Saturday, April 17, 2010

Urogenital: Strictura Urethra

SKENARIO

Skenario 1: Takut cuci darah

Lima hari yang lalu Joni (25 tahun) datang ke RSDM karena tidak bisa buang air kecil. Sebelumnya setiap buang air kecil pancaran urin kecil dan harus mengejan. Oleh dokter dicoba dipasang kateter urin per uretra, tapi tidak berhasil, dan pasien menolak untuk dilakukan tindakan pemasangan kateter suprapubik. Oleh dokter di UGD didiagnosis menderita stricture uretra dan harus dioperasi. Pasien menjadi takut dan memilih untuk pulang paksa.

Setelah dua hari berada di rumah Joni menjadi lemas, dan muntah-muntah. Karena gejala tidak menghilang dan bertambah berat, Joni dibawa keluarganya ke RSDM lagi. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dokter menyarankan Joni untuk menjalani operasi, tetapi sebelumnya Joni harus cuci darah.

Keluarga Joni, sebetulnya tidak setuju bila Joni harus cuci darah. Mereka khawatir kalau Joni akan “kecanduan cuci darah”. Hal yang mendasari pemikiran keluarga adalah kejadian yang menimpa tetangga mereka yang bernama Pak Darno. Pak Darno memang telah mengidap penyakit infeksi ginjal selama bertahun-tahun dan menjalani cuci darah rutin 2x seminggu dengan pertimbangan hasil perhitungan CCT kurang dari 10cc/menit.

Akan tetapi dokter yang merawat Joni menjelaskan, bahwa apa yang dialami Joni dan Pak Darno berbeda. Menurut dokter, jika dilakukan operasi dan cuci darah kemungkinan fungsi ginjal Joni akan mengalami perbaikan.

TINJAUAN PUSTAKA

Proses Miksi:

Buli-buli berfungsi ganda

1. Menampung urin sebagai "reservoir". Pada fase ini otot buli-buli (detrusor) dalam keadaan relaksasi sedangkan sfingter dalam keadaan tegang (menutup). Bila volume urin mencapai kapasitas fisiologis (pada orang dewasa berkisar antara 250-400 ml), akan timbul rangsangan untuk miksi, namun proses miksi masih bisa ditangguhkan karena ditahan oleh yang bersangkutan. Bila volume urin mencapai kapasitas maksimal (pada orang dewasa berkisar antara 500-600 ml), rangsangan untuk miksi makin meningkat, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman dan proses miksi masih bisa ditahan sementara dengan menegangkan sfingter uretra eksternum secara sadar (otot bergaris).

2. Mengosongkan isinya, disebut proses miksi. Peristiwa ini memerlukan kerja sama yang terkoordinir secara harmonis antara detrusor yang berkontraksi dan sfmgter yang mengalami relaksasi sehingga urin memancar keluar sampai buli-buli kosong. Pada kedua fase tersebut diatas, buli-buli mencegah pengaliran urin kembali kedalam ureter (mencegah terjadinya refluks). Proses miksi akan berlangsung lancar bila detrusor dan sfingter dalam keadaan baik, berfungsi normal (terkoordinir secara harmonis) dan tidak terdapat hambatan di uretra.

(Gardjito, 1994).

Tidak bisa buang air kecil

Anuria adalah produksi urine kurang dari 200 ml dalam sehari, sementara oligouri adalah produksi urin kurang dari 600 ml per hari. Keadaan ini dapat disebabkan oleh faktor: 1) pre renal yaitu akibat berkurangnya perfusi cairan ke ginjal, 2) renal, yaitu terjadinya kerusakan parenkim ginjal, atau 3) pasca renal akibat adanya obstruksi saluran kemih bilateral (Purnomo, 2000)

Retensi urin adalah ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya. Hal ini dirasakan sebagai nyrei suprapubik, perasaan ingin kencing dan buli-buli terasa penuh (Purnomo, 2000).

Penyebab retensi urin:

1. Kelemahan detrusor. Cedera /gangguan pada sumsum tulang belakang, kerusakan serat saraf (diabetes melitus), detrusor yang mengalami peregangan/dilatasi yang berlebihan untuk waktu lama

2. Gangguan koordinasi detrusor-sfingter (dis-sinergi). Cedera /gangguan sumsum tulang belakang di daerah cauda equina.

3. Hambatan pada jalan keluar:

a. kelainan kelenjar prostat (BPH, Ca)

b. striktura uretra

c. batu uretra

d. kerusakan uretra (trauma)

e. gumpalan darah didalam lumen buli-buli (clot retention) dll.

(Gardjito, 1994).

Akibat dari retensi urin:

· Buli-buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga tekanan didalam lumennya meningkat dan tegangan dari dindingnya akan meningkat.

· Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal.

· Bila tekanan didalam buli-buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan di daerah uretra, urin akan memancar berulang-ulang (dalam jumlah sedikit) tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli-buli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini disebut : inkontinensi paradoksa atau "overflow incontinence"

· Tegangan dari dinding buli-buli terus meningkat sampai tercapai batas toleransi dan setelah batas ini dilewati, otot buli-buli akan mengalami dilatasi sehingga kapasitas buli-buli melebihi kapasitas maksimumnya, dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli-buli akan menyusut.

· Retensi urin merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat yang serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut.

(Gardjito, 1994).

Pancaran urin melemah dan kadang-kadang jarak pancar urin sangat dekat. Hal ini merupakan gejala dari obstruksi infravesika, sedangkan pancaran urin yang kecil dan deras menunjukkan adanya penyempitan uretra (Purnomo, 2000).

Kateterisasi

Kateterisasi uretra adalah memasukkan kateter kedalam buli-buli melalui uretra. Tindakan kateterisasi ini dimaksudkan untuk tujuan diagnosis maupun untuk tujuan terapi (Purnomo, 2000).

Tindakan diagnosis antara lain:

1. Kateterisasi pada wanita dewasa untuk memperoleh contoh urin untuk pemeriksaan kultur urin untuk mengurangi kontaminasi dari bakteri di vagina.

2. Mengukur residu (sisa) urin yang dikerjakan sesaat setelah pasien miksi.

3. Memasukkan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi antara lain: sistografi atau pemeriksaan adanya refluks vesiko-ureter melalui pemeriksaan voiding cysto-urethrography (VCUG).

4. Pemeriksaan urodinamik untuk menentukan tekanan intravesika.

5. Untuk menilai produksi urin pada saat dan setelah operasi besar (Purnomo, 2000).

Sedangkan tindakan kateterisasi untuk tujuan terapi antara lain adalah:

1. Mengeluarkan urin dari buli-buli pada keadaan obstruksi infravesikal baik karena hiperplasi prostat maupun oleh benda asing yang menyumbat uretra.

2. Mengeluarkan urin pada disfungsi buli-buli.

3. Diversi urin setelah tindakan operasi system urinary bagian bawah, yaitu pada prostatektomi, vesikolitotomi.

4. Sebagai splint setelah operasi rekonstruksi uretra untuk tujuan stabilisasi uretra.

5. Pada tindakan kateterisasi bersih mandiri berkala.

6. Memasukkan obat-obatan intravesika, antara lain sitostatika atau antiseptic untuk buli-buli (Purnomo, 2000).

Kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli dengan insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Pemasangan kateter sistosomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau dengan perkutan (trokar) sistosomi. Kateterisasi ini biasanya dikerjakan pada:

1. Kegagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra

2. Ada kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada rupture uretra atau dugaan adanya rupture uretra.

3. Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama.

4. Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistotonometri.

5. Mengurangi penyulit timbulnya sindrom intoksikasi air pada saat TUR Prostat (Purnomo, 2000).

Stricture Urethra

Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya (Purnomo, 2000). Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal (Rochani, 1994).

Etiologi. Striktura uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi tersebut paling sering disebabkan oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya. Sedangkan trauma yang menyebabkan striktura uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi pada uretra yang kurang hati-hati (Purnomo, 2000).

Patofisiologi. Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra à jaringan sikatriks dinding uretra (striktur uretra) à hambatan aliran urin à urin mencari jalan lain untuk keluar à mengumpul disuatu tempat diluar uretra (peri uretra) à jika terinfeksi timbul abses periuretra, yang kemudian pecah à fistula enterokutan à fistula multiple member gambaran seperti seruling (uretra seruling) (Purnomo, 2000).

Derajat penyempitan uretra. Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat:

1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra

2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra

3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra

Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis (Purnomo, 2000).

Gambaran klinik. Pasien datang dengan kesulitan miksi, antara lain: miksi harus mengedan, pancaran miksi kecil dan deras, bercabang-cabang atau kadang-kadang menyebar (spraying), disuria, frekuensi, dan akhirnya menimbulkan retensi urin. Kadang-kadang mengeluh adanya abses di skrotum atau timbulnya fistel uretrokutan (Purnomo, 2000).

Diagnosis. Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra (Rochani, 1995).

Gagal Ginjal Akut

Gagal Ginjal Akut (GGA) post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra renal dan ekstra renal. Obstruksi intra-renal terjadi karena deposisi Kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein (mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis-ureter oleh obstruksi intrinsic (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta [ada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/keganasan prostat) dan urethra (striktura) (Markum, 2007).

GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli-buli, dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi. Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut, terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal, dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase kedua, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal, akibat pengaruh thromboxane A2 (TxA2) dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat, tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ketiga atau fase kronik, ditandai oleh aliran darah ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktor-faktor pertumbuhan yang akan menyebabkan fibrosis interstisiel ginjal (Markum, 2007).

Tujuan pengelolaan adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan homesotasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolic dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan (Markum, 2007).

Cuci darah

Tahapan gagal ginjal kronik dapat dibagi menurut beberapa cara, antara lain dengan memperhatikan faal ginjal yang masih tersisa. Bila faal ginjal yang masih tersisa sudah minimal sehingga usaha-usaha pengobatan konservatif yang berupa diet, pembatasan minum, obat-obatan, dan lain-lain tidak member pertolongan yang diharapkan lagi, keadaan tersebut diberi nama gagal ginjal terminal (GGT). Pada stadium ini terdapat akumulasi toksin uremia dalam darah yang dapat membahayakan kelangsungan hidup pasien. Pasien GGT, apapun etiologi penyakit ginjalnya, memerlukan pengobatan khusus yang disebut pengobatan atau terapi pengganti (TP). (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Beberapa jenis terapi pengganti:

1. Dialisis

a. Dialisis Peritoneal (DP)

- DP intermiten (DP)

- DP mandiri berkesinambungan (DPMB)

- DP dialirkan berkesinambungan (DPDB)

- DP nocturnal (DPN)

b. Hemodialisis (HD)

2. Transplantasi Ginjal

a. TG donor hidup (TGDH)

b. TG donor jenazah (TGDJ)

(Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007)

Dialysis bermanfaat untuk koreksi akibat metabolic dari GGA. Dengan dialysis da[at diberikan cairan/nutrisi, dan obat-obat lain yang diperlukan seperti antibiotic. GGA post-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi misalnya pembuatan nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih, dan menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh batu, striktur uretra, atau pembesaran prostat (Markum, 2007).

Mesin HD terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler kepada dializer. Kecepatan dapat diatur biasanya antara 200-300 ml per menit. Untuk pengendalian ultrafiltrasi diperlukan tekanan negatif. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-390 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan penderita (Gatot, 2003).

Pada GGT, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan kompartemen dialisat. Komparteman dialisat dialiri cairan dialysis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialysis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zatterlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen (difusi). Pada proses dialysis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negative pada kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut ultrafisasi (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Cairan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi (Gambar 2). Perpindahan zat terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Terdapat 4 jenis membran dialiser yaitu: selulosa, selulosa yang diperkaya, selulosa sintetik, dan membran sintetik. Pada membran selulosa terjadi aktivasi komplemen oleh gugus hidroksil bebas, karena itu penggunaan membran ini cenderung berkurang digantikan oleh membran lain. Aktivasi sistem komplemen oleh membran lain tidak sehebat aktivasi oleh membran selulosa (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Luas permukaan membran juga penting untuk proses pembersihan. Luas permukaan membran yang tersedia adalah 0,8 m2 sampai 2,1 m2. Semakin tinggi luas permukaan membran semakin efisien proses dialisis yang terjadi (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Selama proses dialisis pasien akan terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120-150 liter setiap dialisis. Zat dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah pasien selama dialisis. Karena itu kandungan solut cairan dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi oleh tubuh. Cairan dialisat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung zat yang dapat membahayakan tubuh. Dengan tekhnik reverse osmosis air akan melewati membran semi permeabel yang memiliki pori-pori kecil sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul kecil seperti urea, natrium, dan klorida. Cairan dialisat tidak perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus dijaga agar kurang dari 200 koloni/mL dengan melakukan desinfektan cairan dialisat. Kadar natrium dalam cairan dialisat berkisar 135-145 meq/L. Bila kadar natrium lebih rendah maka resiko untuk terjadinya gangguan hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah. Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pascadialidis. Keadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk minum lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi hipotensi selama hemodialisis yang sulit di tanggulangi maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam cairan dialisat dibuat lebih tinggi (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Terdapat dua jenis cairan dialisat yang sering digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. Kerugian cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Vasodilatasi akibat cairan asetat ini akan mengurangi kemampuan vasokonstriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi selama hemodialisis. Keuntungan cairan bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien dengan gagal ginjal terminal dan juga tidak menimbulkan vasodilatasi (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya adalah hipotensi, kram otot, mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, menggigil. Komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekulibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, serta aktivasi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia (Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007).

Pada umumnya indikasi dialisis pada GGK adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah kurang dari 5mL/menit, yang didalam praktek dianggap demikian bila (TKK) ‹ 5 mL/menit. Keadaan pasien yang hanya mempunyai TKK yang ‹ 5mL/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu di mulai bila di jumpai salah satu dari hal tersebut di bawah:

- keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata

- K serum › 6 meq/L

- Ureum darah › 200 mg/dl

- Ph darah ‹ 7,1

- Anuria berkepanjangan (› 5 hari)

- Fluid overloaded

(Rahardjo, Susalit & Suhardjono, 2007)

Dialysis peritoneal adalah salah satu bentuk dialysis untuk membantu penanganan pasien GGA (gagal ginjal akut) maupun GGK (gagal ginjal kronik), menggunakan membrane peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui membrane tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan dialysis peritoneal bila dibandingkan dengan hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman dan efisien, dan tidak memerlukan fasilitas khusus (Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).

Untuk dialysis peritoneal akut biasa dipakai stylet-catheter (kateter peritoneum) untuk dipasang pada abdomen masuk kedalam cavum peritoneum, sehingga ujung kateter terletak dalam cavum Douglassi. Membrane peritoneum bertindak sebagai membrane dialysis yang memisahkan antara cairan dialysis dalam cavum peritoneum dan plasma darah dalam pembuluh darah di peritoneum (Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).

Indikasi pemakaian dialysis peritoneal:

1. Gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)

2. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, atau asam basa

3. Intoksikasi obat atau bahan lain

4. Gagal ginjal kronik (dialisat peritoneal kronik)

5. Keadaan klinis lain dimana DP telah terbukti manfaatnya.

(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).

Kontraindikasi dialysis peritoneal:

1. Kontraindikasi absolute: tidak ada.

2. Kontraindikasi relative: keadaan teknis penyulit atau penyebab komplikasi, seperti gemuk berlebihan, perlengketan peritoneum, peritonitis local, operasi atau trauma abdomen yang baru saja terjadi, kelainan intraabdominal yang belum diketahui sebabnya, luka bakar dindingg abdomen yang cukup luas terutama bila disertai infeksi atau perawatan yang tidak adekuat.

(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).

Indikasi DP pada pasien gagal ginjal akut dilakukan atas dasar:

1. DP pencegahan: DP dilakukan setelah diagnosis GGA ditetapkan

2. DP dilakukan atas indikasi:

a. Indikasi klinis: keadaan umum jelek dan gejala klinis nyata

b. Indikasi biokimiawi: ureum darah >200 mg%; kalium <6>3 <10-15>

(Parsudi, Siregar, & Roesli, 2007).

Prosedur hemodialisis

Mesin hemodialysis (HD) terdiri dari pompa darah, system pengaturan larutan dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler ke alat dializer. Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan penderita (Gatot, 2003).

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesa ditujukan untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dan lokal ditujukan untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula (Rochani, 1995).

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium. Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi. Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal (Rochani, 1995; Gilbert, 2004).

2. Uroflowmetri. Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi (Rochani, 1995; Purnomo, 2000; Gilbert, 2004).

3. Radiologi. Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi (Rochani, 1995; Purnomo, 2000; Gilbert, 2004).

4. Instrumentasi. Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra (Rochani, 1995; Purnomo, 2000).

5. Uretroskopi. Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse (Rochani, 1995; Purnomo, 2000).

Prognosis

Striktura uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan (Purnomo, 2000).

Penatalaksanaan

Jika pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap stricture uretra adalah:

1. Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati oleh seseorang yang ahli. Jika dilakukan secara salah malah akan menimbulkan cedera uretra dan bahkan terjadi false route.

2. Uretrotomi interna, yaitu memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total sehingga pisau bersama alatnya dapat dimasukkan secara blind kedalam buli-buli. Sedangkan pada striktura dikerjakan secara visual dengan memakai pisau sachse.

3. Uretrotomi eksterna adalah tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis diantara jaringan uretra yang masih baik (Purnomo, 2000).

PEMBAHASAN

Pasien tidak dapat buang air kecil karena terdapat striktura yang terdapat pada uretranya. Kemudian karena uretra tersumbat maka terjadi retensi urin. Karena itu dilakukan kateterisasi uretra. Tetapi tidak bisa, karena kateter terhambat oleh uretra. Sehingga, kateterisasi akan berhasil apabila dilakukan dari vesica urinaria (suprapubik).

Akan tetapi karena pasien menolak untuk dikateterisasi suprapubik dan juga dioperasi, maka keadaan umum pasien bertambah lemah karena terjadi uremia. Selain itu pasien juga muntah-muntah sehingga lemas, akibat dari reflex reno-intestinal yang menimbulkan hambatan pada intestinum apabila terjadi suatu gangguan pada ginjal. Sebelum operasi, keadaan umum pasien harus diperbaiki terlebih dahulu agar tidak terjadi komplikasi, karena itu disarankan agar pasien menjalani cuci darah sebelum dilakukan operasi pada striktura uretranya.

Cuci darah yang dimaksud tidak akan menimbulkan kecanduan. Pada pasien gagal ginjal kronik seperti Pak Darno yang fungsi ginjalnya sudah sangat menurun atau rusak maka harus dilakukan cuci darah secara rutin. Namun untuk pasien, cuci darah yang dimaksudkan tidak akan berjalan terus menerus seumur hidup, tetapi hanya dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan umum pasien sebelum pelaksanaan operasi.

Pasien mengalami gangguan ginjal akut, karena itu fungsi ginjal pasien setelah pelaksanaan operasi dan cuci darah mempunyai prognosis yang baik, dan akan mengalami perbaikan.

DAFTAR PUSTAKA

Gardjito, Widjoseno. 1994. Retensi Urin, Permasalahan dan Penatalaksanaannya. Akses April 16, 2010, 10:32 di http://urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_2.pdf

Gatot, Dairot. 2003. Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 dan 2 Dializer Seri 0,90 Dengan 1,20. Akses April 16, 2010, 12:11 di http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-dairot%20gatot.pdf

Gilbert, Scott M. 2004. Urethral Stricture. Diakses 17 April 2010, 11:41 di http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html

Markum, H.M.S. 2007. Gagal Ginjal Akut dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Parsudi, Imam. Siregar, Parlindungan. Roesli, Rully M.A. 2007. Dialisis Peritoneal dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Rahardjo, Pudji. Susalit, Endang. Suhardjono. 2007. Hemodialisis dalam dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Rochani. 1995. Striktur Urethra, dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara.

No comments:

Post a Comment

There was an error in this gadget