apabila nantinya menemukan dan menghadapi sendiri adanya kasus Tuberculosis.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pembelajaran <em>Field Lab </em>merupakan salah satu cara membekali mahasiswa agar siap berorientasi penuh pada masyarakat. Mahasiswa memperoleh berbagai tambahan ilmu dan pengalaman yang berharga dengan observasi langsung di lapangan, yang selanjutnya dapat diterapkan setelah lulus nanti.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>B. Tujuan Pembelajaran<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 21pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Setelah melakukan kegiatan laboratorium lapangan, diharapkan mahasiwa mampu:<br /></span></p><p style="margin-left: 35pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >1. Mendemonstrasikan algoritma penemuan suspek dan kasus TB dengan strategi DOTS<br /></span></p><p style="margin-left: 35pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >2. Mendemonstrasikan alur pencatatan dan pelaporan kasus TB dengan strategi DOTS<br /></span></p><p style="margin-left: 35pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >3. Melakukan perhitungan angka keberhasilan pengobatan kasus TB<br /></span></p><p style="margin-left: 35pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >4. Mendemonstrasikan cara pemantauan dan evaluasi pengobatan kasus TB dengan strategi DOTS<br /></span></p><p style="margin-left: 35pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >5. Mendemonstrasikan cara diagnosis dan pengobatan profilaksis TB anak.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>BAB II<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>KEGIATAN YANG DILAKUKAN<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><ol><li><div style="text-align: justify;"><strong>Kegiatan Pra-Lapangan<br /></strong></div><p style="text-align: justify;">Sebelum mengikuti kegiatan lapangan di Puskesmas Sidoharjo, mahasiswa mengikuti kegiatan pre-test tertulis yang dilaksanakan di FK UNS. Soal yang dikerjakan bersumber dari buku manual Field Lab yang telah diberikan sebelumnya. Pre-test tersebut dilaksanakan untuk menguji seberapa jauh materi yang telah dipahami oleh mahasiswa. Mahasiswa juga membuat Buku Rencana Kerja (BRK) yang berisi tentang tujuan dan prosedur kegiatan.<br /></p></li><li><div style="text-align: justify;"><strong>Kegiatan Lapangan Hari Pertama (10 Desember 2009)<br /></strong></div><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Pada pertemuan pertama tanggal 10 Desember 2009, mahasiswa tiba di Puskesmas Sidoharjo pada pukul 07.00 WIB. Sebelum mahasiswa melaksanakan kegiatan, mahasiswa turut menghadiri apel pagi dilanjutkan dengan senam ringan yang dilaksanakan rutin di Puskesmas Sidoharjo setiap pagi, bersama dengan seluruh staf Puskesmas Sidoharjo.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Setelah selesai mengikuti apel pagi bersama dengan seluruh staf Puskesmas Sidoharjo, mahasiswa kemudian diberi pengarahan oleh Kepala Puskesmas Sidoharjo, drg. Dwi Hatwi, dr. Rusnita dan Bapak Semu. drg. Dwi Hatwi memberikan pembukaan dan pengarahan awal, kemudian dr. Rusnita memberikan gambaran umum tentang TB, dilanjutkan dengan penjelasan Bapak Semu tentang prosedur teknis pelaksanaan pemberantasan TB di Kecamatan Sidoharjo.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Pada prinsipnya, penjelasan yang diberikan oleh dr. Rusnita dan Bapak Semu merupakan penjabaran dan aplikasi dari buku manual Field Lab yang telah diberikan kepada mahasiswa. Akan tetapi, tidak semua teori pelaksanaan pengendalian TB dalam buku manual dapat dilaksanakan dengan sempurna, sehingga ada sedikit penyesuaian dalam penerapan di lapangan, khususnya di Puskesmas Sidoharjo. Kemudian penjelasan dan aplikasi lapangan yang dijelaskan oleh dr. Rusnita dan Bapak Semu selanjutkan akan penulis lebih jabarkan pada bab pembahasan.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Selanjutnya, setelah mendapatkan penjelasan awal dari dr. Rusnita dan Bapak Semu, mahasiswa melaksanakann kunjungan ke ruang laboratorium di Puskesmas Sidoharjo dan diberi penjelasan oleh Ibu Farida yang merupakan laboran Puskesmas Sidoharjo seputar pemeriksaan sputum dan aplikasinya di lapangan.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Setelah berkunjung ke laboratorium, mahasiswa kemudian mengunjungi Klinik Khusus, yang di Puskesmas Sidoharjo berfungsi untuk melayani pasien khusus misalnya pasien lanjut usia, pasien kusta, dan pasien TB. Di ruangan Klinik Khusus sudah tersimpan obat dari masing-masing pasien TB yang berada dalam daerah cakupan Puskesmas Sidoharjo yang akan diberikan kepada pasien secara berkala untuk sekaligus memantau perkembangan penyakitnya.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><br /> </p></li></ol><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>BAB III<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>HASIL<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Data penduduk yang terdapat di wilayah cakupan Puskesmas Sidoharjo Kabupaten Sragen mempunyai rincian sebagai berikut:<br /></span></p><div style="margin-left: 31pt;"><table style="border-collapse: collapse;" border="0"><colgroup><col style="width: 41px;"><col style="width: 102px;"><col style="width: 66px;"><col style="width: 89px;"><col style="width: 93px;"><col style="width: 73px;"></colgroup><tbody valign="top"><tr><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>No</strong></span></p></td><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p style="text-align: center;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>Desa</strong></span></p></td><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p style="text-align: center;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>KK</strong></span></p></td><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p style="text-align: center;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>Laki-laki</strong></span></p></td><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p style="text-align: center;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>Perempuan</strong></span></p></td><td style="border-style: solid none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;color:black -moz-use-text-color;"><p style="text-align: center;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" ><strong>Jumlah</strong></span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Sidoharjo</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.318</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.880</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.917</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.797</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Jetak</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.936</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.967</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.073</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >6.040</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Duyungan</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.833</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.578</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.692</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >5.270</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >4.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Purwosuman </span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.921</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.862</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.101</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >5.963</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >5.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Bentak</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >993</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.611</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.670</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.281</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >6.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Patihan</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.008</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.197</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.223</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >6.420</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >7.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Tenggak</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.509</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.676</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.690</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.366</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >8.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Taraman</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.671</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.300</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.324</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >4.624</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >9.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Singopadu</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.149</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.745</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.791</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.536</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >10.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Jambanan</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.286</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.930</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.984</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >3.914</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >11.</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Pandak</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >951</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.201</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.202</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.460</span></p></td></tr><tr><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >12.</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: justify;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Sribit</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >930</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.212</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >1.202</span></p></td><td style="padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >2.414</span></p></td></tr><tr style="background: silver none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: border; -moz-background-origin: padding; -moz-background-inline-policy: continuous;"><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; border-bottom: 1pt solid black; padding-left: 7px; padding-right: 7px;" colspan="2"><p><span style=";font-size:12pt;color:black;" >Jumlah</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; border-bottom: 1pt solid black; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >17.055</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; border-bottom: 1pt solid black; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >25.159</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; border-bottom: 1pt solid black; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >25.926</span></p></td><td style="border-left: medium none; border-right: medium none; border-bottom: 1pt solid black; padding-left: 7px; padding-right: 7px;"><p style="text-align: right;"><span style=";font-size:12pt;color:black;" >51.085</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Sesuai dengan prosedur penghitungan yang telah ditetapkan Departemen Kesehatan, Puskesmas Sidoharjo menentukan berbagai penghitungan perkiraan kasus dan target pasien TB. Dari perkiraan yang didapatkan, minimal 70% dari angka tersebut harus ditemukan.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Mahasiswa mendapatkan penjelasan dari Bapak Semu tentang prosedur penghitungan penting tentang TB yang dilaksanakan di Puskesmas Sidoharjo, yang mencakup:<br /></span></p><ol><li><div style="text-align: justify;"><strong>Penentuan Perkiraan Jumlah Pasien BTA positif yang ada di Puskesmas Sidoharjo<br /></strong></div><p style="text-align: center; margin-left: 14pt;"><br /> </p></li></ol><p><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Jumlah penduduk dalam lingkup kerja Puskesmas Sidoharjo adalah 51.085 orang.<br /></span></p><p style="text-align: center; margin-left: 36pt;"><br /> </p><p style="text-align: justify; margin-left: 18pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Sehingga target jumlah pasien BTA positif yang harus ditemukan oleh Puskesmas adalah minimal 70% dari jumlah perkiraan pasien BTA positif:<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 18pt;"><br /> </p><ol><li><div style="text-align: justify;"><strong>Cara penjaringan suspek TB<br /></strong></div><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Untuk setiap 1 orang pasien TB BTA positif diperkirakan ada 10 suspek TB yang harus dilakukan pemeriksaan.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 14pt;">55 x 10 = 550 suspek<br /></p><p style="text-align: justify; margin-left: 14pt;">Target suspek 70%, sehingga<br /></p><p style="text-align: justify; margin-left: 14pt;">39 x 10 = 390 suspek<br /></p></li><li><div style="text-align: justify;"><strong>Case Notification Rate (CNR)<br /></strong></div><p style="text-align: justify;">Adalah persentase dari jumlah pasien TB BTA positif dari seluruh penduduk dalam cakupan Puskesmas.<br /></p><p style="text-align: justify; margin-left: 14pt;"><br /> </p></li><li><div style="text-align: justify;"><strong>Case Detection Rate (CDR)<br /></strong></div><p style="text-align: justify;">Adalah persentase dari jumlah pasien TB BTA positif dari target perkiraan jumlah penduduk yang menderita TB BTA positif.<br /></p><p style="text-align: center; margin-left: 14pt;"><br /> </p><p style="text-align: justify;">CDR dari 70% target perkiraan jumlah penduduk yang menderita TB BTA positif yang ditemukan:<br /></p><p style="text-align: justify; margin-left: 14pt;"><br /> </p></li></ol><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: center;"><br /> </p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>BAB IV<br /></strong></span></p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>PEMBAHASAN<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > <br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Penyakit TB telah menjadi <em>iceberg phenomenon</em>, yang terlihat cukup baik dari permukaan, namun masih menyimpan permasalahan besar yang belum ditemukan sehingga perlu penanganan yang lebih intensif. Puskesmas Sidoharjo Kabupaten Sragen mempunyai target minimal menemukan 10% hasil positif TB dari jumlah masyarakat dalam wilayah cakupan Puskesmas, sehingga apabila tidak ditemukan adanya kasus baru dalam pemeriksaan di Puskesmas, pihak Puskesmas bergerak lebih aktif mencari ke masyarakat dengan cara mengadakan penyuluhan, dan pemantauan dari rumah ke rumah. Untuk satu penderita TB BTA positif, diperkirakan ada sepuluh suspek.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Penjaringan TB paru di Puskesmas Sidoharjo terdapat dalam dua cara: 1) melalui pemeriksaan di Puskesmas sendiri; dan 2) melalui rujukan dari RS atau BKPM (Balai Kesehatan Paru Masyarakat) dari kota atau kabupaten, yang nantinya akan dirujuk ke Puskesmas sesuai dengan kecamatan dimana penderita tinggal. Sedangkan melalui lintas program, penjaringan Puskesmas Sidoharjo dibagi menjadi dua cara, yaitu 1) aktif, yaitu petugas Puskesmas yang datang dan melakukan kunjungan ke rumah-rumah warga, dan 2) pasif, yaitu penderita yang datang ke Puskesmas untuk memeriksakan diri.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Alur diagnosis TB paru di Puskesmas Sidoharjo Kabupaten Sragen secara garis besar sama seperti alur dalam buku manual Field Lab, namun untuk diagnosis TB anak, Puskesmas Sidoharjo tidak dapat menentukan diagnosis dengan prosedur scoring dengan tepat, sehingga disarankan agar suspek TB anak dirujuk ke Rumah Sakit. Selanjutnya apabila pasien atau keluarga pasien menginginkan pelaksanaan terapi di Puskesmas, keluarga pasien dapat meminta surat pengantar untuk pelaksanaan terapi di Puskesmas. Selanjutnya, Puskesmas Sidoharjo dapat melaksanakan dan memantau terapi TB anak hingga selesai. Begitu juga dengan pasien TB ekstra paru, Puskesmas Sidoharjo dapat melaksanakan terapi, tetapi diagnosisnya hanya menerima surat pengantar terapi yang diagnosisnya telah ditetapkan di unit pelayanan yang lebih professional, seperti Rumah Sakit atau dokter spesialis.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pasien yang datang pertama kali dari Poliklinik Umum, kemudian apabila setelah dilakukan pemeriksaan sputum menghasilkan hasil yang TB BTA positif, maka kemudian perawatan pasien tersebut selanjutnya dipindahkan ke Klinik Khusus agar memudahkan pemantauan yang dilaksanakan oleh pihak Puskesmas. Adanya Klinik Khusus ini bertujuan untuk memantau pasien lebih intensif tanpa membuat pasien merasa terkucilkan, dan tetap merasa nyaman dengan terapi yang sedang dijalani.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pada umumnya, jika gejala yang timbul sudah cukup banyak dan sangat menyerupai gejala TB, maka pemeriksaan sputum menunjukkan hasil yang positif. Pemeriksaan sputum merupakan gold standar dari diagnosis TB, sehingga diagnosis TB harus berdasarkan hasil pemeriksaan sputum yang BTA positif, namun apabila gejala sudah sangat mendekati, dan hasil rontgen menunjukkan hasil positif TB, maka hasil pemeriksaan sputum yang negatif juga dapat mengarah pada kesimpulan positif TB. Puskesmas Sidoharjo mempunyai fasilitas laboratorium yang sudah dapat melaksanakan pemeriksaan sputum untuk TB, namun untuk fasilitas rontgen dan uji tuberculin, Puskesmas Sidoharjo belum mempunyai fasilitas tersebut, sehingga untuk pemeriksaan rontgen dan uji tuberculin, Puskesmas Sidoharjo merujuk pasien ke Rumah Sakit (RS).<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pemeriksaan sputum dilaksanakan empat kali, yaitu pada pemeriksaan awal (waktu penyaringan), seminggu sebelum akhir terapi intensif (akhir bulan kedua), seminggu sebelum akhir bulan kelima, dan seminggu sebelum akhir bulan keenam (akhir terapi lanjutan).<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pada pemeriksaan sputum, yang menggunakan prinsip sewaktu-pagi-sewaktu (SPS), pada waktu pertama kali pasien datang, setelah melakukan pengeluaran dahak sewaktu, kemudian pada waktu pasien pulang pasien diberikan dua pot (tempat) sputum untuk digunakan menampung dahak yang akan diserahkan pada kunjungan selanjutnya.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Ada kriteria penentuan positif-negatif dari pemeriksaan sputum, yang ditentukan oleh IUALC. Apabila dari pemeriksaan SPS pertama kali, hasil yang positif hanya satu spesimen, sebaiknya pemeriksaan diulang. Pada umumnya, specimen yang menghasilkan hasil yang hampir selalu positif adalah sputum yang diambil waktu pagi hari (P).<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><br /> </span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pemberian obat untuk terapi TB pada pasien di Puskesmas Sidoharjo seperti pada umumnya terapi medikamentosa, disertai dengan edukasi tentang waktu minum obat dan cara mengatasi gangguan atau keluhan yang muncul akibat efek samping obat. Misalnya, jika pekerjaan pasien dilakukan pada siang hari, maka waktu minum obat dilaksanakan pada malam hari. Kemudian jika timbul efek samping seperti mual dan muntah maka sebaiknya diberikan terapi simtomatik untuk menghentikan gangguan tersebut, kemudian setelah gangguan hilang, terapi tetap dapat dilanjutkan. Untuk mengawasi kepatuhan pasien dalam meminum obat, pasien tidak diberikan satu paket penuh Obat Anti Tuberculosis (OAT) yang digunakan untuk enam bulan kedepan, tetapi paket tersebut disimpan oleh Puskesmas. Pasien kemudian secara teratur datang ke Puskesmas setiap sepuluh hari sekali untuk mengambil OAT sekaligus melakukan pemeriksaan kontrol.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Apabila ditemui kejadian pasien kambuh, apabila setelah sembuh pasien kembali menderita TB dalam kurun waktu kurang dari dua tahun, maka pasien diberikan terapi OAT kategori 2. Akan tetapi apabila kurun waktu kambuhnya lebih dari 5 tahun, maka pasien masih dapat diberikan terapi OAT kategori 1. Namun, Puskesmas Sidoharjo selama ini hanya menemukan pasien dengan kriteria yang cocok untuk diberikan terapi OAT kategori 1. Belum ada pasien yang terindikasi harus diberikan OAT kategori 2.<br /></span></p><p style="text-align: center; margin-left: 36pt;"> <br /></p><p style="text-align: center; margin-left: 36pt;"><br /> </p><p style="text-align: center; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>BAB V<br /></strong></span></p><p style="text-align: center; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>PENUTUP<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>A. Kesimpulan<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Pelaksanaan kegiatan <em>Field Lab </em>dengan topik Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis di Puskesmas Sidoharjo Sragen sudah berlangsung cukup baik dan edukatif. Mahasiswa dapat mencapai seluruh kompetensi dalam tujuan pembelajaran. Permasalahan di lapangan serta pemecahannya yang belum pernah didapatkan secara formal dalam pembelajaran dalam kegiatan perkuliahan, merupakan pengalaman yang penting untuk bekal pengabdian mahasiswa kelak sebagai dokter.<br /></span></p><p style="text-align: justify;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>B. Saran<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Sebaiknya kegiatan Field Lab topik Pengendalian Penyakit Menular TB di Puskesmas Sidoharjo juga dilengkapi dengan kegiatan kunjungan ke rumah penderita TB yang telah tersaring di Puskesmas, untuk menjaring suspek TB di lingkungan sekitar rumah pasien TB.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" > Kegiatan Field Lab ini juga mungkin akan lebih baik lagi jika dilaksanakan dalam waktu lebih dari 2 pertemuan, karena waktu yang sempit mengakibatkan mahasiswa tidak dapat melaksanakan kegiatan Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis dengan sempurna.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"> <br /> </p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: center;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" ><strong>DAFTAR PUSTAKA<br /></strong></span></p><p style="text-align: justify;"><br /> </p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Aditama, Tjandra Yoga. 2006. Perkembangan Teknologi, Perkembangan Kuman dalam <em>Jurnal Tuberculosis Indonesia</em> vol. 3 nomor 2. Diakses di <a href="http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf">http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf</a> pada 11 Desember 2009, 21:22.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. <em>Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama</em>. Jakarta: Depkes RI.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Tim Field Lab FK UNS dan UPTD Puskesmas Sibela Surakarta. 2009. <em>Manual Field Lab, Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis</em>. Surakarta: Field Lab FK UNS.<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><br /> </p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><br /> </p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><br /> </p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Lampiran 1<br /></span></p><p style="text-align: justify; margin-left: 36pt;"><span style=";font-family:Times New Roman;font-size:12pt;" >Form. TB-05<br /></span></p><p></p></span>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-24541705073635752452010-01-21T21:48:00.002+07:002010-07-12T10:37:36.130+07:00Neoplasma: Carcinoma Mammae<span xmlns=''><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:16pt'><strong> "Carcinoma Mammae"<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>BAB I<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>PENDAHULUAN<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>LATAR BELAKANG<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman'><span style='font-size:12pt'> Kanker adalah penyakit dimana sel-sel ganas beranak-pinak berupa keturunan yang bersifat ganas pula (Karsono, 2007).</span><br /> <span style='font-size:12pt'>Kanker payudara banyak dijumpai di Indonesia khususnya pada wanita, merupakan kanker terbanyak kedua setelah kanker mulut rahim. Insiden kanker payudara kira-kira sebanyak 18 per 100.000 penduduk wanita, dengan insiden seluruh kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000 penduduk. Pria juga mungkin mendapat kanker payudara, dengan kemungkinan 1:100 dari wanita (Haryana dan Soesatyo, 1993).<br /></span></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em> Seorang <strong>wanita 45 tahun</strong>, seorang <strong>pekerja di perusahaan batik</strong>, dirujuk ke dokter ahli bedah dengan <strong>benjolan di payudara kirinya</strong>. Benjolan ini baru <strong>dirasakan 6 bulan terakhir</strong>, <strong>makin</strong><br /> <strong>bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri</strong>.<br /></em></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em> <strong>Saat penderita di SMA</strong> pernah mengalami <strong>operasi tumor payudara kanan</strong><br /> <strong>yang dinyatakan</strong><br /> <strong>tidak ganas</strong>. Setelah operasi penderita disarankan oleh dokter untuk melakukan <strong>SADARI </strong>secara rutin. <strong>Terdapat riwayat keluarga, Ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Suami penderita adalah perokok berat.<br /></strong></em></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em> Pemeriksaan dokter didapati: <strong>benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas</strong> terdapat perubahan gambaran <strong>sebagian kulit seperti kulit jeruk</strong>, <strong>retraksi puting susu dan teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya.</strong> Bekas operasi pada mammae kanan tidak tampak jelas. Pada pemeriksaan <strong>aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm</strong><br /> <strong>yang tidak nyeri</strong>. Aksila kanan tidak didapati kelainan.<br /></em></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em> Dilakukan <strong>beberapa pemeriksaan penunjang</strong> sebelum tindakan <strong>mastektomi</strong> kiri. Selanjutnya jaringan <strong>hasil operasi dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi </strong>untuk mendapatkan<strong> diagnosa pasti.<br /></strong></em></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>RUMUSAN MASALAH<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apakah definisi dan pengertian neoplasma?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apa saja faktor risiko dan predisposisi terjadinya carcinoma?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimanakah patogenesis terjadinya carcinoma?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimanakah klasifikasi neoplasma?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimanakah anatomi, histologi, dan fisiologi mammae?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimana diagnosis carcinoma mammae?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat untuk carcinoma mammae?<br /></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>TUJUAN PENULISAN<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui definisi dan pengertian neoplasma.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui berbagai faktor risiko dan predisposisi terjadinya carcinoma.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui patogenesis terjadinya carcinoma.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui klasifikasi neoplasma.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui anatomi, histologi, dan fisiologi mammae.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui diagnosis carcinoma mammae.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui penatalaksanaan yang tepat untuk carcinoma mammae.<br /></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>MANFAAT PENULISAN<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mahasiswa mampu:<br /></span></p></li></ol><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Menjelaskan definisi dan epidemiologi neoplasma<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Menjelaskan macam faktor dan risiko penyebab neoplasma<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Menjelaskan gejala dan tanda (<em>local symptom, systemic symptom, and metastatic symptom</em>)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Menjelaskan macam-macam proses dan diagnosis neoplasma<br /></span></div></li></ul><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>HIPOTESIS<br /></strong></span></div><p style='margin-left: 42pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pasien dalam kasus diatas menderita carcinoma mammae.<br /></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman'><span style='font-size:14pt'><strong>BAB II</strong></span><span style='font-size:12pt'><br /> </span></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman'><span style='font-size:14pt'><strong>TINJAUAN PUSTAKA</strong></span><span style='font-size:12pt'><br /> </span></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Definisi Neoplasma<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya, dan tidak berguna bagi tubuh. Dalam klinik, istilah tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai pembengkakan, yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang, atau perdarahan. Neoplasma membentuk tonjolan, tetapi tidak semua tonjolan disebabkan oleh neoplasma (Tjarta dkk, 1973). Sel- sel neoplasma berasal dari sel- sel yang sebelumnya adalah sel- sel normal, namun menjadi abnormal akibat perubahan neoplastik (Price dan Wilson, 2006).<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Faktor Risiko dan Predisposisi Terjadinya Carcinoma<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Faktor predisposisi terjadinya carcinoma:<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Faktor geografik dan lingkungan<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas pada pekerjaan tertentu. Hal tertentu dalam makanan dilaporkan mungkin merupakan faktor predisposisi. Termasuk diantaranya merokok dan konsumsi alkohol kronik.<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Usia<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan. <br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Hereditas<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Saat ini terbukti bahwa pada banyak jenis kanker, terdapat tidak saja pengaruh lingkungan, tetapi juga predisposisi herediter. Bentuk herediter kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Sindrom kanker herediter</span>, pewarisan satu gen mutannya akan sangat meningkatkan risiko terjangkitnya kanker yang bersangkutan. Predisposisinya memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Kanker familial</span>, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu. Contohnya mencakup karsinoma kolon, payudara, ovarium, dan otak. Kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker payudara dan ovarium familial.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA</span>. Selain kelainan prakanker yang diwariskan secara dominan, sekelompok kecil gangguan resesif autosomal secara kolektif memperlihatkan cirri instabilitas kromosom atau DNA (Kumar dkk, 2007).<br /></span></p></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Faktor- Faktor Risiko Karsinoma Payudara diantaranya mencakup usia, lokasi geografis, ras, status sosioekonomi, status perkawinan, paritas, riwayat menstruasi, riwayat keluarga, bentuk tubuh, penyakit payudara lain, terpajan radiasi, dan kanker primer kedua (Price dan Wilson, 2006).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Berdasarkan etiologinya, patogenesis karsinogenesis dapat disebabkan oleh 1) Karsinogen kimiawi, 2) Virus, 3) Karsinogen fisik, 4) Hormon, dan 5) Kokarsinogen, berupa: Diet, Umur, Keturunan, Rangsang menahun, dan Trauma (Tjarta dkk, 1973).<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Patogenesis Terjadinya Carcinoma (Karsinogenesis)<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Model klasik karsinogenesis membagi proses menjadi 3 tahap: inisiasi, promosi, progresi. <strong>Inisiasi </strong>adalah proses yang melibatkan mutasi genetik yang menjadi permanen dalam DNA sel. <strong>Promosi</strong> adalah suatu tahap ketika sel mutan berproliferasi. <strong>Progresi</strong> adalah tahap ketika klon sel mutan mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas seiring berkembangnya tumor, sel menjadi lebih heterogen akibat mutasi tambahan. Selama stadium porgresif, massa tumor yang meluas mendapat lebih banyak perubahan yang memungkinkan tumor mnginvasi jaringan yang berdekatan, membentuk pasokan darah sendiri (angiogenesis), penetrasi ke pembuluh darah, dan bermetastasis untuk membentuk tumor sekunder (Price dan Wilson, 2006).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah- langkah sebagai berikut: (1) <em>factor pertumbuhan</em>, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) <em>reseptor factor pertumbuhan</em> diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditransmisikan melewati sitosol melalui <em>second messager</em> menuju inti sel; (4) <em>factor transkripsi inti</em> yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase replikasi sel, Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: G1 (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2), dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut G 0.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itu sendiri, yaitu protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan gen yang memperbaiki DNA.<br /></span></p></li></ol><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Protoonkogen</span>, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. <span style='text-decoration:underline'><br /> </span></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Gen- Gen Supresor Tumor</span>, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan" pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrol–kanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel <em>(master brake)</em> pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah <em>emergency brake</em> di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Gen- Gen yang Mengatur Apoptosis</span>. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen <em>bcl-2,</em> sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai <em>bad </em>atau <em>bax</em>).<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Gen- Gen Perbaikan DNA</span>. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006).<br /></span></div></li></ul><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Klasifikasi Neoplasma<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai tumor. Dalam onkologi (ilmu yang mempelajari tentang tumor), tumor dikategorikan jinak (benigna) dan ganas (maligna). Tumor ganas secara kolektif disebut juga sebagai kanker (Kumar dkk, 2007).<br /></span></p><div style='margin-left: 230pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse; background: #f2f2f2'><colgroup><col style='width:100px'/><col style='width:204px'/><col style='width:230px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr style='height: 21px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 1.0pt; border-bottom: solid black 1.0pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Karakteristik</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 1.0pt; border-bottom: solid black 1.0pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Jinak</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 1.0pt; border-bottom: solid black 1.0pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Ganas</strong></span></p></td></tr><tr style='height: 56px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Diferensiasi/ anaplasia</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Berdiferensiasi baik; struktur mungkin khas jaringan asal</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Sebagian tidak memperlihatkan diferensiasi disertai anaplasia; struktur sering tidak khas</span></p></td></tr><tr style='height: 39px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Laju pertumbuhan</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Biasanya progresif dan lambat</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Tidak terduga dan mungkin cepat atau lambat</span></p></td></tr><tr style='height: 80px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Invasi local</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Biasanya kohesif dan ekspansif, massa berbatas tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Invasi lokal, menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya; kadang- kadang mungkin tampak kohesif dan ekspansif tetapi dengan jarak mikroskopik</span></p></td></tr><tr style='height: 80px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'><strong>Metastasis</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Tidak ada</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-bottom: solid black 1.0pt'><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-size:10pt'>Sering ditemukan; semakin besar dan semakin kurang berdiferensiasi tumor primer, semakin besar kemungkinan metastasis</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>(Kumar dkk, 2007).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Klasifikasi neoplasma umumnya dipakai berdasarkan gambaran histologik. Untuk tumor jinak dinamai dengan menambahkan akhiran –<em>oma </em>pada nama sel tempat tumor itu berasal. Tumor ganas dinamai seperti tumor jinak dengan tambahan dibelakangnya. Tumor ganas yang berasal dari jaringan mesenchym disebut <em>sarcoma</em>. Misalnya, tumor ganas jaringan ikat disebut <em>fibro-sarcoma</em>. Tumor ganas yang berasal dari ketiga lapis benih disebut <em>carcinoma.</em> Tumor ganas yang membentuk kelenjar seperti yang terlihat pada gambaran mikroskopik disebut adenocarcinoma dan pembagian lebih lanjut berdasarkan asal alat tubuhnya. (Tjarta dkk, 1973). (Detail klasifikasi dilampirkan)<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Mammae<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Mammae terdiri dari berbagai struktur, yaitu 1) Parenkim epitel, 2) Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening, dan 3) Otot dan fascia (Guyton dan Hall, 2007). Kelenjar mammae dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas ±20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2003). <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Mammae dibungkus oleh fasiapektoralis superficial dimana permukaan dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Mammae mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan. Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Empat hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhan sistem duktus: hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir mammae menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang, progesteron—bekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan semua hormon-hormon lain yang beru disebutkan di atas—menyebabkan pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton dan Hall, 2007). Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting: (1) prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu, dan (2) oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu (Sheerwood, 2001)<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Diagnosis Carcinoma Mammae<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Berikut adalah beberapa penyakit tumor pada payudara yang bukan merupakan pertumbuhan abnormal (bukan neoplasma):<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Peradangan. </strong>Biasanya menimbulkan nyeri spontan dan nyeri tekan di bagian yang terkena. Contoh peradangan payudara adalah Mastitis dan nekrosis lemak traumatik. Peradangan tersebut dapat terjadi akibat proses infeksi maupun bukan infeksi (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Galactocele. </strong>Adalah dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Selain menyebabkan "benjolan" yang nyeri, kista mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal (Kumar dkk, 2007)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Perubahan Fibrokistik (Mammary dysplasia). </strong>Adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif (Kumar dkk, 2007)<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Berikut adalah tumor payudara yang disebabkan pertumbuhan jaringan abnormal (neoplasma): <br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Fibroadenoma mammae (FAM). </strong>Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia <30 tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameter 1-10 cm (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Tumor Filoides. </strong>Diperkirakan berasal dari stroma intralobulus, jarang dari fibroadenoma yang sudah ada. Tumor ini mungkin kecil (diameter 3 hingga 4 cm), tetapi sebagian besar tumbuh hingga berukuran besar / masif sehingga payudara membesar. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi (Kumar dkk, 2007)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><br /> <strong>Papiloma Intraduktus. </strong>Adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu duktus. Gejala klinis berupa : (1) keluarnya <em>discharge</em> serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil, atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi) (Kumar et al, 2007)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><br /> <strong>Karsinoma</strong><br /> </span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Carcinoma Mammae<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Penyebab kanker payudara belum dapat ditentukan namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan, keduanya adalah lingkungan dan genetik. Faktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara adalah tempat tinggal di negara berkembang bagian barat, keadaan sosial ekonomi yang rendah, ras, riwayat penyakit payudara proliferatif, awitan dini menarke, terlambatnya kelahiran anak pertama, menopause yang terlambat, keadaan nulipara, terapi hormon eksogen, terpajan radiasi, dan faktor-faktor makanan (obesitas dan asupan alkohol yang tinggi) (Price dan Wilson, 2006)<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam <em>gen kanker payudara</em>, yang disebut <em>BRCA-1</em> (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut <em>BRCA-2</em> (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Karsinoma noninvasif diklasifikasikan menjadi : karsinoma duktus in situ (DCI), karsinoma intraduktu, dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Karsinoma invasif diklasifikasikan menjadi : karsinoma duktus invasif, karsinoma lobulus invasif, karsinoma medularis, karsinoma koloid (karsinoma musinosa), karsinoma tubulus, dan tipe lain. Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai <em>scirrhous carcinoma</em> (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006).<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Penatalaksanaan Carcinoma Mammae<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='text-decoration:underline'>Terapi Bedah</span>. Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut kanker mamae operabel. Terdapat banyak pilihan pola operasi mastektomi, pilihan didasarkan pada stadium dengan syarat harus dapat mereseksi tuntas tumor. Secara umum, terhadap lesi <3cm dan kelenjar limfe aksiler tidak jelas membesar, harus lebih mempertimbangkan terapi kombinasi konservasi mamae, kalau tidak lebih mempertimbangkan operasi radikal modifikasi.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <span style='text-decoration:underline'>Radioterapi</span>. Ada 3 tujuan radioterapi, yaitu radioterapi murni kuratif, radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Untuk radioterapi kuratif, terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <span style='text-decoration:underline'>Kemoterapi</span>. Dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca operasi, dan kemoterapi terhadap kanker mamae stadium lanjut atau rekuren dan metastasis (BA Onkologi Klinis)<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <span style='text-decoration:underline'>Terapi Hormonal</span>. Ada berbagai obat hormonal yang diindikasikan sebagai terapi kanker yang responsif hormon, seperti kanker payudara, prostat, atau endometrium. Untuk kanker payudara, contohnya adalah tamoksifen dan aromatase inhibitor (Sutandyo, 2007). <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Terapi biologis. Overekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan berkembangnya tumor, antibody monoclonal yang dihasilkan melalui teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor (BA Onkologi Klinis).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>BAB III<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>PEMBAHASAN<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Dari anamnesis dasar dan keluhan pasien dalam skenario, penulis mendapatkan informasi bahwa terdapat keluhan benjolan di payudara yang belum diketahui apakah berupa benjolan neoplasmik atau non-neoplasmik.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Wanita 45 tahun</strong>. Diketahui bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang lebih rentan terkena neoplasma, karena telah terpapar karsinogen dan berbagai faktor lainnya lebih lama daripada orang yang berusia lebih muda. Karena itu juga, apabila terjadi mutasi, mutasi tersebut sudah terakumulasi sejak lama. Selain itu, system imunitas menurun, sehingga kemungkinan terkena neoplasma dari etiologi virus mungkin saja terjadi.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Pekerja di perusahaan batik</strong>. Pewarna batik yang dewasa ini digunakan merupakan pewarna kimia, yang salah satunya berbahan senyawa aromatic amin, yang mempunyai sifat karsinogenik.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Benjolan di payudara kiri, dirasakan 6 bulan terakhir</strong>, <strong>bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri. </strong>Hal ini dipengaruhi oleh semakin banyaknya paparan terhadap hormon maupun karsinogen. Nyeri timbul akibat mammae yang dipersarafi berbagai saraf tersebut tertekan oleh massa tumor.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Saat penderita di SMA</strong> pernah mengalami <strong>operasi tumor payudara kanan</strong><br /> <strong>yang dinyatakan</strong><br /> <strong>tidak ganas. </strong>Predisposisi terjadinya carcinoma mammae (tumor ganas) pada orang yang pernah menderita tumor jinak timbul akibat sel-sel yang ada rentan terkena mutasi sehingga berubah menjadi sel-sel tumor.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Terdapat riwayat keluarga, Ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. </strong>Hal ini lebih menguatkan predisposisi herediter terjadinya carcinoma mammae, yang termasuk dalam kategori kanker familial yang terkait dengan gen BRCA1 dan BRCA2.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Suami penderita adalah perokok berat. </strong>Senyawa polisiklik aromatic hidrokarbon yang terkandung dalam asap rokok juga merupakan salah satu karsinogen kimiawi, walaupun karsinogen ini lebih sering terkait pada kanker paru.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas. </strong>Berdasarkan data statistik, carcinoma mammae lebih sering terdapat pada kuadran lateral atas. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Gambaran</strong><br /> <strong>sebagian kulit seperti kulit jeruk. </strong>Hal ini disebabkan oleh karena adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan, hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh ligament Cooper.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> <strong>Retraksi puting susu. </strong>Terjadi umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub-papilar. Papila akan tertarik ligamen Cooper sehingga mengalami retraksi.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong> Teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya.</strong> Hal ini menunjukkan ciri-ciri dari tumor ganas. Tumor ganas tidak berbatas tegas karena tidak memiliki kapsul, sehingga tidak mudah dipisahkan dengan jaringan sekitarnya, sehingga tumor terfiksir. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Pada pemeriksaan <strong>aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm</strong><br /> <strong>yang tidak nyeri</strong>. Kemungkinan besar metastasis dari tumor primer mammae adalah ke nodus limfatikus aksilaris. Menurut statistik, 70% penyebaran terjadi pada aksila, dibandingkan dengan nodus limfatikus parasternalis yang hanya mencapai 30%.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dilakukan <strong>beberapa pemeriksaan penunjang</strong> sebelum tindakan <strong>mastektomi</strong> kiri. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan mencakup penilaian tiga langkah, yaitu klinis, radiologis, dan sitologis, mencakup biopsi (selengkapnya dilampirkan). <br /></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>BAB IV<br /></strong></span></p><p style='text-align: center; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>PENUTUP<br /></strong></span></p><p style='text-align: center; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>A. KESIMPULAN<br /></strong></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Neoplasma adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang otonom dan merugikan. Dibagi menjadi neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Neoplasma ganas umumnya disebut tumor ganas atau kanker atau carcinoma.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Faktor-faktor risiko yang terdapat dalam kasus adalah suami yang perokok berat dan bahan pewarna kimia dalam industri batik yang merupakan karsinogen kimiawi. Selain itu terdapat predisposisi berupa riwayat keluarga yang juga menderita carcinoma mammae, dan penderita juga pernah menderita tumor jinak pada payudara kanannya sewaktu SMA.<br /></span></div></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>B. SARAN<br /></strong></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sebaiknya pasien menjalani pemeriksaan penunjang sebelum melaksanakan tindakan mastektomi.<strong><br /> </strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mastektomi perlu dilakukan untuk mencegah metastasis lebih lanjut.<strong><br /> </strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sebaiknya suami pasien disarankan untuk berhenti merokok.<strong><br /> </strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Untuk orang yang memiliki faktor risiko dan presdisposisi terhadap neoplasma tertentu diharapkan selalu menjaga kesehatan dengan melakukan gaya hidup sehat untuk mencegah munculnya neoplasma tersebut, serta sebaiknya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.<strong><br /> </strong></span></div><p style='text-align: center; margin-left: 3pt'><br /> </p><p style='text-align: center; margin-left: 3pt'><br /> </p><p style='text-align: center; margin-left: 3pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong>DAFTAR PUSTAKA<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 3pt'><br /> </p></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Grace, Pierce A., Borley, Neil R. 2006. <em>At Glace Ilmu Bedah Edisi Ketiga</em>. Jakarta: Erlangga.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. <em>Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11</em>. Jakarta: EGC.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Haryana, Sofia M. Soesatyo, Marsetyawan. 1993. <em>Aspek Genetik dan Imunologik <br /></em></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em>Kanker Payudara</em>. Diakses di ________ pada _________.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Karsono, Bambang. 2007. Aspek Selular dan Molekular Kanker dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 17pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. <em>Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 1</em>. Jakarta: EGC.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='margin-left: 17pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. <em>Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6</em>. Jakarta : EGC<span style='color:black'>.<br /></span></span></p><p style='margin-left: 17pt'><br /> </p><p><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sherwood, Lauralee. 2001. <em>Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem</em>. Jakarta: EGC<br /></span></p><p><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><span style='color:black'>Sutandyo, Noorwati. 2007. Terapi Hormonal Pada Kanker dalam </span>Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></span></p><p><br /> </p><p style='margin-left: 17pt'><br /> </p><p style='margin-left: 17pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tjarta, Achmad, dkk. 1973. <em>Kumpulan Kuliah Patologi</em>. Jakarta: Bagian Patologi Anatomi FKUI.<br /></span></p><p style='margin-left: 17pt'><br /> </p><p style='margin-left: 17pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Lampiran 1<br /></span></p><p style='text-align: center; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Klasifikasi Histologik Tumor<br /></span></p><p style='text-align: center; margin-left: 18pt'><br /> </p><div><table border='0' style='border-collapse:collapse; background: white'><colgroup><col style='width:244px'/><col style='width:161px'/><col style='width:143px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr style='height: 26px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid purple 1.0pt; border-left: none; border-bottom: solid purple 1.0pt; border-right: none' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan Asal</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid purple 1.0pt; border-left: none; border-bottom: solid purple 1.0pt; border-right: none' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Tumor Jinak</strong></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid purple 1.0pt; border-left: none; border-bottom: solid purple 1.0pt; border-right: none' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Tumor Ganas</strong></span></p></td></tr><tr style='height: 614px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Simple<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Epitel<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Epitel permukaan skwamosa<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Epitel kelenjar<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Epitel villus chorialis (placenta)<br /></strong></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Mesoderm<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan ikat (fibroblas)<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan miksomatosa<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan lemak<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Tulang rawan<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Tulang<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Otot polos<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Otot seran lintang<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Pembuluh darah<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Pembuluh limfe<br /></strong></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan hemopoietik<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Sumsum tulang<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><br /> </p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan limfoid<br /></strong></span></div></li></ol></li></ol><p style='margin-left: 9pt'><br /> </p></li></ol></li></ol><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan Saraf<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Neuroglia<br /></strong></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>"Pigmented Epithelium<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Melanoblas</strong></span></div></li></ol></li></ol></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Papiloma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Adenoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Mola hydatidosa<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Fibroma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Myxoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Lipoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Chondroma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Osteoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Leiomyoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Rhabdomyoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Hemangioma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Lymphangioma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Tidak dikenal<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Glioma (jarang)<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Nevus pigmentosus</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-left: none; border-right: none'><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Carcinoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Adenocarcinoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Choriocarcinoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Fibrosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Myxosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Liposarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Chondrosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Osteogenic sarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Leiomyosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Rhabdomyosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Hemangiosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Lymphangiosarcoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Leukemia<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Myeloma multiple<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Lymphoma malignum<br /></span></p><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Lymphosarcoma<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Sarcoma sel retikulum<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Penyakit Hodgkin<br /></span></div><p style='text-align: justify; margin-left: 14pt'><br /> </p></li></ul><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Giloma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Melanoma malignum</span></p></td></tr><tr style='height: 113px'><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-bottom: solid purple 1.0pt'><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Compound<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Jaringan Embrional<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'><strong>Sel totipoten</strong></span></div></li></ol></li></ol></li></ol></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-bottom: solid purple 1.0pt'><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Kista dermoid (Teratoma kistik)</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-bottom: solid purple 1.0pt'><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Teratoma solidum<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Teratocarcinoma<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-size:10pt'>Teratosarcoma</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>(Tjarta dkk, 1973)<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Lampiran 2<br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan Penunjang Untuk Carcinoma Mammae<br /></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Penilaian tiga langkah: klinis/ radiologis/ sitologis<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Penilaian radiologis: mammografi (ultrasonografi pada wanita muda dengan payudara yang padat dan besar). Gambaran pada mamografi: irreguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Penilaian sitologis: FNAC atau <em>core biopsy</em>.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Biopsi payudara: biopsi eksisi kadang dibutuhkan untuk diagnosis.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan penunjang stadium untuk karsinoma yang telah terbukti:<br /></span></div></li></ol></li></ol><ul style='margin-left: 54pt'><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Semua: rontgen toraks, DPL, fosfatase alkali serum, γ-glutamil transpeptidase, kalsium serum- (menunjuk adanya metastasis ke hati atau tulang)<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Jika secara klinis ada indikasi: scan isotop tulang (<em>isotop bone scan</em>), scan ultrasonografi hati, CT scan otak.<br /></span></div></li></ul><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Jaringan payudara untuk mengetahui status reseptor hormon (ada tidaknya reseptor estrogen, reseptor progesteron, HER2), penting untuk terapi dan prognosis (Grace dan Borley, 2006).<br /></span></p><p><br /> </p><p>*terimakasih kepada:<br/>Ancilla Cherisha, Damarjati Hening P, Denny Adriansyah, Dika Ambar K, Galih Ratna A, Margareta Grace H, Maulia Prismadani, Maytia Pratiwisitha, Merida Larissa, dan Muhammad Muamar<br/>atas bantuannya menulis tinjauan pustaka*</p></span>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-61726251660058360062010-01-21T21:43:00.002+07:002010-07-12T10:37:04.311+07:00Respirasi: TB Paru<span xmlns=''><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:14pt'><strong> "Patofisiologi Penyakit Infeksi Tuberkulosis Paru Pada Sistem Pernapasan"<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>BAB I<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>PENDAHULUAN<br /></strong></span></p><p><br /> </p><ol><li><div><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Latar belakang</strong><br /> </span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Penyakit paru bukanlah penyakit yang baru di Indonesia. Terutama penyakit paru karena infeksi, seperti pada penyakit Tuberkulosis paru. Menurut WHO, prevelensi tuberkulosis di Indoneisa ialah 715.000 kasus per tahun dan merupakan penyebab kematian urutan ketiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan. (Gunawan, 2002)<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Pada skenario kali ini ada pasien laki-laki, berusia 30 tahun dan merupakan seorang perokok. Datang dengan keluhan utama batuk darah sebanyak 250 cc sejak 1 hari yang lalu. Penderita mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang diikuti demam hilang timbul dan keringat malam. Tidak mau makan 2 hari ini, dan berat badan menurun 4 kg.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Riwayat penyakitnya, tiga tahun yang lalu penderita pernah sakit paru dnegan suara serak dan telah mendapat pengobatan paket dari Puskesmas selama 6 bulan. Saat mendapat pengobatan tersebut penderita pernah dirawat di rumah sakit karena muntah-muntah dan mata kuning. Penderita mempunyai 2 anak yang masih balita dan ayah penderita meninggal dunia karena penyakit paru menular dan jantung 6 tahun yang lalu. Tekanan darahnya 100/60.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Pada pemeriksaan didapatkan konjunctiva pucat, auskultasi suara amforik pada paru kanan dan diapatkan pembesaran kelenjar leher. Pemeriksaan darah belum ada hasil. Foto toraks tampaak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan. Gambaran sarang tawon pada apex paru kiti. Direncanakan pemeriksaan sputum, biopsi jarum halus dan bila perlu bronkoskopi di atas meja operasi. Penderita ditenangkan , diajarkan agar tidak takut untuk membatukkan. Batuk darah ditampung dan dimonitor volumenya.<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Rumusan masalah<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagainana patofisiologi dan patogenesis penyakit tersebut?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apa hubungannya dengan riwayat penyakit terdahulu yang pernah dideritanya?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apa yang didapatkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apa yang diderita oleh pasien tersebut?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Apa diagnosis bandingnya?<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bagaimana penatalaksanaannya?<br /></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Tujuan penulisan<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahu patofisiologi dan patogenesis penyakit paru.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Mengetahui hubungan riwayat penyakit terdahulu dan penyakit paru yang diderita sekarang.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dapat menguhubungkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan dengan penyakit paru yang diderita.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dapat menatalaksana penyakit paru dengan baik.<br /></span></div></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Manfaat penulisan<br /></strong></span></div><ol><li><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sebagai sarana pembelajaran mengenai suatu kasus kedokteran.<br /></span></li><li><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam pembuatan sebuah laporan kegiatan.<strong><br /> </strong></span></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Sebagai laporan atas pelaksanaan tutorial mahasiswa.<strong><br /> </strong></span></div></li></ol><p style='text-align: justify'><br /> </p></li></ol><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>BAB II<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>TINJAUAN PUSTAKA<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Hemoptosis, <br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Hemoptosis (batuk darah) diklasifikasikan berdasarkan berat ringannya / jumlah darah yang dibatukkan :<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bercak (streaking)<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Darah bercampur dengan sputum – hal yang sering terjadi, paling umum pada bronchitis. Volume darah kurang dari 15 – 20 ml/24 jam.<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Hemoptisis<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Hemoptisis dipastikan ketika total volume darah yang dibatukkan 20 – 600 ml/ 24 jam. Walaupun tidak spesifik untuk penyakit tertentu, hal ini berarti pendarahan dari pembuluh darah yang lebih besar dan biasanya karena kanker paru, pneumonia (necrotizing pneumonia), TB, atau emboli paru.<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> Hemoptosis massif<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Darah yang dibatukkan dalam waktu 24 jam lebih dari 600 ml – biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pseudohemoptosis<br /></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Batuk darah dari struktur saluran pernafasan bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini dapat berupa pendarahan buatan (factitious). Perdarahan terakhir biasanya karena luka disengaja di mulut, faring, atau rongga hidung (Amin, 2007). <br /></span></p></li></ol></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Pemeriksaan Laboratorium<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Pemeriksaan Darah<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan anemia ringan normokrom normositer.<br /></span></p></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1 / 128. Positif palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar (Amin dan Bahar, 2007).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Pemeriksaan Sputum<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah untuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dan juga dengan memberikan tambahan obat – obat mukolitik, ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 – 30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil dengan <em>brushing </em>atau <em>bronchial washing </em>atau <em>Broncho Alveolar Lavage </em>(BAL). Basil tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak – anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang –kurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum (Amin dan Bahar, 2007).<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Pemeriksaan Radiologi<br /></strong></span></div></li></ol><p><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Gambaran Radiologi Tuberculosis<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Foto toraks menunjukkan gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan serta gambaran sarang tawon di apeks paru kiri. Gambaran radiologis beranekaragam ini semakin menguatkan diagnosis tuberkulosis, namun untuk memastikan diagnosis melalui gambaran radiologis selain gambaran posterior anterior dan lateral seharusnya dilakukan foto toraks top lordotik, oblik, dan tomografi dengan densitas keras karena masing-masing gambaran yang beranekaragam ini menggambarkan juga proses penyakit lain seperti kavitas pada abses paru dan infiltrat pada wkanker paru (Zulkifli, 2006). Sedangkan gambaran radiologis pada pasien skenario kemungkinan dimulai dengan proses TB primer dimulai di paru kanan yang membuat banyak lesi dan kavitas sehingga memungkinkan <em>relaps</em> menjadi TB pascaprimer yang menyebar ke paru kiri serta akibat terbentuknya banyak kavitas menyebabkan juga bronkiektasis di apeks paru kiri karena tingginya tekanan oksigen di daerah tersebut dibandingkan daerah lain membuat kuman tumbuh dengan baik.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan radiologis seringkali menunjukkan adanya TB, tetapi hampir tidak dapat membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan ini saja karena hampir semua manifestasi TB dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya (Price dan Standridge, 2006).<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Secara patologis, manifestasi TB paru biasanya berupa suatu kompleks kelenjar getah bening parenkim. Pada orang dewasa, segmen apeks dan posterior lobus atas atau segmen superior lobus bawah merupakan tempat-tempat yang sering menimbulkan lesi yang terlihat homogen dengan densitas yang lebih pekat. Dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral. Ketidaknormalan apapun pada foto dada seseorang yang positif HIV dapat mengindikasikan adanya penyakit TB. Sebenarnya, seseorang yang positif HIV dengan penyakit TB dapat memiliki foto dada yang normal (CDC, 2000)<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menentukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal memberikan keuntungan seperti pada tuberculosis anak-anak dan tuberculosis milier. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau daerah hillus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis endokondrial)<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberculoma.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Gambaran tuberculosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberculosis paru adalah penebalan pleura /(pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radio-lusen di pinggir paru/ pleura (pneumotoraks)<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tuberculosis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh, terutama gambaran radiologis; sehingga dikatakan <em>tuberculosis is the great imitator. </em>Gambaran infiltrasi dan tuberculoma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru. Di samping itu perlu diingat juga faktor kesalahan dalam mebaca foto. Faktor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Oleh sebab itu untuk diagnosisd radiologi sering dilakukan juga foto dengan proyeksi densitas keras.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Adanya bayangan (lesi) pada foto dada, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit, kecuali suatu infiltrat yang betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non-aktif, sering menetap selama hidup pasien. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, <em>schwarte</em>, sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oelh tuberculosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan mengalami pembedahan paru.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomography Scanning (CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibanding lebih superior dibanding radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan koronal (Amin dan Bahar, 2007).<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Gambaran Radiologi Bronkiektasis<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bronkiektasis adalah keadaan yang ditandai dengan dilatasi/ pelebaran bronkus dan bronkiolus. Timbul bila dinding bronkus melemah. Bahan-bahan purulen terkumpul pada bagian yang melebar ini mengakibatkan infeksi yang menetap. Biasanya bronkiektasis disebabkan oleh obstruksi bronkus jangka lama, penyakit fibrokistik pada pankreas; infeksi berulang dan sebagai komplikasi campak, batuk rejan, influenza; atau kelainan kongenital sindrom kartagener. Penyebab yang terakhir ini diturunkan sebagai gen resesif autosomal. Gambaran klinis uatam bronkiektasis adalah batuk kronik yang jarang, sputum mukopurulen berbau busuk, hemoptisis, pada tingkat lanjut penumonia rekuren, malnutrisi, jari tabuh (Rahmatullah, 2007).<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Patogenesis Tuberkulosis<br /></strong></span></div><p style='text-align: justify'><span style='font-size:12pt'><span style='font-family:Times New Roman'>Tuberkulosis disebabkan <em>Mycobacterium tuberculosis</em>. Kuman berbentuk batang, tahan asam dalam pewarnaan</span><span style='font-family:Symbol'>®</span><span style='font-family:Times New Roman'> bakteri tahan asam (BTA). Cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup di tempat gelap dan lembab. Cara penularan, melalui droplet (percikan dahak). Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan sekitar, pembuluh limfe, pembuluh darah. Daya penularan ditentukan banyaknya kuman yang dikeluarkan dari paru. <br /></span></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bakteri tuberculosis berada di udara dalam bentuk droplet kemudian masuk ke saluran pernafasan atas. Basil yang tertelan atau masuk ke saluran pernafasan merupakan gumpalan basil (unit) yang terdiri dari 2-3 basil, yang lebih besar dari itu biasanya tidak bias masuk karena terlalu besar dan tertahan di bronkus/bronkiolus, saluran hidung, dan tidak menimbulkan penyakit. Setelah berhasil masuk kesaluran pernafasan bagian bawah sampai ke alveolus biasanya daerah yang disenangi oleh bakteri TB adalah di daerah-daerah yang memiliki tekanan oksigen yang tinggi yaitu di lobus tengah pada paru-paru kanan, atau pada apex paru bagian bawah sampai lobus atas bagian bawah, kemudian lobus inferior bagian atas. Basil tuberkel yang berada di alveolus akan membangkitkan reaksi radang berupa odema mukosa, pelebaran pembuluh darah, produksi cytokine, senyawa kimia yang bersifat kemotaktik bagi PMN. PMN yang datang ke alveolus kemudian berkumpul, berakumulasi dan bertambah bayak untuk memfagosit basil tersebut. Dalam tubuh PMN basil tersebut tidak mati melainkan berkembang biak didalam sel PMN. Sesudah hari pertama terjadinya infeksi leukosit yaitu PMN tadi digantikan perannya oleh makrofag. Makrofag tersebut berkumpul menjadi banyak akhirnya terjadilah konsolidasi alveolus akibat terdapatnya makrofag dan PMN yang berkumpul disertai cairan-cairan dari pembuluh darah yang vasodilatasi akibat reaksi peradangan tadi. Ketika terjadi konsolidasi inilah ditemukan adanya tanda-tanda pneumonia akut. Bakteri yang difagosit oleh makrofag yang seharusnya mati justru berkembang biak lagi di dalam makrofag. Sampai pada proses ini banyak yang menamainya proses infeksi primer Ghon. Basil yang sudah banyak ini melalui pembuluh darah yang rusak dan aliran limfatik paru menyebar ke nodus limfatikus regional. Sampai pada penyebaran ini dinamakan proses infeksi primer kompleks Ranke. Proses ini berjalan dan memakan waktu 3-8 minggu. Pada tahap ini pada sebagian orang dapat sembuh sendiri tanpa cacat. Sebagian orang meninggalkan sedikit berkas-berkas berupa garis fibrotic, kalsifikasi di hilus yang berpotensi untuk kambuh lagi karena kuman yang dormant. Dan pada sebagian orang lagi ada yang terus berlanjut menyebar secara perkontinuitatum, secara bronkogen menyebabkan paru sebelahnya ikut terinfeksi. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga sampai ke usus dan secara limfogen ke oragan tubuh lainnya, secara hematogen ke organ tubuh yang lainnya. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka akan menjadi TB milier karena menjalar keseluruh lapang paru.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Basil tuberkel yang didalam makrofag berhasil mengambil alih makrofag sehingga mengatur makrofag agar dapat menyatu satu sama lainnya menjadi Tuberkel yaitu suatu granuloma yang terdiri dari histiosit dan sel datia langerhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. Keadaan ini biasanya memakan waktu 3-10 minggu setelah gejala pneumonia yang berupa konsolidasi. Sarang-sarang granuloma ini dapat direabsorbsi kembali tanpa cacat atau sarang-sarang tadi meluas namun sembuh dengan meninggalkan bekas sebukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras dan menimbulkan pengapuran. Selanjutnya yang paling parah adalah keadaan granuloma yang terus meluas dan menyebar sehingga jumlahnya juga banyak pada lapang paru sehingga bagian yang meluas tadi akan menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju kejadian inilah yang disebut perkejuan. Bila jaringan keju tadi copot dan dibatukkan keluar maka akan terbentuklah kavitas pada tengah-tengahnya. Mula-mula dinding kavitasi ini tipis namun semakin lama semakin tebal karena sebukan fibroblast membentuk jaringan fibrositik yang pada akhirnya menjadi kronik dinamai kavitas sklerotik. Terjadinya perkejuan tersebut dikarenakan pada jaringan nekrotik tersebut dihasilkan TNF dan sitokin yang berlebihan oleh jaringan sekitar dan oleh leukosit, selain itu juga dihasilkannya enzim-enzim hidrolisis protein, lipid dan asam nukleat yang dihasilkan makrofag yang sebetulnya ditujukan pada basil TB namun karena makrofagnya rusak maka enzim tersebut keluar ke jaringan. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Banyak komplikasi yang terjadi akibat dari persarangan ini diantaranya adalah meluasnya lesi tersebut dan membuat sarang pneumonia baru. Bila masuk dalam arteri pulmonalis maka akan menjadi TB millier. Tertelan akan menjadi TB ekstra paru. Apabila sampai pada bronchial dan tracea makan akan menjadi TB endobronchial dan TB endotracheal dan bisa menjadi empiema bila rupture ke pleura. Sarang-sarang ini bisa memadat dan membentuk suatu pengerasan yang dinamakan tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat cair yang membentuk kavitas baru. Komplikasi kronik kavitas adalah apabila berinteraksi dan kolonisasi dengan fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma (Price dan Standridge, 2006; Amin dan Bahar, 2007).<br /></span></p></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Tuberkulosis <br /></strong></span></div></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Klasifikasi Tuberkulosis<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis:<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tuberkulosis paru<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bekas tuberkulosis paru<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tuberkulosis paru tersangka<br /></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tuberculosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negative, tetapi tanda-tanda lain positif.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negative dan tanda-tanda lain juga meragukan.<br /></span></div></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status bakteriologi, mikroskopik sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis (kelainan yang relevan untuk tuberculosis paru), status kemoterapi (riwayat pengobatan dengan obat anti tuberculosis).<br /></span></p></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'> WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kategori I, ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan bentuk TB berat.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kategori II, ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan BTA positif.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negative dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kategori IV, ditujukan terhadap TB kronik (Amin dan Bahar, 2007).<br /></span></div></li></ol><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Gejala Penyakit TB paru<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em>Gejala sistemik/umum<br /></em></span></p><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Penurunan nafsu makan dan berat badan.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Perasaan tidak enak (malaise), lemah.<br /></span></div></li></ul><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><em>Gejala khusus<br /></em></span></p><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.<br /></span></div></li></ul><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah (Anonim, 2009).<br /></span></p><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Penatalaksanaan TB<br /></strong></span></div></li></ol><p><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Tujuan Pengobatan<br /></span></p><p style='margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.<br /></span></p><p style='margin-left: 18pt'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Prinsip pengobatan<br /></span></p><p><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:<br /></span></p><ul><li><div style='text-align: justify'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = <em>Directly Observed Treatment</em>) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='color:black; font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.<br /></span></div></li></ul><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Paduan OAT dan peruntukannya.<br /></strong></span></p><ol><li><div><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)<br /></strong></span></div><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien baru TB paru BTA positif.<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien TB ekstra paru<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong><em>Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1<br /></em></strong></span></p></li></ol><div style='margin-left: 47pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:141px'/><col style='width:205px'/><col style='width:201px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Berat Badan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap Intensif<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>tiap hari selama 56 hari<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>RHZE (150/75/400/275)</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap Lanjutan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 kali seminggu selama 16 minggu<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>RH (150/150)</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>30 – 37 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 tablet 2KDT</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>38 – 54 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 tablet 2KDT</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>55 – 70 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 tablet 2KDT</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>≥ 71 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 tablet 2KDT</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='margin-left: 36pt'><br /> </p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong><em>Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1<br /></em></strong></span></p><div style='margin-left: 47pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:80px'/><col style='width:83px'/><col style='width:74px'/><col style='width:79px'/><col style='width:83px'/><col style='width:79px'/><col style='width:74px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pengobatan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Lama<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pengobatan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' colspan='4'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Dosis per hari / kali</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Jumlah<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>hari/kali<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>menelan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>obat</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Isoniasid<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 300 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Kaplet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Rifampisin<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 450 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pirazinamid<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 500 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Etambutol<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 250 mgr</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Intensif</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 bulan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>56</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Lanjutan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 bulan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>48</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='margin-left: 36pt'><br /> </p><ol><li><div><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)<br /></strong></span></div><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien kambuh<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien gagal<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (<em>default</em>)<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong><em>Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2<br /></em></strong></span></p></li></ol><div style='margin-left: 55pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:113px'/><col style='width:170px'/><col style='width:123px'/><col style='width:136px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Berat Badan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' colspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap Intensif<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>tiap hari<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>RHZE (150/75/400/275) + S</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap Lanjutan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 kali seminggu<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>RH (150/150) + E(400)</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Selama 56 hari</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Selama 28 hari</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>selama 20 minggu</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>30 – 37 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 tablet 4KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 500 mg Streptomisin inj.</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 tablet 2KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 2 tab Etambutol</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>38 – 54 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 tablet 4KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 750 mg Streptomisin inj.</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3 tablet 2KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 3 tab Etambutol</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>55 – 70 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 tablet 4KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 1000 mg Streptomisin inj.</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>4 tablet 2KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 4 tab Etambutol</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>≥ 71 kg</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 tablet 4KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 1000 mg Streptomisin inj.</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 tablet 4KDT</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 tablet 2KDT<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>+ 5 tab Etambutol</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong><em>Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2<br /></em></strong></span></p><div style='margin-left: 19pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:85px'/><col style='width:66px'/><col style='width:66px'/><col style='width:66px'/><col style='width:66px'/><col style='width:57px'/><col style='width:57px'/><col style='width:57px'/><col style='width:66px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pengobatan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Lama<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pengobatan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>INH<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 300 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Kaplet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>R<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 450 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Z<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 500 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' colspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Etambutol</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Strepto<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>misin<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>injeksi<br /></span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle' rowspan='2'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Jumlah<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>hari/kali<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>menelan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>obat</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 250 mgr</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tablet<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>@ 400<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>mgr<br /></span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Intensif<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>(dosis<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>harian)</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2 bulan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1 bulan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>3</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>0,75gr<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>56<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>28</span></p></td></tr><tr><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Tahap<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Lanjutan<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>(dosis 3x<br /></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>semggu)</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>5 bulan</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>1</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>2</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>-</span></p></td><td style='padding-left: 7px; padding-right: 7px; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>60</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Catatan:<br /></strong></span></p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.<br /></span></p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.<br /></span></p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>• Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).<br /></span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>c. OAT Sisipan (HRZE)<br /></strong></span></p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).<br /></span></p><p style='margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>(Depkes RI, 2007).<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt; text-decoration:underline'>Efek samping pemberian OAT<br /></span></p><div style='margin-left: 46pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:180px'/><col style='width:116px'/><col style='width:185px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr style='height: 25px'><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Efek Samping Ringan</strong></span></p></td><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Penyebab</strong></span></p></td><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Penanganan</strong></span></p></td></tr><tr style='height: 31px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Rifampisin</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Semua OAT diminum malam sebelum tidur</span></p></td></tr><tr style='height: 24px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Nyeri Sendi</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Pirasinamid</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Beri Aspirin</span></p></td></tr><tr style='height: 35px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>INH</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari</span></p></td></tr><tr style='height: 33px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Warna kemerahan pada air seni (urine)</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'>Rifampisin</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='text-align: justify; margin-left: 21pt'><br /> </p><div style='margin-left: 43pt'><table border='0' style='border-collapse:collapse'><colgroup><col style='width:180px'/><col style='width:116px'/><col style='width:211px'/></colgroup><tbody valign='top'><tr style='height: 29px'><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'><strong>Efek Samping Berat</strong></span></p></td><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Penyebab</strong></span></p></td><td style='border-top: solid black 0.75pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p style='text-align: center'><span style='font-size:10pt'><strong>Penatalaksanaan</strong></span></p></td></tr><tr style='height: 35px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Gatal dan kemerahan kulit</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Semua jenis OAT </span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *). </span></p></td></tr><tr style='height: 27px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Tuli</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Streptomisin</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.</span></p></td></tr><tr style='height: 30px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Gangguan keseimbangan</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Streptomisin</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.</span></p></td></tr><tr style='height: 36px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Ikterus tanpa penyebab lain</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hampir semua OAT</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang.</span></p></td></tr><tr style='height: 37px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Bingung dan muntah-muntah<br /></span></p><p><span style='font-size:10pt'>(permulaan ikterus karena obat)</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hampir semua OAT</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati.</span></p></td></tr><tr style='height: 25px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Gangguan penglihatan</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Etambutol</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hentikan Etambutol.</span></p></td></tr><tr style='height: 25px'><td style='border-top: none; border-left: solid black 0.75pt; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Purpura dan renjatan (syok)</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Rifampisin</span></p></td><td style='border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.75pt; border-right: solid black 0.75pt' vAlign='middle'><p><span style='font-size:10pt'>Hentikan Rifampisin.</span></p></td></tr></tbody></table></div><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong> </strong>(Anonim, 2009)<br /></span></p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>BAB III<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>PEMBAHASAN<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Dalam skenario, pasien adalah seorang <strong>laki-laki berusia 30 tahun</strong>. Dengan berbagai gejala klinis dan hasil dari pemeriksaan yang didapatkan, keterangan ini merupakan salah satu fakta pendukung, karena menjadi salah satu ciri khas penyakit tuberculosis (TB), yang prevalensinya paling tinggi terjadi pada usia produktif. Pasien tersebut mengeluh <strong>batuk darah sebanyak satu gelas sejak satu hari yang lalu</strong>. Batuk darah ini merupakan ekspektorasi dari sputum ditambah dengan darah, yang terjadi akibat iritasi pada sel-sel di dinding bronkus, sehingga pembuluh darah disekitarnya ikut pecah. <strong>Penderita mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan, diikuti demam hilang timbul dan keringat malam. </strong>Batuk dengan dahak yang sulit keluar tersebut terjadi karena adanya rangsang iritan yang mengakibatkan terjadinya batuk. Karena <strong>penderita adalah perokok, </strong>maka asap rokok yang bersifat merangsang sekresi mucin mengakibatkan meningkatnya produksi dahak (mucus). Namun sifat rokok yang juga mengakibatkan berangsur hilangnya silia menyebabkan kesulitan pengeluaran dahak. Sebenarnya pada siang hari, penderita juga berkeringat, namun keringat siang hari ini tidak terlalu terlihat, karena pada siang hari penderita beraktivitas, sehingga keringat yang terjadi pada malam hari terlihat mencolok. Selain itu, penurunan kadar kortikosteroid yang mengakibatkan turunnya aktivitas penekanan proses infeksi mengakibatkan demam disertai keluarnya keringat cenderung lebih terasa pada malam hari. Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian menekan nafsu makan di pusatnya, sehingga penderita <strong>tidak mau makan 2 hari ini. </strong>Akibatnya <strong>berat badan menurun 4 kg, </strong>karena walaupun asupan nutrisi berkurang, bakteri TB yang berkembang biak menyebabkan terjadinya peningkatan metabolisme.<br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Tiga tahun lalu penderita pernah sakit paru dengan suara serak dan mendapat pengobatan paket dari Puskesmas selama 6 bulan</strong>. Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan TB paru. Suara serak timbul akibat dahak yang tertimbun di celah di laring, terhalang oleh plica vocalis, sehingga dahak tidak dapat dikeluarkan, dan menimbulkan suara serak. Saat terapi tersebut, <strong>pernah dirawat di RS karena muntah-muntah dan mata kuning</strong>. Hal ini terjadi akibat efek samping dari obat-obat anti TB, yang pada memiliki efek hepatotoksik, sehingga salah satu contoh efek sampingnya dapat menimbulkan ikterus. Karena <strong>penderita memiliki 2 anak yang masih balita</strong>, maka anak dari penderita juga harus diberikan obat-obatan sebagai profilaksis karena anak lebih rentan terinfeksi karena system imun yang belum sempurna. <strong>Ayah penderita meninggal karena penyakit paru menular dan jantung 6 tahun yang lalu</strong>. Droplet yang menjadi sumber penularan TB paru mampu melakukan dormansi dalam waktu yang lama. Sehingga kemungkinan besar pasien tertular penyakit TB paru dari almarhum ayahnya. <strong>Tekanan darah: 100/60</strong>. Hal ini terhitung normal, apalagi untuk orang yang sedang mengalami proses infeksi. Umumnya, infeksi pada saluran respirasi menyebabkan penurunan tekanan darah. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva pucat</strong>, yang merupakan tanda-tanda dari anemia hemoragik, yang dapat terjadi akibat dari defisiensi vitamin B12 dan asam folat. <strong>Suara amforik didapatkan</strong> karena terjadi pembentukan kavitas di paru. <strong>Pembesaran kelenjar leher</strong> terjadi karena basil telah menyebar melalui aliran limfe (secara limfogen). <strong>Gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan dan gambaran sarang tawon pada apex paru kiri </strong>menunjukkan bahwa paru kanan adalah tempat terjadinya infeksi TB paru yang pertama kali, baru kemudian infeksi mulai menyebar ke paru kiri. <br /></span></p><p style='text-align: justify'><br /> </p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>BAB IV<br /></strong></span></p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>PENUTUP<br /></strong></span></p><p><br /> </p><ol><li><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Simpulan<br /></strong></span></li></ol><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Pasien ini menderita penyakit Tuberculosis paru.<br /></span></p><ol><li><div><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>Saran<br /></strong></span></div><ol><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Agar penyakit pasien tidak bertambah berat, maka pasien perlu berhenti merokok.<br /></span></div></li><li><div style='text-align: justify'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Untuk mencegah penyebaran penyakit ini,maka pasien perlu menjaga agar tidak batuk di depan anaknya, agar anaknya yang masih balita tidak terinfeksi.<br /></span></div></li></ol></li></ol><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><br /> </p><p style='text-align: center'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><strong>DAFTAR PUSTAKA<br /></strong></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Amin, Zulkifli. 2007. Manifestasi Klinik dan Pendekatan Pada Pasien Dengan Kelainan Sistem Pernapasan dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Amin, Zulkifli. Bahar, Asril. 2007. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Anonim. 2009. <em>Penyakit TBC</em>. Akses tanggal 30 Desember 2009 17:15 di <a href='http://www.medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm'>http://www.medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm</a><br /> </span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Anonim. 2009. <em>Obat Tuberkulosis (TBC)</em>. Akses tanggal 30 Desember 2009 17:12 di <a href='http://www.medicastore.com/apotik_online/kemoterapi_antimikroba/obat_tb.htm'>http://www.medicastore.com/apotik_online/kemoterapi_antimikroba/obat_tb.htm</a><br /> </span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 36pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. <em>Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama</em>. Jakarta: Depkes RI.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Price, Sylvia A. Standridge, Mary P. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine. <em>Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2</em>. Jakarta: EGC. <br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'>Rahmatullah, Pasiyan. 2007. Bronkiektasis dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. <em>Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV</em>. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<br /></span></p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'><br /> </p><p style='text-align: justify; margin-left: 18pt'>*terimakasih kepada:<br/>Ancilla Cherisha, Damarjati Hening P, Denny Adriansyah, Dika Ambar K, Galih Ratna A, Margareta Grace H, Maulia Prismadani, Maytia Pratiwisitha, Merida Larissa, dan Muhammad Muamar<br/>atas bantuannya menulis tinjauan pustaka*<span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><br /> </span></p><p><span style='font-family:Times New Roman; font-size:12pt'><br /> </span> </p></span>Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-79687077943882878072009-11-20T15:02:00.007+07:002010-07-12T10:37:34.335+07:00Analisis Jurnal: Glukosamin dan Kondroitin Sulfat dan Kombinasi Keduanya dalam Penatalaksanaan Nyeri Osteoartritis<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><div style="text-align: justify;"><meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>IN</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-fareast-language:EN-US;} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size:130%;"><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US">“</span></b><b><span style="line-height: 150%;">Glu</span></b><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US">kosamin</span></b><b><span style="line-height: 150%;">, </span></b><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US">Kondroitin Sulfat</span></b><b><span style="line-height: 150%;">,</span></b><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US"> dan Kombinasi Keduanya </span></b><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US"><span style=""> </span></span></b><b><span style="line-height: 150%;" lang="EN-US">Untuk Nyeri Pada Pasien Osteoarthritis”</span></b></span><b style=""><span style="line-height: 150%;font-size:14px;" lang="EN-US" ><o:p></o:p></span></b></p> <style><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:1; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 0 0 0 0 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} h2 {mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-link:"Heading 2 Char"; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0cm; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; mso-outline-level:2; font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} span.Heading2Char {mso-style-name:"Heading 2 Char"; mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:"Heading 2"; mso-ansi-font-size:18.0pt; mso-bidi-font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ascii-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-hansi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:IN; font-weight:bold;} span.longtext {mso-style-name:long_text; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:595.3pt 841.9pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:35.45pt; mso-footer-margin:35.45pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:1304313457; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-553215764 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-fareast-language:EN-US;} </style> <![endif]--><meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>IN</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:1; mso-generic-font-family:roman; mso-font-format:other; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 0 0 0 0 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} h2 {mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-link:"Heading 2 Char"; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0cm; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; mso-outline-level:2; font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} span.Heading2Char {mso-style-name:"Heading 2 Char"; mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:"Heading 2"; mso-ansi-font-size:18.0pt; mso-bidi-font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ascii-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-hansi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:IN; font-weight:bold;} span.longtext {mso-style-name:long_text; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:1304313457; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-553215764 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style> <span style="font-size:100%;"><span style="font-family:verdana;"><blockquote></blockquote></span></span><meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CAGATHA%7E1%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>IN</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} h2 {mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-link:"Heading 2 Char"; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0cm; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0cm; mso-pagination:widow-orphan; mso-outline-level:2; font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-priority:99; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:36.0pt; mso-add-space:auto; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} span.Heading2Char {mso-style-name:"Heading 2 Char"; mso-style-priority:9; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:"Heading 2"; mso-ansi-font-size:18.0pt; mso-bidi-font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ascii-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-hansi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:IN; font-weight:bold;} span.longtext {mso-style-name:long_text; mso-style-unhide:no;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:1304313457; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-553215764 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-fareast-language:EN-US;} </style> <![endif]--> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 0cm; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style=""><span style="">1.<span style=";font-family:";font-size:7;" > </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="">Latar Belakang<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Osteoarthritis adalah jenis arthritis yang paling umum, diderita oleh hampir 20 juta orang dari seluruh populasi di Amerika, angka yang diperkirakan naik menjadi dua kali lipat selama dua dekades.1, 2 . Terapi medis pada pasien osteoarthritis saat ini lebih difokuskan kepada terapi nyeri sendi.3.<span style=""> </span>Analgesik yang digunakan sebagai obat awal dan cyclooxygenase-2-selektif Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID) memiliki efektivitas yang kurang optimal, 4,5 dan masih terdapat hal-hal yang dipertanyakan tentang keamanannya, terutama dalam beberapa temuan terbaru yang dilaporkan tentang adanya peningkatan risiko kardiovaskular.6, 7,8<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Diet suplemen glukosamin dan kondroitin sulfat telah dianjurkan, terutama di media umum, sebagai pilihan yang aman dan efektif untuk penatalaksanaan gejala osteoarthritis. Sebuah meta-analisis studi yang mengevaluasi efektivitas suplemen ini untuk penderita osteoarthritis9 menemukan manfaat potensial dari obat ini, tetapi timbul pertanyaan tentang kualitas ilmiah penelitian. Peneliti mengadakan percobaan intervensi Glukosamin/Chondroitin pada pasien arthritis<span style=""> </span>(<i style="">Glucosamine /chondroitin Arthritis Intervention Trial</i>/GAIT), 24-minggu, secara acak, double blind, plasebo dan terkontrol oleh celecoxib, percobaan multicenter yang disponsori oleh <i style="">National Institute of Health</i>, untuk mengevaluasi secara teliti efektivitas dan keamanan glukosamin , kondroitin sulfat, dan kombinasi keduanya dalam pengobatan nyeri akibat osteoartritis lutut.<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 0cm; line-height: 150%;"><b style=""><span style=""><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 0cm; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style=""><span style="">2.<span style=";font-family:";font-size:7;" > </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="">Metode Penelitian<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Pasien </span></u></span><u><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;"><o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Pasien sedikitnya berusia 40 tahun dan mempunyai bukti klinis (sakit lutut selama sedikitnya enam bulan dan hampir setiap hari pada bulan-bulan sebelumnya) dan gambaran radiografi (<i style="">tibiofemoral osteophytes</i> minimal 1 mm [Kellgren dan Lawrence grade 2 atau 3]) dari osteoarthritis.10<span style=""> </span>Pasien harus mempunyai hasil skala pengukuran nyeri dengan skor 125-400 di indeks (lebih menimbulkan gejala) lutut menurut </span></span><i style=""><span style="">Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis<sup> </sup>Index</span></i><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;"> (WOMAC) 11,12 dan berada dalam <i style="">American Rheumatism Association functional</i> kelas I, II, atau III.13<span style="color: rgb(0, 0, 204);"><span style=""> </span></span>Pasien tidak dapat diikutsertakan jika sedang menderita penyakit lain atau kondisi rematik yang dapat mengacaukan indeks evaluasi bersama, penyakit patellofemoral, adanya sejarah klinis trauma fisik atau operasi yang signifikan ke indeks lutut, atau penyakit yang terjadi pada saat yang bersamaan yang dapat menggagalkan penelitian. Dewan penguji institusional dari pusat yang ikut berpartisipasi telah menyetujui penelitian ini, dan semua pasien telah diberikan <i style="">informed consent</i>. Kelompok etnis pasien dilaporkan secara tersendiri. <o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Dosis Pengobatan <o:p></o:p></span></u></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Pasien yang memenuhi syarat secara acak diberikan lima perlakuan diberikan secara oral: 500 mg glukosamin hidroklorida tiga kali sehari, 400 mg natrium kondroitin sulfat tiga kali sehari, 500 mg ditambah glukosamin kondroitin 400 mg sulfat tiga kali sehari, 200 mg celecoxib (Celebrex, Pfizer) setiap hari, atau plasebo. Pengacakan blok Permutasi digunakan dengan ukuran blok acak, berlapis sesuai dengan pusat-pusat ke-16 dan awal klinis nyeri WOMAC strata (ringan, skor 125-300, sedang sampai parah, skor 301-400; sedangkan skor pada skala ini berkisar antara 0-500). Daftar kode pengacakan ini dikembangkan oleh </span></span><i style=""><span style="">Veterans Affairs Cooperative Studies Program Data Coordinating<sup> </sup>Center in Hines, Illinois</span></i><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">. Selama pengumpulan data, baik pusat klinis maupun pusat koordinasi di <i style="">University of Utah</i> memiliki akses ke kode pengacakan atau tindak lanjut dari data statistik. Pasien diperbolehkan untuk mengkonsumsi acetaminophen hingga 4000 mg (Tylenol, McNeil) setiap hari, kecuali selama 24 jam sebelum evaluasi klinis untuk nyeri sendi. Analgesik lain, termasuk narkotika dan NSAID, tidak diperbolehkan. </span>Pasien dievaluasi pada awal dan 4, 8, 16, dan 24 minggu setelah pengacakan. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u>Hasil Tindakan <o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Pengukuran hasil primer merupakan tanggapan terhadap pengobatan, yang didefinisikan<span style=""> </span>berdasar teori daripada kenyataan oleh konsensus para ahli sebagai 20 persen penurunan dalam jumlah skor subskala WOMAC dari awal hingga minggu 24. Pengukuran hasil sekunder, memilih teoritis sesuai dengan rekomendasi awal dari <i style="">Osteoarthritis Research Society International</i> (OARSI) gugus tugas, 14 meliputi: skor untuk kekakuan dan subskala fungsi dari WOMAC; penilaian global status penyakit pasien dan respon terhadap terapi, diperoleh dengan menggunakan 100-mm skala analog visual (VAS) yang apabila menunjukkan nilai yang lebih tinggi maka menunjukkan penyakit yang lebih parah; penyidik penilaian global status penyakit, diperoleh dengan menggunakan 100-mm skala analog visual; muncul atau tidaknya pembengkakan jaringan lunak, efusi, atau keduanya dalam indeks lutut; skor Hasil Studi Kedokteran 36-item Short-Formulir Kesehatan Umum Survey (SF-36), yang mencerminkan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan15; skor di <i style="">Health Assessment Questionnaire</i>, yang mencerminkan fungsi fisik16 dan penggunaan acetaminophen, menurut catatan buku harian dan tablet penting. Semua ukuran hasil dinilai pada setiap kunjungan studi, kecuali untuk pasien penilaian global terhadap terapi, yang dinilai hanya setelah pengacakan. </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Pada bulan Mei 2004, </span></span><i style=""><span style="">Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials</span></i><span class="MsoHyperlink"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;"> </span></span><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">(OMERACT) dan OARSI menerbitkan kriteria mereka untuk respon terhadap pengobatan untuk osteoarthritis.17 Tanggapan telah diklasifikasikan sebagai peningkatan nyeri atau fungsi paling sedikit 50 persen dan penurunan paling sedikit 20 mm pada skala analog visual untuk nyeri atau fungsi atau terjadinya setidaknya dua dari berikut: penurunan nyeri minimal 20 persen dan paling sedikit 10 mm pada skala analog visual; peningkatan fungsi pada sedikitnya 20 persen dan penurunan sekurang-kurangnya 10 mm pada skala analog visual dan peningkatan pasien skor penilaian global sekurang-kurangnya 20 persen dan paling sedikit 10 mm pada skala analog visual. Karena peneliti secara prospektif mengumpulkan data untuk setiap komponen, tingkat respons OMERACT-OARSI juga dilaporkan. <o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u>Pemilihan Produk <o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Penelitian ini dilakukan di bawah sebuah penelitian obat baru, dan agen tersebut tunduk kepada peraturan oleh <i style="">Food and Drug Administration</i> (FDA). </span></span><i style=""><span style="">The Cooperative Studies<sup> </sup>Program Clinical Research Pharmacy Coordinating Center</span></i><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">, sebuah fasilitas yang dilisensi oleh FDA, menggunakan program sertifikasi penjual untuk mengevaluasi produk komersial dan bahan baku dalam rangka untuk memilih penyedia glukosamin dan kondroitin sulfat. Bahan yang disumbangkan atau dibeli diuji untuk kemurnian, potensi, dan kualitasnya. Sertifikat analisis yang diperoleh untuk agen, dan obat tertera dalam <i style="">Drug Master Files</i> FDA. Kapsul berisi 250 mg glucosamine hydrochloride, 200 mg natrium kondroitin sulfat, atau kombinasi dari keduanya, dan plasebo yang cocok kemudian diproduksi, didistribusikan, dan ditempatkan di rak-hidup-program stabilitas seluruh studi di Pusat Koordinasi Farmasi. Selain itu, 200-mg kapsul celecoxib dibeli dan dienkapsulasi (untuk masking) dan plasebo yang cocok dipersiapkan. <o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u>Kejadian Yang Berlawanan <o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Kejadian yang berlawanan dan peristiwa-peristiwa yang berlawanan dinilai oleh penyidik pada setiap studi banding dan diikuti sampai resolusi. Pemantauan keamanan meliputi hitung sel darah lengkap; pengukuran serum aspartat aminotransferase, alanine aminotransferase, glukosa, kreatinin, dan Partial-Thromboplastin Time, dan urinalisis pada setiap studi banding. Pemantauan kardiovaskular khusus untuk peristiwa-peristiwa buruk tidak dilakukan. Pasien dengan hasil glukosa darah yang abnormal telah diukur kadar glukosa darahnya setelah berpuasa satu malam. Pada pasien dengan diabetes, puasa glukosa darah dan tingkat hemoglobin glikosilasi dimonitor. Sebuah tes darah samar pada feses (Hemoccult, Beckman Coulter) dilakukan pada kunjungan pada minggu ke 24. Obat ditarik dari pasien yang menderita diabetes atau adanya perkembangan perdarahan gastrointestinal, dan pasien dirujuk untuk evaluasi lebih lanjut. <o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><u>Analisis Statistik <o:p></o:p></u></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Peningkatan mutlak dalam tingkat respons 15 persen, dibandingkan dengan tingkat pada kelompok plasebo, dianggap menunjukkan efek perawatan klinis yang bermakna. Peneliti memperkirakan bahwa 1588 pasien akan harus mendaftarkan diri untuk menyediakan studi dengan kekuatan statistik 85 persen untuk mendeteksi satu atau lebih perbedaan secara klinis yang bermakna antara kelompok plasebo dan kelompok glukosamin, kondroitin sulfat dengan kelompok, dan kombinasi-kelompok perlakuan, dengan asumsi tingkat respons dari 35 persen pada kelompok plasebo dan tingkat penarikan 20 persen. Berpasangan perbandingan dari kelompok glukosamin, dengan kelompok kondroitin sulfat, dan kelompok perlakuan kombinasi dengan kelompok plasebo dilakukan dengan menggunakan <i style="">two-sided</i> uji chi-kuadrat dengan nilai α 0,017 untuk setiap perbandingan (secara keseluruhan </span>nilai α, 0,05). <span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Sebuah sisi perbandingan antara celecoxib dan plasebo juga menggunakan nilai α 0,017. Pemantauan dewan tentang data dan keamanan<span style=""> </span>ditinjau ulang dari data keamanan setiap tahunnya, tetapi tidak melaksanakan pemantauan sementara dari hasil primer. Analisis dari pengukuran hasil primer dilakukan sesuai dengan tujuan untuk mengobati.<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Analisis pengukuran hasil sekunder mengikuti rencana perbandingan-berpasangan yang dijelaskan di atas. Chi-kuadrat digunakan untuk membandingkan data kategoris. T-test untuk kelompok-kelompok independen digunakan untuk membandingkan perubahan antara kelompok-kelompok dalam data kuantitatif dari awal sampai akhir tindak lanjut. Sejumlah 71 pasien yang tidak menghadiri setiap kunjungan lanjutan diklasifikasikan sebagai pasien yang tidak menghasilkan respon untuk mengukur hasil utama, respon OMERACT-OARSI, dan respon berdasarkan 50 persen pengurangan nilai untuk nyeri subskala WOMAC. Pasien-pasien ini tidak dimasukkan ke dalam analisis dari hasil sekunder. Peneliti menggunakan metode penelitian terakhir dalam analisis dari semua hasil di antara pasien yang melakukan minimal satu kunjungan tindak lanjut tetapi tidak menyelesaikan tindak lanjut. <o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Peneliti juga menganalisis hasilnya sesuai dengan tingkat nyeri WOMAC, karena analisis regresi logistik menunjukkan interaksi signifikan (P = 0,008) antara pengobatan dan nyeri lapisan dalam perbandingan pengobatan kombinasi dengan plasebo untuk pengukuran hasil utama. </span>Semua uji statistik dua-sisi. <span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;">Peneliti menggunakan perangkat lunak SAS (versi 8) untuk semua analisis statistik.18<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;"><o:p> </o:p></span></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 0cm; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style=""><span style="">3.<span style=";font-family:";font-size:7;" > </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="">Apakah sesuai dengan teori yang ada (sertakan sumber pustaka)?<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style=""><span style=""> </span>Tujuan dari penatalaksanaan osteoarthritis adalah untuk mencegah atau menahan kerusakan yang lebih lanjut pada sendi tersebut, dan untuk mengatasi nyeri dan kaku sendi guna mempertahankan mobilitas. Pemakaian obat-obatan dirancang untuk mengontrol nyeri pada sendi dan untuk mengendalikan timbulnya sinovitis</span><span style="" lang="EN-US"> (Carter, 2005).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Glikosaminoglikan dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam degradasi tulang rawan, antara lain hialuronidase, protease, elastase, dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan sendi manusia. Dari penelitian Rejholec tahun 1987, pemakaian glikosaminoglikan selama 5 tahun dapat memberikan perbaikan dalam rasa sakit pada lutut, naik tangga, kehilangan jam kerja (mangkir), yang secara statistik bermakna. Juga dilaporkan pada pemeriksaan radiologis menunjukkan progresivitas kerusakan tulang rawan yang menurun dibandingkan dengan kontrol (Soeroso et.al, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Kondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada jaringan kelompok vertebrata, dan terutama terdapat pada matriks ektraseluler sekeliling sel. Salah satu jaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah tulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagian dari proteoglikan. Matriks ini membentuk satu struktur yang utuh sehingga mampu menerima beban tubuh. Pada penyakit sendi degenerative seperti osteoarthritis terjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnya proteoglikan pada tulang rawan tersebut. Menurut penelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondroitin sulfat pada kasus osteoarthritis mempunyai efek protektif terhadap terjadinya kerusakan tulang rawan sendi. Sedang Ronca dkk (1998) telah mengambil kesimpulan tentang kondroitin sulfat sebagai berikut: efektivitas kondroitin sulfat pada pasien osteoarthritis mungkin melalui 3 mekanisme utama, yaitu 1) anti inflamasi; 2) efek metabolic terhadap sintesis hialuronat dan proteoglikan; 3) anti-degradatif melalui hambatan enzim proteolitik dan menghambat efek oksigen reaktif (Soeroso et.al, 2007).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Glukosamin dan kondroitin adalah gula amin yang dihasilkan dari kerang-kerangan, yang merupakan komponen inti dari tulang rawan. Keduanya bekerja dalam merangsang sintesis glikosaminoglikan, proteoglikan, dan asam hialuronat. Pengalaman klinis menunjukkan glukosamin dapat membantu mengurangi gejala rematik. Dalam jangka pendek, glukosamin telah teruji klinis menunjukkan gejala yang efektif pada pasien dengan nyeri lutut rematik yang disebabkan oleh osteoarthritis (DeAngelo & Gordin, 2004). Glucosamine dan chondroitin sulfat secara luas digunakan untuk pengobatan osteoarthritis, meskipun mekanisme kerja kedua bahan tersebut kurang jelas (<span style="">Felson, 2006).</span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Karena reaksi inflamasi synovial menjadi penyebab utama nyeri pada pasien dengan osteoarthritis, anti-inflamasi local cukup efektif untuk meringankan nyeri untuk sementara. Injeksi glukokortikoid cukup memberi hasil, namun hanya selama 1 hingga 2 minggu. Hal ini terjadi karena osteoarthritis masih menyisakan kerusakan mekanis, dan ketika sendi tersebut digerakkan, factor yang menginduksi rasa nyeri kembali muncul. Injeksi berulang glukokortikoid pada sendi tidak menunjukkan sesuatu yang berbahaya (Fauci et.al, 2008)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Asam hialuronat dapat diberikan pada terapi simtomatik pada osteoarthritis pada lutut dan panggul, tetapi masih terdapat kontroversi efektivitasnya apabila dibandingkan dengan placebo (Fauci et.al, 2008). Namun, asam hialuronat dapat diberikan pada pasien osteoarthritis lutut untuk terapi dalam jangka panjang. Efek sampingnya pun terbilang sangat sedikit (Petrella, 2005).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Terapi optimal untuk osteoarthritis seringkali didapatkan dari hasil percobaan, setiap pasien mempunyai respon yang berbeda terhadap masing-masing terapi. Apabila terapi medis gagal dan pasien mengalami penurunan kualitas hidup yang cukup berat, maka muncul indikasi total joint arthroplasti (Fauci et.al, 2008).</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; line-height: 150%;"><a name="2897837"></a><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span>Penelitian mempunyai tujuan untuk mengetahui efektivitas penggunaan glukosamin dan kondroitin sulfat. Pada dasarnya, keduanya bersifat kondroprotektif, yaitu melindungi sendi terhadap kerusakan yang lebih lanjut. Karena itu rasa nyeri pada penderita yang diberikan glukosamin dan kondroitin sulfat berkurang. Glukosamin dan kondroitin sulfat, seperti teori, dapat meringankan nyeri sendi pada pasien osteoarthritis, namun penggunaan keduanya masih relative menimbulkan efek yang lebih lambat dibandingkan dengan penggunaan celecoxib.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 0cm; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style=""><span style="">4.<span style=";font-family:";font-size:7;" > </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="">Kesimpulan (sudahkah tercapai tujuan dari penelitian tersebut)?<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="" lang="EN-US"><span style=""> </span></span></b><span style="" lang="EN-US">Penelitian sudah menunjukkan hasil bahwa glukosamin dan kondroitin sulfat mempunyai beberapa efek untuk meringankan rasa nyeri pada penderita osteoarthritis, namun keputusan untuk menggunakan glukosamin dan kondroitin sulfat sebagai terapi simtomatik utama untuk nyeri sendi masih harus diperjelas melalui konfirmasi dengan penelitian lain. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 0cm; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style=""><span style="">5.<span style=";font-family:";font-size:7;" > </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="">D<span style="font-size:100%;">aftar Pustaka<o:p></o:p></span></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">Carter, Michael A. 2007. Osteoartritis dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. <i style="">Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6</i>. Jakarta: EGC.<o:p></o:p></span></p> <h2 style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" >DeAngelo, Nicholas A. Gordin, Vitaly. 2004. </span><span style="font-size:85%;"><i style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";" >Treatment of Patients With Arthritis-Related Pain</span></i></span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" > </span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" >. Diakses di </span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" ><a href="http://www.jaoa.org/cgi/content/full/104/11_suppl/2S"><span style="font-weight: normal;" lang="EN-US">http://www.jaoa.org/cgi/content/full/104/11_suppl/2S</span></a></span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" > tanggal 19 November 2009, 13:13<o:p></o:p></span></h2> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Longo. Jameson. Loscalzo. 2008. O<i style="">steoarthriti</i>s dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17<sup>th</sup> edition (Ebook). McGraw-Hill’s.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">Felson, David T. 2006. <i style="">Osteoarthritis of the Knee</i>. Akses di </span><span style="font-size:85%;"><a href="http://content.nejm.org/cgi/content/short/354/8/841"><span style="" lang="EN-US">http://content.nejm.org/cgi/content/short/354/8/841</span></a><u><span style=""> </span></u></span><span lang="EN-US" style="font-size:85%;"><span style="font-size:100%;"> </span><span style="font-size:100%;">tanggal 19 November 2009, 12:03.</span><o:p></o:p></span></p> <h2 style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" >Petrella, Robert J. 2005. </span><span style="font-size:85%;"><i style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";" >Hyaluronic Acid for the Treatment of Knee </span></i><i style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";" lang="EN-US">O</span></i><i style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";" >steoarthritis: Long-Term Outcomes from a Naturalistic Primary Care Experience</span></i></span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" >. Diakses di </span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" ><a href="http://journals.lww.com/ajpmr/Abstract/2005/04000/Hyaluronic_Acid_for_the_Treatment_of_Knee.7.aspx"><span style="font-weight: normal;" lang="EN-US">http://journals.lww.com/ajpmr/Abstract/2005/04000/Hyaluronic_Acid_for_the_Treatment_of_Knee.7.aspx</span></a></span><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:85%;" lang="EN-US" > tanggal 19 November 2009, 12:50<o:p></o:p></span></h2> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18.15pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">Soeroso, Joewono. Isbagio, Harry. Kalim, Handono. Broto, Rawan. Pramudiyo, Hadi. 2007. Osteoartritis<i style=""> </i>dalam </span><span style="font-size:85%;">Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti</span><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">. </span><span style="font-size:85%;"><i style=""><span style="">Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid </span></i><i style=""><span style="" lang="EN-US">I</span></i><i style=""><span style="">I Edisi IV</span></i></span><span style="font-size:85%;">. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%; font-weight: bold;"><span lang="EN-US" style="font-size:85%;">Jurnal yang dianalisis:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" lang="EN-US" >Clegg, Daniel O. et.al. 2006. </span><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" >Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis</span><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" lang="EN-US" >. Akses di <i style="">The New England Journal of Medicine</i>. </span><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" ><a href="http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/20/2184"><span style="" lang="EN-US">http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/20/2184</span></a></span><span style="" lang="EN-US"><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" > </span><span style="font-weight: bold;font-size:85%;" >akses tanggal 18 November 2009, 22:23</span><o:p></o:p></span></p> <div style="text-align: justify;"><span style="font-size:100%;"><span style="font-family:verdana;"></span></span></div></div> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;font-family:trebuchet ms;"><span style="line-height: 150%;font-size:12px;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="line-height: 150%;font-family:";font-size:12;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span class="longtext"><span style="background: white none repeat scroll 0% 0%; line-height: 150%; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;font-size:12px;" ><o:p> </o:p></span></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5348030806505574605.post-59486783598277065252009-07-17T00:35:00.000+07:002009-07-17T00:42:36.328+07:00Field Lab: Demam Berdarah Dengue<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if !mso]> <style> v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} </style> <![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="footer"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="page number"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="Hyperlink"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Verdana; panose-1:2 11 6 4 3 5 4 4 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:536871559 0 0 0 415 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-unhide:no; mso-style-link:"Footer Char"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-unhide:no; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.MsoListParagraph, li.MsoListParagraph, div.MsoListParagraph {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoListParagraphCxSpFirst, li.MsoListParagraphCxSpFirst, div.MsoListParagraphCxSpFirst {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoListParagraphCxSpMiddle, li.MsoListParagraphCxSpMiddle, div.MsoListParagraphCxSpMiddle {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoListParagraphCxSpLast, li.MsoListParagraphCxSpLast, div.MsoListParagraphCxSpLast {mso-style-priority:34; mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-type:export-only; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:0cm; margin-left:36.0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-add-space:auto; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} span.FooterChar {mso-style-name:"Footer Char"; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt;} @page Section1 {size:21.0cm 842.0pt; margin:3.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-page-numbers:0; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:300354440; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1228287442 67698709 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1 {mso-list-id:1013066273; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-444439494 67698705 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-text:"%1\)"; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-36.0pt;} @list l1:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l1:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt;} @list l2 {mso-list-id:1285959412; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1520387166 67698703 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l2:level2 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:o; mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; font-family:"Courier New";} @list l3 {mso-list-id:2006742304; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-721894256 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579 69271567 69271577 69271579;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt;} @list l4 {mso-list-id:2120443054; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:343688070 -2001942824 67698713 -1049985340 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:roman-upper; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-36.0pt;} @list l4:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt;} @list l4:level3 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:117.0pt; text-indent:-18.0pt;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} table.MsoTableGrid {mso-style-name:"Table Grid"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-priority:59; mso-style-unhide:no; border:solid black 1.0pt; mso-border-themecolor:text1; mso-border-alt:solid black .5pt; mso-border-themecolor:text1; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-border-insideh:.5pt solid black; mso-border-insideh-themecolor:text1; mso-border-insidev:.5pt solid black; mso-border-insidev-themecolor:text1; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} table.LightShading1 {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-tstyle-rowband-size:1; mso-tstyle-colband-size:1; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; border-top:solid black 1.0pt; mso-border-top-themecolor:text1; border-left:none; border-bottom:solid black 1.0pt; mso-border-bottom-themecolor:text1; border-right:none; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; color:black; mso-themecolor:text1; mso-themeshade:191;} table.LightShading1FirstRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:first-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1LastRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:last-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-border-top:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-top-themecolor:text1; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-bottom:1.0pt solid black; mso-tstyle-border-bottom-themecolor:text1; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-bottom:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; line-height:normal; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1FirstCol {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:first-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1LastCol {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:last-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} table.LightShading1OddColumn {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:odd-column; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} table.LightShading1OddRow {mso-style-name:"Light Shading1"; mso-table-condition:odd-row; mso-style-priority:60; mso-style-unhide:no; mso-tstyle-shading:silver; mso-tstyle-shading-themecolor:text1; mso-tstyle-shading-themetint:63; mso-tstyle-border-left:cell-none; mso-tstyle-border-right:cell-none; mso-tstyle-border-insideh:cell-none; mso-tstyle-border-insidev:cell-none;} </style> <![endif]--> <meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <o:officedocumentsettings> <o:relyonvml/> <o:allowpng/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><link rel="themeData" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> <w:zoom>0</w:Zoom> <w:trackmoves/> <w:trackformatting/> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>EN-US</w:LidThemeOther> <w:lidthemeasian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:lidthemecomplexscript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/> <w:snaptogridincell/> <w:wraptextwithpunct/> <w:useasianbreakrules/> <w:dontgrowautofit/> <w:splitpgbreakandparamark/> <w:dontvertaligncellwithsp/> <w:dontbreakconstrainedforcedtables/> <w:dontvertalignintxbx/> <w:word11kerningpairs/> <w:cachedcolbalance/> </w:Compatibility> <m:mathpr> <m:mathfont val="Cambria Math"> <m:brkbin val="before"> <m:brkbinsub val="--"> <m:smallfrac val="off"> <m:dispdef/> <m:lmargin val="0"> <m:rmargin val="0"> <m:defjc val="centerGroup"> <m:wrapindent val="1440"> <m:intlim val="subSup"> <m:narylim val="undOvr"> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> <w:latentstyles deflockedstate="false" defunhidewhenused="true" defsemihidden="true" defqformat="false" defpriority="99" latentstylecount="267"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Normal"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="heading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="9" qformat="true" name="heading 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 7"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 8"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" name="toc 9"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="footer"> <w:lsdexception locked="false" priority="35" qformat="true" name="caption"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="page number"> <w:lsdexception locked="false" priority="10" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" name="Default Paragraph Font"> <w:lsdexception locked="false" priority="11" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtitle"> <w:lsdexception locked="false" priority="0" name="Hyperlink"> <w:lsdexception locked="false" priority="22" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Strong"> <w:lsdexception locked="false" priority="20" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="59" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Table Grid"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Placeholder Text"> <w:lsdexception locked="false" priority="1" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="No Spacing"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" unhidewhenused="false" name="Revision"> <w:lsdexception locked="false" priority="34" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="List Paragraph"> <w:lsdexception locked="false" priority="29" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="30" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Quote"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 1"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 2"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 3"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 4"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 5"> <w:lsdexception locked="false" priority="60" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="61" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="62" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Light Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="63" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="64" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Shading 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="65" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="66" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium List 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="67" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 1 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="68" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 2 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="69" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Medium Grid 3 Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="70" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Dark List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="71" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Shading Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="72" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful List Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="73" semihidden="false" unhidewhenused="false" name="Colorful Grid Accent 6"> <w:lsdexception locked="false" priority="19" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="21" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Emphasis"> <w:lsdexception locked="false" priority="31" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Subtle Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="32" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Intense Reference"> <w:lsdexception locked="false" priority="33" semihidden="false" unhidewhenused="false" qformat="true" name="Book Title"> <w:lsdexception locked="false" priority="37" name="Bibliography"> <w:lsdexception locked="false" priority="39" qformat="true" name="TOC Heading"> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><style> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:72.0pt 72.0pt 72.0pt 72.0pt; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --> </style><!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} </style> <![endif]--> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%; font-family: verdana;" align="center"><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;" lang="IN">Pengendalian Penyakit Menular: Demam Berdarah Dengue </span><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;" lang="IN"><span style="font-family: verdana;">di Puskesmas Masaran II Kabupaten Sragen</span></span><b style=""><span style="font-size: 14pt; line-height: 150%;" lang="IN"><o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center">
<br /><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"></span></b></p><p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">
<br /></span></b></p><p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">BAB I<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">PENDAHULUAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">A.<span style=""> </span>Latar Belakang<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Sejak Januari sampai dengan 5 Maret tahun 2004 total kasus DBD di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang (CFR=1,53% ). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534 orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Penyakit Demam Berdarah atau <i style="">Dengue Hemorrhagic Fever</i> (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk <i>Aedes aegypti</i> dan <i>Aedes albopictus</i>. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut (Kristina et.al, 2004).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit yang sangat penting untuk ditangani, mengingat mudahnya proses transmisi pada negara-negara tropis seperti Indonesia. Ditunjang oleh kondisi cuaca pada musim<span style=""> </span>pancaroba, hal ini sangat mendukung perkembangbiakan serta transmisi penyakit ini. Kemudian, hal yang tidak kalah penting adalah total kasus meninggal (Case Fatality Rate) dari DBD yang cukup tinggi, sekitar 1%. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Demam Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit endemik di daerah tropis, terutama Indonesia. Sebagai dokter, nantinya yang bertugas di Indonesia, mahasiswa harus memiliki kompetensi yang cukup tinggi<span style=""> </span>apabila nantinya menemukan dan menghadapi sendiri kasus Demam Berdarah Dengue.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pembelajaran <i style="">Field Lab </i>merupakan salah satu cara membekali mahasiswa agar siap berorientasi penuh pada masyarakat. Mahasiswa memperoleh berbagai tambahan ilmu dan pengalaman yang berharga dengan observasi langsung di lapangan, yang selanjutnya dapat diterapkan setelah lulus nanti.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">B.<span style=""> </span>Tujuan Pembelajaran<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Setelah melakukan kegiatan laboratorium lapangan,diharapkan mahasiswa mampu :<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan berbagai cara penanggulangan DBD di Indonesia.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menentukan penyelidikan epidemiologi<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menentukan tindakan penanggulangan yang harus diambil dari hasil penyelidikan epidemiologi.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menentukan adanya kejadian KLB DBD.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan cara penanggulangan KLB DBD.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">6.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Menjelaskan cara evaluasi penanggulangan KLB-DBD.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></b></p><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">BAB II<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">KEGIATAN YANG DILAKUKAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">A.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Kegiatan Pra-Lapangan<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelum melaksanakan kegiatan di lapangan, terlebih dahulu mahasiswa mengikuti kuliah pengantar kegiatan <i style="">Field Lab</i>. Kuliah pengantar ini sedikit memberikan gambaran tentang dasar teori tentang DBD dan vektor serta proses transmisinya. Selain itu dari kuliah pengantar mahasiswa juga mengetahui garis besar proses pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE), alur, serta tindakan yang harus dilakukan sesuai dengan hasil PE.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Setelah mengikuti kuliah pengantar, mahasiswa juga mengikuti kegiatan <i style="">Pre-test</i> tertulis dari bagian Field Lab, yang dilaksanakan </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">pada tanggal 28 Mei 2009 bertempat </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">di FK UNS. Soal <i style="">pre-test</i> ini berjumlah soal 10 soal yang diambil dari kuliah pengantar serta buku Manual Field Lab.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> </span><i style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Pre-test</span></i><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"> ini dilaksanakan untuk menguji seberapa jauh materi yang telah dipahami oleh mahasiswa.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">B.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Kegiatan </span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Lapangan </span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Hari Pertama (22 Mei 2009)<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Pada tanggal 22 Mei 2009 mahasiswa diberikan pembekalan kegiatan <i style="">Field Lab</i> oleh Instruktur Lapangan dan evaluasi awal tentang hasil pembelajaran dari Buku Rencana Kerja (BRK) yang telah dibuat. Dari kegiatan ini banyak diperoleh tambahan materi selain dari buku manual <i style="">Field Lab.</i><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Penanggulangan DBD dapat dibagi menjadi 3, yaitu penanggulangan primer, sekunder, dan tersier. Penanggulangan primer diarahkan pada individu, sedangkan penanggulangan sekunder mengarah pada masyarakat (lingkungan, organisasi seperti PKK, RT), serta penanggulangan tersier mengarah kepada <i style="">stakeholder</i> atau pengambil kebijakan seperti tokoh pemerintahan<span style=""> </span>maupun tokoh agama.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Secara singkat, Penyelidikan Epidemiologi (PE) dilakukan apabila terjadi satu kasus DBD positif. Selain menghitung <i style="">House Index</i>, perhitungan lain yang juga dapat digunakan adalah <i style="">container index</i>. Cara menghitung container index pun sama seperti <i style="">house index</i>, yaitu:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><!--[if gte msEquation 12]><m:omathpara><m:omath><m:f><m:fpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:fPr><m:num><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>container</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><m:d><m:dpr><span style="'font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:dPr><m:e><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>+</m:r></span></i></m:e></m:d><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>jentik</m:r></span></i></m:num><m:den><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>container</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>yang</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>diperiksa</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i></m:den></m:f><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r><span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>×</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>100%</m:r></span></i></m:oMath></m:oMathPara><![endif]--><!--[if !msEquation]--><span style="font-size: 12pt; font-family: "Times New Roman","serif";"><v:shapetype id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" spt="75" preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f" stroked="f"> <v:stroke joinstyle="miter"> <v:formulas> <v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"> <v:f eqn="sum @0 1 0"> <v:f eqn="sum 0 0 @1"> <v:f eqn="prod @2 1 2"> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"> <v:f eqn="sum @0 0 1"> <v:f eqn="prod @6 1 2"> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"> <v:f eqn="sum @8 21600 0"> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"> <v:f eqn="sum @10 21600 0"> </v:f> <v:path extrusionok="f" gradientshapeok="t" connecttype="rect"> <o:lock ext="edit" aspectratio="t"> </o:lock><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style="width: 190.5pt; height: 25.5pt;"> <v:imagedata src="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_image001.png" title="" chromakey="white"> </v:imagedata></v:shape></v:path></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:formulas></v:stroke></v:shapetype></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Dalam pemberantasan vektor, hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan metodenya adalah efektivitas dan efisiensi metode pemberantasan, Paling baik adalah apabila efektivitas dan efisiensinya tinggi, yaitu dengan input yang minimal dapat menghasilkan output, outcome, dan impact yang tinggi pula. Instruktur memberi penjelasan tentang efektivitas dan efisiensi dari masing-masing metode, yaitu fogging atau pengasapan, abatisasi, penyuluhan, PSN atau 3M-Plus, dan Posko DBD.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">C.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Kegiatan </span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Lapangan </span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Hari Kedua (29 Mei 2009)<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Pada tanggal 29 Mei 2009 mahasiswa terlebih dahulu berkumpul di Puskesmas Masaran II untuk menemui instruktur lapangan. Kemudian mahasiswa bersama dengan Ibu Tri sebagai pembimbing menuju Balai Desa Karangmalang. Untuk koordinasi Penyelidikan Epidemiologi dengan Kepala Desa Karangmalang, hal ini sudah dilaksanakan oleh Ibu Tri. Sebelumnya, mahasiswa diberi penjelasan tentang cara mengisi form pemeriksaan jentik. Mahasiswa juga diberi <i style="">briefing</i> singkat tentang alur Penyelidikan Epidemiologi. Kemudian kelompok penulis yang berjumlah sebelas orang <span style=""> </span>terlebih dahulu dibagi menjadi 2 kelompok besar. Kemudian masing-masing kelompok menuju ke 2 rumah penderita DBD yang berbeda. Penulis sendiri termasuk dalam kelompok yang menuju ke rumah penderita</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Reza Agus</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">, yang beralamat di </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sukowinatan RT 7B Karangmalang, Masaran.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Selanjutnya, setelah tiba di rumah penderita, mahasiswa melakukan pemeriksaan jentik di bak kamar mandi. Di bak kamar mandi tersebut tidak ditemukan jentik nyamuk <i style="">Aedes sp</i>, namun ditemukan nyamuk dengan badan dan kaki berbelang putih dan hitam, ciri khas dari nyamuk <i style="">Aedes sp</i>. Selain itu mahasiswa juga melakukan pemeriksaan pada <i style="">container</i> air yang terletak di luar rumah. Di <i style="">container</i> tersebut mahasiswa juga tidak menemukan adanya jentik nyamuk. Setelah melakukan pemeriksaan jentik, mahasiswa mencatat identitas penderita tersebut. Mahasiswa tidak melaksanakan anamnesis langsung, karena penderita sudah sembuh dan sudah mulai bersekolah kembali. Kemudian mahasiswa yang berjumlah 6 orang dibagi lagi menjadi 3 kelompok kecil dengan arah pemeriksaan jentik yang berbeda.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelum melakukan pemeriksaan jentik, terlebih dahulu mahasiswa memeperkenalkan diri, meminta izin pada warga dan menjelaskan maksud kegiatan tersebut. Kemudian setelah memeriksa jentik, mahasiswa memberikan evaluasi hasil pemeriksaan jentik tersebut kepada pemilik rumah. Di samping itu, mahasiswa juga menanyakan pada pemilik rumah, adakah tersangka penderita DBD lainnya dengan gejala utama panas atau demam. Dari hasil pemeriksaan tersebut kemudian mahasiswa mencatat hasil pemeriksaan jentik di formulir JPJ-1.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: 14.7pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Setelah memeriksa jentik di rumah penderita, hasil pemeriksaan dari 3 kelompok kecil digabungkan untuk mengetahui <i style="">house index</i>, serta dari hasil penyelidikan adanya penderita kasus tambahan yang dicurigai DBD untuk menentukan tindakan yang harus dilakukan untuk menanggulangi masalah DBD.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></b></p><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></b><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></b> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">BAB III<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">HASIL<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Berikut adalah data berdasarkan Penyelidikan Epidemiologi yang dilakukan oleh mahasiswa pada tanggal 29 Mei 2009 di </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Desa Karangmalang RT 07 RW 03</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style="">I.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Indeks Kasus<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style="">1)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Nama<span style=""> </span>: Reza Agus</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Usia<span style=""> </span>: 11 tahun<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Jenis Kelamin<span style=""> </span>: </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">L</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">aki-laki<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Orang Tua<span style=""> </span>: Sumardi<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">5)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Alamat<span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">: Sukowinatan RT 7B Karangmalang, Masaran.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">6)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Dirawat di<span style=""> </span>: RS dr. Oen, mulai sakit tanggal 27-28 Maret 2009, <span style="color: white;">xxxxxxxxxxxxx</span>sembuh tanggal 6 April 2009, diagnosis kriteria WHO <span style="color: white;">xxxxxxxxxxxxx</span>1975 tersangka DBD.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 35.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.15pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">7)<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Sekolah di<span style=""> </span>: SD Karangmalang I, Desa Karangmalang.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">PE </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">dilaksanakan</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> dalam radius 100 meter dari rumah penderita dengan tetangga berdekatan sebagai berikut:<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelah Utara penderita<span style=""> </span>: sawah<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelah Selatan penderita<span style=""> </span>: Tn. Joyo<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelah Barat penderita<span style=""> </span>: pekarangan kosong<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sebelah Timur penderita<span style=""> </span>: Tn. Samin</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style="">II.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Hasil Pencarian Penderita Lain<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Dari kegiatan tersebut juga tidak ditemukan adanya kasus penderita </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">tambahan dengan kasus yang sama atau panas tanpa sebab dalam periode 3 minggu.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style="">III.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Hasil Abatisasi Selektif dan Hasil Pemeriksaan Jentik<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Jumlah rumah yang diperiksa<span style=""> </span>: 11 rumah<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Jumlah rukah Pos I jentik<span style=""> </span>: <span style=""> </span>0 rumah<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">House Index (HI)<span style=""> </span>:<span style=""> </span>0 rumah<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Jumlah rumah abatisasi<span style=""> </span>:<span style=""> </span>0 rumah<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style=""> </span></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Dari kegiatan PE yang dilaksanakan, tidak ditemukan jentik di penampungan air. Hasil pemeriksaan jentik pada tanggal 29 Mei 2009 di Desa Karangmalang RT 07 RW 03 adalah sebagai berikut:<o:p></o:p></span></p> <table class="MsoTableGrid" style="border: medium none ; width: 367.25pt; margin-left: 26.25pt; border-collapse: collapse;" width="490" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style=""> <td rowspan="2" style="border: 1pt solid black; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 26.25pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">No<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td rowspan="2" style="border-style: solid solid solid none; border-color: black black black -moz-use-text-color; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 105.7pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="141"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Nama Kepala Keluarga<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td rowspan="2" style="border-style: solid solid solid none; border-color: black black black -moz-use-text-color; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 75.5pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Alamat<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">(RT/RW)<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td colspan="2" style="border-style: solid solid solid none; border-color: black black black -moz-use-text-color; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 83.55pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="111"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Jentik<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td rowspan="2" style="border-style: solid solid solid none; border-color: black black black -moz-use-text-color; border-width: 1pt 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 76.25pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Keterangan<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 41.05pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">(+)<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; background: rgb(217, 217, 217) none repeat scroll 0% 0%; width: 42.5pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">(-)<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">1<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Wiryo Sunarto<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">4<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Ada nyamuk<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Bambang Suranto<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">4<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">3<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Agus Suparno<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">4<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Wawan <o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">1<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">5<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sriyatun<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">7A<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">6<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sutarno<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">7A<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">7<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sumardi<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Ada nyamuk<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">8<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Hari<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">3<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">9<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Triswarno<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">6<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Ada nyamuk<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">10<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Bambang Sigit P</span><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">.<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">1<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Ada nyamuk<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">11<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Samsikem<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">9<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">12<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Joyo<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">13<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Supriyati<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">14<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Amat Mesran<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 26.25pt;" valign="top" width="35"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">15<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 105.7pt;" valign="top" width="141"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Sutomo<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 75.5pt;" valign="top" width="101"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">07/03<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">2<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td colspan="3" style="border-style: none solid solid; border-color: -moz-use-text-color black black; border-width: medium 1pt 1pt; padding: 0cm 5.4pt; width: 207.45pt;" valign="top" width="277"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">Jumlah<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 41.05pt;" valign="top" width="55"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">-<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 42.5pt;" valign="top" width="57"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";">39<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none solid solid none; border-color: -moz-use-text-color black black -moz-use-text-color; border-width: medium 1pt 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 76.25pt;" valign="top" width="102"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Keterangan: nomor 12-15 adalah PE pertama yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan setempat. Dalam perhitungan dan pembahasan, penulis hanya membahas nomor 1-11 (PE yang dilakukan oleh mahasiswa sendiri pada tanggal 29 Mei 2009).</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;"><u><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">House Index<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><!--[if gte msEquation 12]><m:omathpara><m:omathparapr><m:jc val="left"></m:oMathParaPr><m:omath><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>House</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>Index</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>=<span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><m:f><m:fpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:fPr><m:num><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>ruma</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>yang</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><m:d><m:dpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:dPr><m:e><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>+</m:r></span></i></m:e></m:d><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>jentik</m:r></span></i></m:num><m:den><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>ruma</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>yang</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>diperiksa</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i></m:den></m:f><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r><span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>×</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>100%</m:r></span></i></m:oMath></m:oMathPara><![endif]--><!--[if !msEquation]--><span style="font-size: 12pt; font-family: "Times New Roman","serif";"><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style="width: 250.5pt; height: 25.5pt;"> <v:imagedata src="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_image002.png" title="" chromakey="white"> </v:imagedata></v:shape></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><!--[if gte msEquation 12]><m:omathpara><m:omathparapr><m:jc val="left"></m:oMathParaPr><m:omath><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>House</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>Index</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>=<span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><m:f><m:fpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:fPr><m:num><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>0</m:r></span></i></m:num><m:den><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>11 </m:r></span></i></m:den></m:f><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r><span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>×</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>100%=0%</m:r></span></i></m:oMath></m:oMathPara><![endif]--><!--[if !msEquation]--><span style="font-size: 12pt; font-family: "Times New Roman","serif";"><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style="width: 153.75pt; height: 22.5pt;"> <v:imagedata src="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_image003.png" title="" chromakey="white"> </v:imagedata></v:shape></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 21.3pt; line-height: 150%;"><u><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Container Index<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><!--[if gte msEquation 12]><m:omathpara><m:omathparapr><m:jc val="left"></m:oMathParaPr><m:omath><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>Container</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>Index</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>=<span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><m:f><m:fpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:fPr><m:num><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>container</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>yang</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><m:d><m:dpr><span style="'font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:dPr><m:e><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>+</m:r></span></i></m:e></m:d><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>jentik</m:r></span></i></m:num><m:den><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>jumla</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>h</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r><m:r>container</m:r><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>yang</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>diperiksa</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i></m:den></m:f><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r><span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>×</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>100%</m:r></span></i></m:oMath></m:oMathPara><![endif]--><!--[if !msEquation]--><span style="font-size: 12pt; font-family: "Times New Roman","serif";"><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style="width: 282pt; height: 25.5pt;"> <v:imagedata src="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_image004.png" title="" chromakey="white"> </v:imagedata></v:shape></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><!--[if gte msEquation 12]><m:omathpara><m:omathparapr><m:jc val="left"></m:oMathParaPr><m:omath><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>Container</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>In��ex</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>=<span style="'mso-spacerun:yes'"> </span></m:r></span></i><m:f><m:fpr><span style="'font-size:10.0pt;mso-ansi-font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;"><m:ctrlpr></m:ctrlPr></span></m:fPr><m:num><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>0</m:r></span></i></m:num><m:den><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r>39</m:r></span></i></m:den></m:f><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;"><m:r> </m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>×</m:r></span></i><i style="'mso-bidi-font-style:normal'"><span lang="IN" style="'font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:"><m:r>100%=0%</m:r></span></i></m:oMath></m:oMathPara><![endif]--><!--[if !msEquation]--><span style="font-size: 12pt; font-family: "Times New Roman","serif";"><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style="width: 168.75pt; height: 22.5pt;"> <v:imagedata src="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CDinar%5CLOCALS%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_image005.png" title="" chromakey="white"> </v:imagedata></v:shape></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">
<br /> <!--[if !supportLineBreakNewLine]-->
<br /> <!--[endif]--></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><span style="">IV.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Hasil Analisa Epidemiologi<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Dari data di atas dilaksanakan analisa dengan kriteria sebagai berikut :<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 0cm 0cm 10pt 18pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">A</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">danya tambahan 2 atau lebih kasus DBD dalam periode 3 minggu lalu<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 0cm 0cm 10pt 18pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">A</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">danya tambahan 1 kasus DBD yang meninggal dalam periode 3 minggu lalu<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 10pt; text-align: justify; text-indent: -18pt; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">3.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">A</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">danya tambahan kasus DBD 1 orang dan ada 3 penderita panas dalam periode 3 minggu serta house indeks (HI) – 5 %<span style=""> </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 0cm 0cm 10pt 18pt; text-align: justify; text-indent: 0cm; line-height: 150%;"><!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style="">4.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">A</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">danya tambahan 1 kasus DBD </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">tetapi</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> HI ≤5%</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 18pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Bila kriteria 1 atau 2 atau 3</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"> dipenuhi</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">, maka perlu dilakukan <i style="">fogging focus</i> seluas satu dukuh atau sekitar 400 rumah seluas 16 Ha</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">, PSN, Larvasida selektif, dan penyuluhan</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">. Tetapi bila hanya kriteria no</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">mor</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> 4 </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">yang dipenuhi </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">maka </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">hanya </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">perl</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">u</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> dilakukan PSN, penyuluhan dan larvasida selektif.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 18pt; line-height: 150%;"><u><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Rangkuman hasil PE yang dilakukan:<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Tidak ditemukan kasus tambahan DBD, tidak ditemukan penderita panas dengan sebab tidak jelas, dan HI <5%.></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><u><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Tindakan Penanganan DBD:<o:p></o:p></span></u></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">Tindakan penanganan DBD yang sesuai dengan hasil PE adalah 3M Plus (PSN + larvasida selektif) serta penyuluhan.</span></p><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p></o:p></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p></o:p></span> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">BAB IV<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">PEMBAHASAN<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Dari hasil diskusi dengan Instruktur pada pertemuan pertama, didapatkan bahwa masing-masing metode penanggulangan DBD mempunyai kelebihan dan kekurangan. Akan tetapi dari semua metode yang ada, metode yang paling efektif dan efisien adalah Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) atau yang biasa disebut 3M (<b style="">Menguras</b> bak mandi, <b style="">Menutup</b> tempat penampungan air, dan <b style="">Mengubur</b> barang bekas). Umumnya PSN disertai dengan abatisasi sehingga disebut 3M Plus (plus abatisasi).<o:p></o:p></span></p> <table class="LightShading1" style="border: medium none ; width: 418.2pt; margin-left: 5.4pt; border-collapse: collapse;" width="558" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr style="height: 19.25pt;"> <td style="border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; border-width: 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.35pt; height: 19.25pt;" width="142"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Metode<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; border-width: 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 4cm; height: 19.25pt;" width="151"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efektivitas<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; border-width: 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.3pt; height: 19.25pt;" width="142"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efisiensi<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-style: solid none; border-color: black -moz-use-text-color; border-width: 1pt medium; padding: 0cm 5.4pt; width: 92.15pt; height: 19.25pt;" width="123"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Keterangan<o:p></o:p></span></b></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.35pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Fogging</span></b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN"> atau <b>pengasapan</b><o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 4cm; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="151"> <p class="MsoNormal" style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Untuk mengurangi populasi vektor (sesaat)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.3pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style="margin-right: -8.25pt;"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Tidak efisien (mahal)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 92.15pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="123"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.35pt;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Abatisasi selektif</span></b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN"> (dengan larvasida misalnya abate/altosid)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 4cm;" valign="top" width="151"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efektif jika digunakan sesuai anjuran.<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.3pt;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efisien, tergantung penggunaannya. (1 sendok=10 gram untuk 100 L air)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 92.15pt;" valign="top" width="123"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Cocok untuk tempat penampungan yang jarang/sulit dikuras<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.35pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Penyuluhan <o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 4cm; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="151"> <p class="MsoNormal" style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Kurang efisien<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.3pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Cukup efisien<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 92.15pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="123"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.35pt;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">PSN</span></b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN"> atau 3M<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 4cm;" valign="top" width="151"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efektivitas<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 106.3pt;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efisien<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border: medium none ; padding: 0cm 5.4pt; width: 92.15pt;" valign="top" width="123"> <p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Paling rasional (efektif serta efisien)<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> <tr style=""> <td style="border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; border-width: medium medium 1pt; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.35pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Posko DBD<o:p></o:p></span></b></p> </td> <td style="border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; border-width: medium medium 1pt; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 4cm; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="151"> <p class="MsoNormal" style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Efektif<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; border-width: medium medium 1pt; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 106.3pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" valign="top" width="142"> <p class="MsoNormal" style=""><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">Kurang efisien (biaya besar)<o:p></o:p></span></p> </td> <td style="border-style: none none solid; border-color: -moz-use-text-color -moz-use-text-color black; border-width: medium medium 1pt; padding: 0cm 5.4pt; background: silver none repeat scroll 0% 0%; width: 92.15pt; -moz-background-clip: -moz-initial; -moz-background-origin: -moz-initial; -moz-background-inline-policy: -moz-initial;" width="123"> <p class="MsoNormal" style="text-align: center;" align="center"><span style="font-size: 10pt; font-family: "Verdana","sans-serif"; color: black;" lang="IN">-<o:p></o:p></span></p> </td> </tr> </tbody></table> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Diantara semua metode tersebut, yang terpenting adalah memilih yang paling efektif, efisien, dan paling memungkinkan dilakukan. Peran serta masyarakat juga menjadi salah satu faktor kunci keberhasilan program penanggulangan DBD. Apabila masyarakat sudah sadar untuk ikut berperan dalam mengusahakan perbaikan status kesehatan, maka kegiatan penanggulangan DBD yang dilakukan akan menjadi lebih sukses.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Alur pelaporan kasus DBD yang terlalu rumit menyebabkan keterlambatan pelaksanaan PE. Disamping itu, pada umumnya, masyarakat sendiri lebih menyukai pengobatan sendiri dengan obat-obatan yang dijual bebas dibandingkan dengan berkonsultasi pada dokter. Sebab yang lain adalah, adanya sistem rujukan karena memeriksakan diri tidak pada petugas atau sarana kesehatan yang tepat. Karena itu, masih banyak kasus DBD yang tidak tertangani akibat dari sistem rujukan antar petugas atau sarana kesehatan, baik pemerintah maupun swasta.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Kasus DBD yang diderita penderita, yaitu Reza Agus, telah terjadi dalam rentang waktu yang relatif panjang, karena laporan adanya kasus DBD baru diterima pihak Puskesmas tepatnya 10 hari sejak penderita menderita demam, dan saat penerimaan laporan, penderita sudah diperbolehkan pulang dari rumah sakit. Pelaksanaan PE yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan setempat juga mungkin terlambat. Sebelum mahasiswa melaku</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">k</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">an PE, </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">PE pertama sudah </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">terlebih dahulu </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">dilaksanakan oleh </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">petugas kesehatan setempat</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">, yaitu Puskesmas Masaran II</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">. Sehingga dalam PE yang dilaksanakan oleh mahasiswa</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"> tidak ditemukan jentik, karena j</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">ika dihitung hingga saat mahasiswa melakukan PE, </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">rentang waktunya cukup lama, kurang lebih 2 bulan, karena itu </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">penderita sendiri sudah sembuh, bahkan sudah kembali bersekolah.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Sebelum mahasiswa melakukan Penyelidikan Epidemiologi (PE), petugas kesehatan dari Puskesmas Masaran II telah melaksanakan PE terlebih dahulu serta telah dilaksanakan tindakan pemberantasan vektor di lingkungan penderita Reza Agus, yaitu di lingkungan Sokowinatan, Desa Karangmalang. Umumnya, warga telah sadar untuk membersihkan lingkungannya, sehingga saat melaksanakan PE mahasiswa tidak menemukan satu pun tempat penampungan air yang positif jentik. Dari keterangan yang diperoleh, beberapa warga menguras bak kamar mandinya setiap hari, dan dinding bak mandi tersebut juga terlihat bersih terawatt karena sering digosok atau disikat. Namun ada beberapa bak kamar mandi yang dindingnya terlihat kotor, menandakan bahwa jarang demikian. Meskipun demikian, dari semua bak kamar mandi dan penampungan air yang diperiksa, mahasiswa tidak menemukan container yang (+) jentik. Sehingga, hasil PE yang dilaksanakan mahasiswa mempunyai hasil <i style="">House Index</i> 0% dan <i style="">Container Index</i> 0%. Dari hasil<span style=""> </span>pencarian kasus tambahan pun mahasiswa tidak menemukan kasus panas atau DBD positif. Sehingga, dari kesimpulan PE yang dilakukan mahasiswa, kegiatan yang perlu dilakukan hanya penyuluhan dan kegiatan 3M Plus (PSN + larvasida selektif).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p>BAB V<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: center; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">PENUTUP<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">A.<span style=""> </span>Kesimpulan<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Pelaksanaan kegiatan <i style="">Field Lab </i>dengan topik Pengendalian Penyakit Menular: Demam Berdarah Dengue di Puskesmas Masaran II Sragen sudah berlangsung baik dan edukatif. Mahasiswa dapat mencapai seluruh kompetensi dalam tujuan pembelajaran. Permasalahan di lapangan serta pemecahannya yang belum pernah didapatkan secara formal dalam pembelajaran d</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">alam kegiatan perkuliahan</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">, merupakan pengalaman yang penting untuk bekal pengabdian mahasiswa kelak sebagai dokter.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 150%;"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">B.<span style=""> </span>Saran<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span>Sebaiknya pembimbing pelaksanaan PE diperbanyak, karena terkadang mahasiswa belum begitu mengenal lingkungan sekitar rumah penderita, sehingga mahasiswa sedikit bingung dalam mencari akses jalan. Selain itu, mahasiswa juga masih belajar di semester dua, dan banyak mahasiswa </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";">peserta kegiatan <i style="">Field Lab</i> </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">yang berasal dari luar daerah dengan bahasa Jawa, jadi mahasiswa masih agak kesulitan dalam hal komunikasi dengan masyarakat yang tidak fasih berbahasa Indonesia.<span style=""> </span>Lebih baik lagi apabila pada pelaksanaan <i style="">Field Lab</i> yang selanjutnya, pembimbing kegiatan diperbanyak bila perlu dan memungkinkan.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><span style=""> </span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p>
<br /></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: center; text-indent: 36pt; line-height: 150%;" align="center"><b style=""><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">DAFTAR PUSTAKA<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Kristina. Isminah. Wulandari, Leny. 2004. Demam Berdarah Dengue. </span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";"><a href="http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm"><span style="" lang="IN">http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm</span></a></span><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"> (diakses pada 30 Mei 2009). <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-left: 36pt; text-align: justify; text-indent: -36pt; line-height: 150%;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 150%; font-family: "Verdana","sans-serif";" lang="IN">Tim Field Lab FK UNS dan UPTD Puskesmas Sibela Surakarta. 2008. <i style="">Manual Field Lab, Pengendalian Penyakit Menular: Demam Berdarah Dengue</i>. Surakarta: Field Lab FK UNS.<o:p></o:p></span></p> Agatha Dinarhttp://www.blogger.com/profile/03874380139516733757noreply@blogger.com1