Urogenital: Herpes Genitalis

SKENARIO 3: Herpes Genitalis

DD: syphilis, gonore, chancroid, LGV, condyloma, urehtritis

NYERI DAN LECET-LECET INI KAMBUH LAGI

Dicky berusia 25 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan nyeri pada kelaminnya terutama saat buang air kecil. Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah menikah selama setahun, tapi belum mempunyai anak.

Pada pemeriksaan didapatkan tanda inflamasi pada glans penis, ditemukan beberapa lecet (ekskoriasi) pada glans penis, muara OUE dan batang penis, duh tubuh homogen abu-abu. Dokter menuliskan surat rujukan ke laboratorium untuk pemeriksaan STS dan anti HSV2.

Pasien menyatakan pernah menderita sakit serupa beberapa bulan yang lalu, pada waktu itu pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat yang harus diminum selama 5 hari berturut-turut, sehari 5 kali satu tablet, langsung membaik. Istri pasien juga pernah menderita penyakit yang sama.

Pasien takut akan menjadi mandul karena menderita penyakit tersebut padahal dia sangat ingin punya anak. Pasien meminta saran apa yang harus dilakukan agar dia tidak menjadi mandul karena penyakit tersebut.

TINJAUAN PUSTAKA

Nyeri pada kelaminnya terutama saat buang air kecil

Disuria

Disuria adalah perasaan nyeri saat kencing. Hal ini disebabkan karena adanya iritasi pada buli-buli (Purnomo, 2000).

Beberapa penyebab tersering dari disuria (Bremnor & Sadovsky, 2002):

1. Infeksi, misalnya pyelonephritis, cystitis, prostatitis, urethritis, cervicitis, epididymo-orchitis, vulvovaginitis.

2. Kondisi Hormonal, misalnya hypoestrogenism, endometriosis.

3. Malformasi, misalnya obstruksi leher vesica urinaria (misalnya benign prostatic hyperplasia), urethral strictures atau diverticula.

4. Neoplasma, misalnya tumor sel renal, vesica urinaria, prostat, vagina/vulva, dan kanker penis.

5. Peradangan, misalnya spondyloarthropathies, efek samping obat, penyakit autoimun.

6. Trauma, misalnya karena pemasangan kateter, “honeymoon” cystitis

7. Kondisi psychogenic, misalnya somatization disorder, major depression, stress atau anxietas, hysteris.

Disuria lebih umum dijumpai pada wanita muda, mungkin karena aktivitas seksual yang lebih tinggi. Pria yang lebih tua lebih umum menderita disuria karena meningkatnya insiden benigna prostat hyperplasia (BPH) yang disertai dengan inflamasi dan infeksi. Pada kebanyakan pasien, urinalisis dapat membantu menentukan adanya infeksi dan memastikan diagnosis. Organisme coliform, terutama Escherichia coli, adalah pathogen yang paling umum dalam infeksi traktus urinarius. Disuria dapat juga disebabkan oleh inflamasi non-infeksius atau trauma, neoplasma, calculi, hipoesterogenisme, cystitis interstisial, atau penyakit psychogenic. Walaupun radiografi dan bentuk imaging lain sangat jarang diperlukan, pemeriksaan ini mungkin dapat mengidentifikasi abnormalitas dalam traktus urinarius bagian atas ketika gejala klinisnya menjadi lebih kompleks (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Disuria lebih sering mengindikasikan adanya infeksi atau inflamasi dari vasica urinaria dan atau urethra. Penyebab umum lain dari disuria termasuk prostatitis dan iritasi mekanis dari urethra pada pria, dan urethrotrigonitis dan vaginitis pada wanita. Prevalensi tertinggi dari gejala ini muncul pada wanita 25-54 tahun dan orang yang aktif secara seksual. Pada pria, disuria dan gejala yang berhubungan mencapai prevalensi tertinggi sejalan dengan usia yang bertambah (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Penyebab disuria

Infeksi dan Inflamasi

Infeksi adalah penyebab paling umum dari disuria dan muncul sebagai cystitis, pyelonefritis, oriurethritis, tergantung dimana area di traktus urogenital yang paling terkena. Struktur kosong atau tubuler dari system urinarius rentan terhadap infeksi bakteri coliform. Bakteri ini diduga memperoleh akses ke meatus uretra lewat aktivitas seksual atau kontaminasi local kemudian bergerak naik ke daerah yang terkena (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Sebuah studi komunitas menemukan fakta bahwa sekitar dua pertiga infeksi traktus urinarius terbukti disebabkan oleh E. coli. Penyebab lain yang kurang umum termasuk Staphylococcus saprophyticus (15%), Proteus mirabilis (10%),Staphyloccus aureus (5%), Enterococcus sp. (3%), dan Klebsiella sp. (3%) (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Urethra lebih umum terinfeksi oleh organism seperti Neisseria gonorrhoeae atau Chlamidia trachomatis. Pathogen lain termasuk Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dan HSV. Infeksi yang jarang mengakibatkan disuria termasuk adenovirus, herpesvirus, mumps virus, dan parasti tropis Schistosoma haematobium (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Noninfeksius

Disuria dapat disebabkan oleh inflamasi dari mukosa urethra yang menggembung tanpa lapisan infeksi. Pada kedua jenis kelamin, disuria mungkin menjadi bagian dari manifestasi klinis dari calculus renalis atau neoplasma pada vesica urinaria dan traktus urinarius (Bremnor & Sadovsky, 2002).

Inflamasi pada glans penis, lecet (ekskoriasi) pada glans penis, OUE, dan batang penis, duh tubuh homogen abu-abu.

Balanitis

Balanitis adalah peradangan glans; balanopostitis adalah peradangan glans dan prepusium pada pria yang tidak disirkumsisi. Peradangan dapat disebabkan oleh gonore, trikomoniasis, sifilis, candida albicans, tinea, atau organism coliform; dapat pula sebagai komplikasi dari dermatitis seperti psoriasis; atau dermatitis kontak akibat celana, pemakaian kondom, dan jeli kontrasepsi (Wilson & Hillegas, 2006).

Gejala dan tanda adalah iritasi, nyeri, dan secret dengan bau yang tidak sedap; edema dapat mengakibatkan limfosis. Ulserasi dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran dan nyeri pada kelenjar limfe inguinalis. Identifikasi organism peyebab melalui pembiakan secret, dan pengobatan meliputi irigasi dengan larutan salin beberapa kali sehari dan antibiotic. Sirkumsisi dapat dipertimbangkan jika fimosis timbul setelah nyeri mereda (Wilson & Hillegas, 2006).

Lecet pada glans penis, OUE dan batang penis

Tampilan fisik dari ulkus genital pada 446 pria menurut penelitian yang dilakukan DiCarlo dan Martin, diukur dan disesuaikan dengan skala kuantitatif. 220 orang diantaranya didiagnosis dengan infeksi mikroba tunggal. 45 orang mengalami syphilis, 118 orang mengalami chanchroid, dan 57 orang mengalami herpes genitalis. Pada syphilis, ulkus bersifat tidak nyeri, keras, dan bersih. Pada ulkus chancroid bersifat dalam, rapuh di bagian bawah, dan purulen. Sementara pada herpes genitalis, ulkus bersifat multiple, dangkal dan lunak (DiCarlo & Martin, 1997).

Pendekatan diagnostic yang disarankan pada pasien dengan ulkus atau discharge genital adalah sebagai berikut (Hee et.al, 2009):

A. Riwayat Pasien

1. Riwayat lesi: tampilan awal (adanya vesikel), durasi munculnya lesi, adanya gejala urethritis, atau gejala sistemik lain, penggunaan obat topical atau sistemik, riwayat gejala serupa sebelumnya atau pasangan dengan gejala yang serupa.

2. Riwayat kesehatan: status HIV, kondisi kulit, alergi obat-obatan, dan penggunaan obat.

3. Riwayat seksual: orientasi pasangan seksual, jumlah pasangan, tempat, paparan dengan PSK, pasangan dengan gejala serupa, pasangan dengan HSV atau syphilis.

4. Riwayat perjalanan: daerah endemis.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Lesi: tampilan, distribusi, jumlah, ukuran, indurasi, kedalaman, dan lunak.

2. Pemeriksaan genital: mencari adanya lesi lainnya.

3. Limfonodi: memperhatikan jumlah dan lokasi pembesaran limfonodi, ukuran, konsistensi, adanya bubo.

4. Pemeriksaan umum: pemeriksaan cavum oris dan kulit tubuh, palmar, dan plantar. Pada pasien syphilis, hal ini termasuk pemeriksaan system cardiovascular dan neurologi.

Diagnosis yang hanya didasarkan pada riwayat medis dan pemeriksaan fisik mungkin tidak akurat. Idealnya, semua pasien yang mempunyai keluhan ulkus genitalis harus dievaluasi dengan tes serologi untuk syphilis dan evaluasi diagnostic untuk herpes genital. Jika diduga adanya chancroid, pasien harus dirujuk ke dokter spesialis untuk evaluasi dan tes untuk Haemophilus ducreyi (Hee et.al, 2009).

Genital discharge

Pasien yang menunjukkan adanya discharge genital sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan screening terhadap HIV dan syphilis. Urethritis adalah penyebab yang paling umum dari genital discharge pada pria (Hee et.al, 2009).

Gejala klinis urethritis termasuk discharge, disuria, dan rasa gatal yang tidak nyaman yang timbul pada intra-urethral. Kuantitas discharge bervariasi, dan dapat menjadi kontinu atau intermiten. Warna dan konsistensi dari discharge bervariasi dari jernih, mukoid, putih, mukopurulen, hingga sangat purulen. Adanya discharge uretral hampir selalu mengindikasikan adanya infeksi uretra. Disuria pada orang yang aktif secara seksual dari remaja hingga separuh baya sering mengindikasikan infeksi uretra, dimana pada pria yang lebih tua infeksi saluran kemih menjadi diagnosis yang lebih sering. Walaupun infeksi uretra yang ditularkan melalui hubungan seksual mungkin dapat menjadi asimtomatik (Hee et.al, 2009).

Pendekatan diagnostic yang disarankan untuk pasien dengan genital discharge (Hee et.al, 2009):

A. Riwayat pasien

1. Riwayat discharge: onset, durasi, warna, bau, kaitan dengan miksi, disuria, gatal, kemerahan, kronisitas, kaitan dengan tempat (uretra, vagina, pharynx, rectum, mata), gejala sistemik lain (demam, nyeri sendi, gangguan penglihatan), penggunaan obat-obat topical atau sistemik, riwayat gejala serupa atau pasangan dengan gejala serupa.

2. Riwayat kesehatan: diabetes, status HIV, alergi obat, penggunaan obat, riwayat menstruasi, riwayat kehamilan.

3. Riwayat seksual: pasangan, jumlah, tempat, paparan PSK, pasangan dengan gejala dan tanda yang serupa, pasangan dengan diagnosis genital discharge yang sudah diketahui.

4. Riwayat perjalanan: daerah endemis.

B. Pemeriksaan fisik

1. Lesi: tampilan dan karakteristik discharge, konsistensi, bau.

2. Pemeriksaan genital: genitalia eksterna dan area perianal untuk inflamasi dan lesi lainnya.

3. Limfonodi: mencatat jumlah dan lokasi pembesaran, konsistensi.

4. Pemeriksaan umum: cavum oris, mata. Pada pria, pemeriksaan hati-hati dilakukan pada penis, retraksi preputium, inspeksi meatus untuk adanya inflamasi, dan discharge uretral. Jika tidak terlihat discharge, uretra dengan lembut ditekan untuk mengetahui adanya discharge yang belum keluar atau tidak.

Pemeriksaan STS dan anti HSV2

Dasar test serologis untuk menegakkan diagnose syphilis logikanya ialah deteksi antibody yang ditimbulkan oleh Treponema pallidum sebagai causa. Diagnosis syphilis hanya bisa ditegakkan bila hasil STS positif mendukung diagnose klinis dan anamneses penderita tersangka syphilis. Pemeriksaan STS (serologic test for syphilis) secara garis besar dibagi menjadi 2 (Soedarmadi & Suyoto, 1974) :

1. STS nonspesifik (Non-Treponemal Test, Standard Test atau Reagen Test)

Dasar test ini ialah deteksi kompleks antibody, yang antara lain berupa phospatidid hapten. Dalam STS non-spesifik dipakai antigen yang secara biologis tak ada hubungannya dengan Treponema pallidum. Oleh karena itu, sering terjadi BFP (biological false positive) atau FPR (false positive reactor) yaitu hasil palsu yang biologis. Yang paling lazim dikerjakan biasanya 3 reaksi, yaitu WR, Kahn, dan VDRL. STS non-spesifik dipakai karena sensitivitasnya untuk test rutin dan baik untuk tujuan screening.

2. STS spesifik atau Treponemal Antigen Test.

Digunakan antigen treponema, baik sebagai kuman hidup misalnya TPI maupun sebagai suspensi misalnya RPCF. TPI sangat spesifik tetapi pelaksanaannya sukar karena memakai kuman hidup. Walaupun derajat spesifik RPCF kurang bila dibandingkan dengan TPI, tetapi mengingat cara melakukan dan persiapannya lebih mudah diantara STS spesifik yang paling banyak dipakai ialah RPCF. STS spesifik dipakai karena spesifiknya, lebih baik dipakai dalam pemecahan masalah diagnostic yang sangat memerlukan.

Pasien takut menjadi mandul

Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis. Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh potensi organ-organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum (Purnomo, 2000).

Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan-kelainan yang terdapat di: 1) pre-testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis , 2) testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan 3) pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi. Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik (Purnomo, 2000).

Infeksi gonorika atau tuberculosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat menyebabkan kerusakan testis (Purnomo, 2000).

Herpes Simplex Virus (HSV)

Definisi

Virus herpes simpleks (HSV) adalah suatu penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir, dan system saraf, akibat virus Herpes Simpleks tipe I atau II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab dan ertitematosa pada daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens (Prince, 2006; Handoko, 1993).

Etiologi

HSV-1 biasanya menginfeksi daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut, dan bibir, walaupun virus ini dapat juga menyebabkan herpes genitalis primer. HSV-2 merupakan penyebab tersering herpes genitalis, menimbulkan lesi yang terutama terdapat di daerah genital (Prince, 2006).

Gejala klinis

Infeksi HSV ini berlangsung dalam 3 tingkat (Handoko, 1993):

1. Infeksi primer

Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malaise, anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional.

Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab, dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang timbul infeksi sekunder, umumnya didapati pada orang yang kekurangan antibody virus herpes simpleks.

2. Fase laten

Pada penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis.

3. Infeksi rekurens

Virus pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis. Mekanisme pacu itu dapat berupa ttruma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dan sebagainya), trauma psikis (gangguan emosional, menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman yang merangsang.

Gejala klinis yang timbul lebih ringan daripada infeksi primer dan berlangsung 7-10 hari. Sering ditimbulkan gejala prodromal local sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Infeksi rekurens ini dapat timbul pada tempat yang sama (loco) atau tempat yang lain/disekitarnya (non loco).

Pemeriksaan dan Diagnosis banding

Pada sebagian besar kasus, herpes genitalis dapat didiagnosis secara klinis saat infeksi akut atau rekuren. Biakan virus dahulu merupakan baku emas untuk diagnosis, namun jika diambil dari lesi yang sudah berkrusta dan infeksi rekuren kurang sensitive, dan sering menyebabkan hasil uji negative palsu. Amplifikasi DNA merupakan metode yang lebih akurat, spesifik-virus, dan mahal bila dibandingkan dengan biakan virus. Tersedia uji deteksi antigen dengan EIA atau uji fluoresensi langsung yang cepat dan murah. Pemeriksaan antibody serum kurang bermanfaat karena tidak dapat secara meyakinkan membedakan tipe virus dan tidak terjadi perubahan bermakna dalam titer antara keadaan akut dan kronik. Herpes genitalis dilaporkan menyebabkan kelainan pada apusan Papanicolau (Pap smear), walaupun tidak bersifat diagnostic. Karena tingginya frekuensi infeksi yang asimtomatik dan nontipikal maka dianjurkan pemeriksaan penyaring terhadap kelompok berisiko tinggi (Prince, 2006).

Herpes simpleks di daerah sekitar mulut dan hidung harus dibedakan dengan impetigo vesiko bulosa. Pada daerah genitalia harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole, dan ulkus mikstum, maupun ulkus yang mendahului penyakit limfogranuloma venerum (Handoko, 1993).

Penatalaksanaan

Infeksi HSV tidak dapat disembuhkan, karena itu terapi ditujukan untuk mengendalikan gejala dan menurunkan pengeluaran virus (Prince, 2006).

Gejala akut dari herpetic keratitis dan stadium awal dendritic ulcers diobati dengan trifluridin atau adenine arabisonide (vidarabine, via-A® atau Ara-A®) dalam bentuk ophthalmic ointment atau solution. Corticosteroid jangan digunakan untuk herpes mata kecuali dilakukan oleh seorang ahli mata yang 275 sangat berpengalaman. Acyclovir IV sangat bermanfaat untuk mengobati herpes simpleks encephalitis tetapi mungkin tidak dapat mencegah terjadinya gejala sisa neurologis. Acyclovir (zovirax®) digunakan secara oral, intravena atau topical untuk mengurangi menyebarnya virus, mengurangi rasa sakit dan mempercepat waktu penyembuhan pada infeksi genital primer dan infeksi herpes berulang, rectal herpes dan herpeticwhitrow (lesi pada sudut mulut bernanah). Preparat oral paling nyaman digunakan dan mungkin sangat bermanfaat bagi pasien dengan infeksi ekstensif berulang. Namun, telah dilaporkan adanya mutasi strain virus herpes yang resosten terhadap acyclovir. Valacyclovir dan famciclovir baru-baru ini diberi lisensi untuk beredar sebagai pasangan acyclovir dengan efikasi yang sama. Pemberian profilaksis harian obat tersebut dapat menurunkan frekuensi infeksi HSV berulang pada orang dewasa. Infeksi neonatal seharusnya diobati dengan acyclovir intravena (Chin, 2000).

Differential Diagnosis

Urethritis

Uretritis adalah peradangan uretra oleh sebab apapun dan jauh lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. Paling sering disebabkan oleh infeksi, walaupun juga dapat ditimbulkan oleh reaksi alergi terhadap berbagai zat misalnya lateks dan losion (Prince, 2006).

Infeksi uretritis diklasifikasikan sebagai gonokok atau nongonokok (NGU), bergantung pada organism penyebabnya. Organisme yang paling sering adalah N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, T. vaginalis, virus herpes simpleks (tipe 1 maupun 2), dan HPV. Organism tersebut kebanyakan ditularkan melalui aktivitas seksual. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang klasik adalah secret uretra; peradangan meatus; rasa terbakar, gatal, urgensi, atau sering berkemih (Wilson & Hillegas, 2006).

Infeksi UNG kurang invasif dan gejalanya lebih ringan daripada uretritis gonokokus. Individu mungkin asimtomatik atau mengalami disuria ringan dan sekret. Semua pasien yang berisiko uretritis harus diperiksa untuk infeksi gonokokus dan klamidia dan mereka diberi terapi presumtif. Apabila gejala tidak hilang dengan pengobatan, maka harus dilakukan penelitian terhadap penyebab lain yang lebih jarang (Prince, 2006).

Uretritis akut paling banyak ditemukan pada pria dengan gonorea. Sekretnya purulen, dan berbau busuk. Periode inkubasi untuk gonorea adalah 2 hingga 6 hari. NGU dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan uretritis gonokokus, yaitu secret uretra, disuria, dan gatal, namun tidak separah pada infeksi gonokokus. Periode inkubasi untuk NGU biasanya 1 hingga 5 minggu (Wilson & Hillegas, 2006).

Syphilis

Definisi

Sifilis adalah infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonatus, sifilis hampir selalu ditularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi; namun spiroketa T. pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates (Prince, 2006).

Klasifikasi

Pembagian sifilis secara klinis ialah sifilis congenital dan sifilis didapat. Sifilis didapat dibagi sebagai berikut, sifilis stadium I, II, III sesuai dengan gejala-gejalanya, sifilis kardiovaskular, dan sifilis pada otak dan saraf. Sifilis laten adalah keadaan yang secara klinis tidak ada tanda/gejala kecuali tes serologic yang positif dan meyakinkan. Sifilis late nada yang dini ialah pada sifilis stadium I dan II dan eksaserbasi. Laten yang lanjut adalah masa antara stadium II dan stadium III dan antara stadium III dan IV (Natahusada, 1993).

Patogenesis

Treponema pallidum dapat masuk ke tubuh calon penderita melalui selaput lendir yang utuh atau kulit dengan lesi, kemudian masuk ke peredaran darah dan semua organ dalam tubuh. Infeksinya bersifat sistemik dan manifestasinya akan tampak kemudian (Natahusada, 1993).

Gejala dan Tanda (Prince, 2006):

1. Sifilis primer. Papul kecil soliter di tempat invasi, timbul dalam 10-90 hari setelah terpajan. Kemudian dalam satu sampai beberapa minggu berkembang menjadi ulkus merah, indolen (tidak nyeri), dan berbatas tegas yang disebut chancre dan dipenuhi oleh spirokaeta, bersifat menular, berukuran beragam sampai lebih dari 2 cm. chancre dapat ditemukan dimana saja tetapi paling sering di penis, anus, dan rectum pada laki-laki, dan vulva, perineum, dan serviks pada perempuan. Pada sifilis primer sering dijumpai limfadenopati indolen yang ipsilateral terhadap chancre. Chancre ekstragenital paling sering ditemukan di rongga mulut, jari tangan, dan payudara, dan sembuh spontan dalam 4-6 minggu.

2. Sifilis sekunder. 2-6 bulan setelah terpajan, spirokaeta menyebar hematogen ke seluruh tubuh, menyerang berbagai system seperti kulit, limfe, saluran cerna, tulang, ginjal, mata, SSP; kemudian menimbulkan berbagai gejala sistemik. Tanda tersering adalah ruam kulit makulopapuler, dengan lesi simetrik, tidak gatal, dan mungkin meluas; lesi di telapak tangan dan kaki merupakan gambaran yang paling khas. Lesi menular dan dapat menimbulkan penyakit melalui kontak. Gejala lain adalah limfadenopati, uveiritis, malese, demam ringan, nyeri kepala, anoreksia, penurunan berat badan, alopesia, serta nyeri tulang.

3. Sifiilis tersier. Dalam beberapa tahun hingga decade, dapat timbul 3 bentuk sifilis tersier: sifilis tersier jinak pada kulit, tulang, dan viscera; sifilis kardiovaskular; dan neurosifilis. Sifilis tersier jinak ditandai timbulnya guma, yaitu massa nodular kecil jaringan granulasi dengan bagian tengah mengalami nekrosis dikelilingi oleh sedikit peradangan, timbul di mana saja, termasuk kulit, tulang, selaput lendir, mata, viscera, dan SSP. Terdapat 3 bentuk sifilis kardiovaskular simtomatik: insufisiensi katup aorta, aneurisma aorta, dan stenosis ostium koroner. Neurosifilis pada dasarnya adalah suatu meningitis kronik yang mulanya mungkin asimtomatik. Kategori utama neurosifilis simtomatik adalah sifilis meningen, sifilis meningovaskular, dan sifilis parenkimatosa (yang mencakup paresis generalisata dan tabes dorsalis).

4. Sifilis congenital. Simtomatik dalam banyak hal, analog dengan sifilis stadium sekunder. Gejala dan tanda adalah sumbatan hidung, bercak pada mukosa, serta ruam makulopapular dan kondiloma lata, lesi di tulang pada pemeriksaan radiologi, dan apabila infeksinya parah dapat terjadi kelainan viscera, SSP, dan hematologic. Manifestasi sifilis congenital lanjut adalah keratitis interstisium, gigi Hutchinson (incisivus lateral runcing, incisivus sentral bertakik), tuli, osteitis, deformitas tulang, guma, dan neurosifilis.

Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap terhadap eksudat dari chancre primer dan lesi mukolitis pada sifilis sekunder serta uji antibody fluoresen langsung. Namun, uji serologic lebih mudah, ekonomis, dan paling sering dilakukan (Prince, 2006).

Terapi

Penisilin G parenteral, dosis dan lama pemberian tergantung stadium dan manifestasi klinis penyakit. Selain itu penisilin G juga terbukti manjur untuk neurosifilis atau untuk sifilis pada kehamilan (Prince, 2006).

Gonore

Definisi

Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. (Daili, 1993).

Patogenesis

Bakteri Neisseria gonorrhoeae melekat dan menghancurkan membrane sel epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserviks dan uretra. Infeksi ekstragenital di faring, anus, dan rectum dapat dijumpai pada kedua jenis kelamin. Untuk dapat menular, harus terjadi kontak langsung mukosa dengan mukosa (Prince, 2006).

Pada umumnya, penularannya melalui hubungan kelamin, yaitu secara genitor-genital, oro-genital, dan ano-genital. Tetapi disamping itu dapat juga terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, thermometer, dan sebagainya. Oleh karena itu, secara garis besar dikenal gonore genital dan gonore ekstra genital (Daili, 1993).

Gejala & Tanda

Respons peradangan yang cepat disertai destruksi sel menyebabkan keluarnya secret purulen kuning-kehijauan khas dari uretra pada pria dan dari ostium serviks pada perempuan. Gejala dan tanda pada laki-laki dapat muncul sedini mungkin dengan pajanan dan mulai dengan uretritis, diikuti oleh secret purulen, disuria, dan seing berkemih serta malase. Pada perempuan, gejala dan tanda timbul dalam 7 sampai 21 hari, dimulai dengan secret vagina. Pada pemeriksaan, serviks yang terinfeksi tampak edematosa dan rapuh dengan drainase mukopurulen dari ostium. Tempat penyebaran tersering pada perempuan adalah ke uretra, dengan gejala uretritis, disuria, dan sering berkemih serta ke kelenjar Bartholin dan Skene yang menyebabkan pembengkakan dan nyeri (Prince, 2006).

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan (Daili, 1993):

a. Sediaan langsung

Dengan pewarnaan gram akan ditemukan gonokok negative-gram, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari fosa navicularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rectum.

b. Kultur

Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan adalah media transport dan media pertumbuhan.

c. Tes definitive

1. Tes oksidasi

Semua Neisseria member reaksi positif pada reagen oksidasi dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.

2. Tes fermentasi

Menggunakan glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragi glukosa.

d. Tes beta-laktamase

Perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.

e. Tes Thomson

berguna untuk mengetahui sampai di mana infeksi sudah berlangsung.

Limfogranuloma venerium (LGV)

LGV adalah penyakit venerik yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, efek primer biasanya cepat hilang, bentuk yang tersering adalah sindrom inguinal. Sindrom tersebut berupa limfadenitis dan periadenitis beberapa kelenjar getah bening inguinal medial dengan kelima tanda radang akut dan disertai gejala konstitusi, kemudian akan mengalami perlunakan yang tak serentak (Djuanda, 1993).

Gejala konstitusi sebelum penyakitnya mulai dan biasanya menetap selama sindrom inguinal. Gejala tersebut berupa malaise, nyeri kepala, artralgia, anoreksia, nausea, dan demam. Gambaran klinisnya dapat dibagi menjadi bentuk dini, yang terdiri atas efek primer serta sindrom inguinal, dan bentuk lanjut satu tahun hingga beberapa tahun (Djuanda, 1993).

Pada gambaran darah tepi biasanya leukosit normal, sedangkan LED meninggi. Peninggian ini menunjukkan keaktifan penyakit, jadi tak khas untuk LGV, lebih berarti untuk menilai penyembuhan, jika menyembuh LED akan menurun. Sering terjadi hiperproteinemia berupa peninggian globulin, sedangkan albumin normal atau menurun, sehingga perbandingan albumin-globulin menjadi terbalik. Immunoglobulin yang meninggi adalah IgA dan tetap meninggi selama penyakit masih aktif, sehingga bersama-sama dengan LED menunjukkan keaktifan penyakit (Djuanda, 1993).

PEMBAHASAN

Nyeri saat buang air kecil terjadi karena terjadi kontak lesi dengan urin. Inflamasi pada glans penis dan tanda ekskoriasi merupakan vesikel-vesikel herpes yang sudah pecah, kemungkinan akibat digaruk oleh pasien sendiri, karena itu mengeluarkan discharge warna abu-abu.

Lesi yang terasa nyeri dapat menyingkirkan diagnosis syphilis dan condyloma, LGV, dan chancroid. Gonore menunjukkan gejala uretritis dengan discharge yang keluar dari uretra, sedangkan pada pasien discharge berada disekitar lesi.

Pemeriksaan STS dan anti HSV-2 dilakukan untuk memastikan diagnosis, karena gejala klinis mengarah kepada adanya kemungkinan penyakit Syphilis dan Herpes Genitalis. Sakit serupa yang pernah dialami dan adanya riwayat pasangan yang mempunyai gejala serupa semakin memperkuat dugaan bahwa penyakit yang ada ditularkan melalui hubungan seksual. Pasien tidak akan mandul akibat penyakit yang diderita tersebut (herpes genitalis), namun penyakit ini dapat menginfeksi calon bayi yang akan lahir bila istrinya mengalami rekurensi penyakit ini saat sedang hamil.

DAFTAR PUSTAKA

Bremnor, Judy D. Sadovsky, Richard. 2002. Evaluation of Dysuria in Adults. Akses 07 Mei 2010, di http://www.aafp.org/afp/2002/0415/p1589.pdf

Chin, James. 2000. Alih bahasa oleh Kandun, I Nyoman. Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Akses 07 Mei 2010, di http://nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/manual_p2m.pdf

Daili, Sjaiful Fahmi. 1993. Gonore dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.

Djuanda, Adhi. 1993. Limfogranuloma Venerum dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.

DiCarlo, Richard. Martin, David H. 1997. The Clinical Diagnosis of Genital Ulcer Disease in Men. Akses 6 Mei 2010 di http://www.hawaii.edu/hivandaids/The%20Clinical%20Diagnosis%20of%20Genital%20Ulcer%20Disease%20in%20Men.pdf

Handoko, Ronny P. 1993. Herpes Simpleks dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.

Hee, Tan Hiok, et.al. 2009. Management of Genital Ulcers dan Discharges. Akses 07 Mei 2010 di http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/Mx%20of%20Genital%20Ulcers%20and%20Discharges%20Booklet.pdf

Natahusada, E.C. 1993. Sifilis dalam Djuanda, Adhi. Djuanda, Suria. Hamzah, Mochtar. Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.

Purnomo, Basuki B. 2000. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: CV Sagung.

Prince, Nancy A. 2006. Infeksi Saluran Genital dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

Soedarmadi. Suyoto. 1974. STS dan Masalah Diagnose Syphilis. Akses 07 Mei 2010 di http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=5385

Wilson, Lorraine M. Hillegas, Kathleen B. 2006. Gangguan Sistem Reproduksi Laki-Laki dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.