Saturday, April 24, 2010

Urogenital: Torsio Testis

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis (Siroky, 2004). Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 400 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun) (Purnomo, 2000).

Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:

Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD RS dengan keluhan nyeri pada buah pelirnya. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba terasa nyeri sekali saat sedang nonton TV. Nyeri terasa terutama pada buah pelir kiri dan meluas hingga perut dan terasa mulas. Nyeri terasa terus menerus disertai muntah satu kali.

Bambang mengatakan tak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang Pamungkas adalah seorang yang banyak aktivitas bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan. Tanda vital dalam batas normal. Scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum kanan dan kiri sama. Scrotum kiri terlihat lebih tinggi dan dengan posisi testis yang melintang. Scrotum kiri terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal. Pada daerah inguinal kiri tak didapatkan pembengkakan.

Dokter merencanakan tindakan operasi, dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat menyebabkan kemandulan apabila tidak dioperasi.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?

2. Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?

3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?

4. Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?

C. TUJUAN PENULISAN

1. Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?

2. Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?

3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?

4. Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?

D. MANFAAT PENULISAN

· Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi dari torsio testis.

· Menjelaskan kelainan pada sistema genitalia masculine.

· Menjelaskan penegakan diagnosis penyakit pada sistema urogenital.

· Menjelaskan prognosis secara umum tentang penyakit pada system urogenital.

· Menjelaskan managemen/penatalaksanaan penyakit pada system urogenital.

E. HIPOTESIS

Pasien dalam skenario mengalami gangguan berupa pembengkakan pada testis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Testis

Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis (Kusbiantoro, 2007).

Testis bagian dalam terbagi atas lobules yang terdiri dari tubulus seminiferus, sel-sel Sertoli, dan sel-sel Leydig. Produksi sperma, atau spermatogenesis, terjadi pada tubulus seminiferus. Sel-sel Leydig mensekresi testosterone. Epididimis, bagian kepalanya berhubungan dengan duktus seminiferus, dan bagian ekornya terus melanjut ke vas deferens. Vas deferens adalah duktus ekskretorius testis yang membentang hingga ke duktus vesikula seminalis, kemudian bergabung membentuk duktus ejakulatorius. Duktus ejakulatorius kemudian bergabung dengan uretra (Wilson & Hillegas, 2006).

Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna (Kusbiantoro, 2007).

Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap stabil dan ideal, yaitu 2°C dibawah suhu bagian dalam tubuh. Peningkatan suhu pada testis dapat mencegah spermatogenesis dengan menyebabkan degenerasi sebagian besar sel-sel tubulus seminiferus selain spermatogonia. Pada cuaca yang dingin, reflex skrotum menarik testis mendekati tubuh untuk mempertahankan perbedaan 2°C tersebut (Purnomo, 2000; Guyton & Hall, 2007).

B. Etiologi dan Patogenesis

Adanya kelainan system penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum (Purnomo, 2000). Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bias pula menjadi factor pencetus (Kusbiantoro, 2007). Faktor predisposis lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang (Ringdahl & Teague, 2006).

Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis kiri berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah dengan jarum jam. Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema. Kedua keadaan tersebut menyebabkan iskemia testis (Wilson & Hillegas, 2006). Pada akhirnya, testis akan mengalami nekrosis (Purnomo, 2000).

C. Patofisiologi

Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk ‘bell-clapper’ deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda (Kusbiantoro, 2007).

Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis (Kusbiantoro, 2007).

D. Manifestasi Klinis

Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis/orchitis akut atau trauma pada testis. Nyeri ini seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ intraabdominal. Sedangkan nyeri tumpul disekitar testis dapat disebabkan karena varikokel (Purnomo, 2000).

Pada torsio testis, pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu disebut akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut (Purnomo, 2000). Gejala lain yang juga dapat muncul adalah mual dan muntah, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis (Wilson & Hillegas, 2006; Leape, 1990).

E. Pemeriksaan Fisik

Pada torsio testis didapatkan testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam (Purnomo, 2000). Pada saat permulaan epididimis masih teraba tapi tidak dalam posisi normal (Alif, 1994).

Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign) (Kusbiantoro, 2007).

Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis (Ringdahl & Teague, 2006).

F. Pemeriksaan Penunjang

Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata (Minevich, 2007; Ringdahl & Teague, 2006).

Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah yang tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril (Purnomo, 2000). Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotum (Rupp, 2006).

Madsen menganjurkan memeriksa cairan prostat untuk membedakan epididimitis dari torsio testis. Dari 50 kasus epididimitis yang belum memperoleh antibiotika, dia mendapatkan cairan prostatnya penuh dengan lekosit, sedangkan dari 6 kasus torsio testis dia hanya mendapatkan <>

Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai stetoskop Doppler, USG Doppler dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis (Purnomo, 2000).

G. Diagnosis Banding

Akut skrotum adalah keadaan-keadaan dimana didapatkan adanya nyeri mendadak yang hebat di dalam skrotum dan seringkali disertai pembengkakan dari isi skrotum. Keadaan ini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat karena beberapa penyebab dari akut skrotum ini adalah problem vaskular sehingga prognosanya sangat dipengaruhi oleh lamanya gangguan vaskular tersebut berlangsung. Dari pengamatan selama tahun 1993 di IGD RSUD Dr. Soetomo, dari 85 kasus akut skrotum diagnosa yang didapatkan terdiri dari 34 torsio testis dan 51 epididimitis. Dari 34 torsio testis tersebut 1 diantaranya diagnosa preoperasinya hernia inguinalis lateralis inkarserata. Jadi diferensial diagnosa yang harus dipertimbangkan dalam menangani akut skrotum adalah: 1) Torsio testis; 2) Epididimitis; 3) Hernia inkarserata; 4) Torsio apendik testis; 5) Torsio apendik epididimis; dan 6) Tumor testis (Alif, 1994).

Tidak adanya keluhan traktus urinarius dan urinalisis yang normal pada torsio testis banyak ditekankan oleh para ahli (Alif, 1994).

Epididimitis akut

Secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut, biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan coitus dengan bukan istrinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya (Purnomo, 2000).

Jika dilakukan elevasi testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang tetapi pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya lekosituria atau bakteriuria (Purnomo, 2000).

Torsio testis

Epididimitis

Umur

<30>

Semua umur

Onset

Mendadak

Pelan-pelan

Nyeri

+

+

Bengkak

+

+

Letak

Lebih tinggi

Normal

Posisi testis

Horizontal

Vertical

Letak epididimis

Tak tentu

Posterolateral

Febris

+/-

+/-

Lekositosis

+/-

+/-

Lekosituria

(-)

(+)

(Alif, 1994).

Hernia scrotalis inkarserata

Didahului dengan anamnesis, biasanya didapatkan benjolan yang dapat keluar masuk kedalam skrotum (Purnomo, 2000).

Hidrokel terinfeksi

Dengan anamnesis sebelumnya, sudah ada benjolan di dalam skrotum (Purnomo, 2000).

Tumor testis

Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis (Purnomo, 2000).

Edema skrotum

Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) (Purnomo, 2000).

H. Penatalaksanaan

Detorsi manual

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, dengan jalan memutar testis kearah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis kearah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil, operasi harus tetap dilaksanakan (Purnomo, 2000).

Operasi

Dilakukan untuk reposisi dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orchidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo, 2000).

Cara orchidopeksi adalah dengan memasang 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika Dartos dengan mempergunakan bahan yang tidak diserap misalnya sutera. Tamil melaporkan terjadinya torsio testis kontra lateral 5 tahun setelah orchidopeksi mempergunakan "chromic catgut". Sedangkan Kuntze melaporkan 2 kasus torsio pada testis yang telah di fiksasi dengan "chromic catgut" (Alif, 1994). Orchidopeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak terpuntir kembali (Purnomo, 2000).

Sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orchidektomi) dan kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibody antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas di kemudian hari (Purnomo, 2000).

I. Prognosis dan Komplikasi

Torsio testis seringkali mengalami reposisi spontan, hal ini dibuktikan dengan banyaknya penderita yang mempunyai riwayat serangan yang sama pada masa sebelumnya dan sembuh dengan sendirinya (Alif, 1994). Terdapat waktu 4 hingga 8 jam periode jendela dari onset gejela klinis torsio hingga intervensi bedah diperlukan untuk menyelamatkan testis yang mengalami torsio (Mansbach et.al, 2005).

Testis yang pernah mengalami torsio, trauma, serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Disamping itu torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya blood testis barrier (Purnomo, 2000).

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien yang berusia 16 tahun, merupakan prevalensi tertinggi dari kasus torsio testis. Hal ini mungkin dapat dikarenakan kegiatan remaja yang sangat aktif, misalnya dengan bermain sepakbola. Nyeri yang dirasakan meluas hingga perut dan terasa mulas, selain itu disertai muntah. Hal ini dikarenakan inervasi dari testis, yaitu plexus testicularis, merupakan percabangan dari N. Thoracalis X-XII yang merupakan cabang dari ganglion coeliacum, yang juga merupakan pangkal inervasi dari gaster. Plexus testicularis juga merupakan percabangan dari N. Lumbal I-II yang merupakan cabang dari nervus genitofemoralis yang mempercabangkan ganglion mesenterica superior, yang juga menginervasi jejunum dan ileum.

Tidak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut memperkuat dugaan torsio testis, karena gangguan miksi yang terasa panas dan terbakar lebih sering terjadi pada orchio-epididimitis. Selain itu, tidak adanya gangguan flatus menandakan keluhan yang timbul tidak berasal dari traktus gastrointestinal.

Hasil dari pemeriksaan fisik semakin memperkuat penegakan diagnosis torsio testis. Scrotum kiri lebih sering mengalami torsio, karena letak yang lebih rendah dengan funiculus spermaticus yang lebih panjang, sehingga scrotum kiri terlihat lebih tinggi, posisi melintang, dan tampak lebih besar dibanding dengan scrotum kanan. Funiculus spermaticus memuntir, dan bertambah pendek, sehingga scrotum kiri kemudian menjadi bertambah tinggi, dan berubah posisi menjadi melintang. Warna scrotum kanan dengan kiri yang sama menunjukkan bahwa gangguan vascularisasi yang terjadi mungkin belum menunjukkan tanda bahaya akibat iskemia jaringan, misalnya tampak berwarna biru. Begitu pula dengan adanya nyeri yang menetap saat scrotum diangkat (tanda dari Prehn). Tidak ada pembengkakan pada daerah inguinal menandakan tidak terdapatnya infeksi atau metastasis carcinoma di inguinal.

Tindakan operasi yang dimaksud harus cepat dilaksanakan, karena apabila lewat dari 6 jam sejak keluhan nyeri muncul, maka akan terjadi nekrosis dari jaringan testis itu sendiri, sehingga dapat menyebabkan kemandulan di kemudian hari jika operasi tidak segera dilaksanakan.

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pasien mengalami torsio testis intravaginal yang prognosisnya masih cukup baik apabila dilakukan operasi secepatnya.

B. SARAN

1. Sebaiknya pasien cepat dilakukan detorsi torsio agar posisi testis cepat kembali seperti semula.

2. Sebaiknya dilakukan orchidopeksi untuk mencegah terjadinya torsio kembali.

DAFTAR PUSTAKA

Alif, Sabilal. 1994. Akut Skrotum. Diakses April 23, 2010, 16:06 di http://www.urologi.or.id/pdf/JURI%20VOLL%204%20NO.2%20TAHUN%201994_3.pdf

Andik, Kusbiantoro. 2007. Torsio Testis. Diakses April 24, 2010, 15:36, di http://bedahunair.hostzi.com/web_documents/torsio_testis.doc

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Leape.L.L . 1990. Testicular Torsion. In : Ashcraft.K.W (ed), Pediatric Urology,; Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Mansbach, J.M. Forbes, Peter. Peters, Craig. 2005. Testicular Torsion and Risk Factors for Orchiectomy. Akses April 24, 2010, 08:39 di http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1167

Minevich.E. 2007. Testicular Torsion, Department of Surgery, Division of Pediatric urology, akses di http://www.emedicine.com/ med/topic2780htm

Ringdahl.E. Teague.L. 2006. Testicular Torsion, American Family Physician Journal.

Rupp.T.J. 2006. Testicular Torsion, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, akses di http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm

Siroky.M.B. 2004. Torsion of the testis dalam Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3rd ed. Philadelphia: Lippincot William&Wilkins.

Wilson, Lorraine M. Hillegas, Kathleen B. 2006. Gangguan Sistem Reproduksi Laki-Laki dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

3 comments:

  1. This comment has been removed by the author.

    ReplyDelete
  2. Btw, boleh minta alamat email gak? Saya mau tanya2 tentang torsio testis. Thx

    ReplyDelete

There was an error in this gadget